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醫(yī)療糾紛?協(xié)議書(shū)?甲方:_?____?____?_????????地址?:___?____?___法?定代表人?(主要負(fù)?責(zé)人):?____?____?__委托?代理人:?____?____?__乙?方:__?____?____?性別:_?___年?齡:__?____?____?身份證號(hào)?:___?____?___家?庭住址:?____?____?__委?托代理人?:___?____?___?身份證號(hào)?:___?____?___家?庭住址:?____?____?__乙?方于__?__年_?___月?至___?_年__?__月期?間在甲方?就醫(yī)治療?時(shí)發(fā)生醫(yī)?療糾紛,?在太原仲?裁委員會(huì)?醫(yī)事糾紛?調(diào)解中心?的調(diào)解下?,雙方達(dá)?成如下處?理協(xié)議:?一、雙?方一致同?意,本協(xié)?議在提請(qǐng)?太原仲裁?委員會(huì)依?法仲裁后?生效。?二、甲方?考慮到乙?方的實(shí)際?情況,同?意給付乙?方人民幣?壹拾__?__元整?,分三次?給付。第?一次支付?____?元,第二?次支付_?___元?,第三次?支付__?__元,?雙方糾紛?一次性解?決,今后?互不追究?。三、?雙方一致?認(rèn)為,本?協(xié)議是在?咨詢(xún)醫(yī)學(xué)?和法律專(zhuān)?家的情況?下,充?分了解醫(yī)?療過(guò)程的?基礎(chǔ)上,?出于完全?自愿的情?況下達(dá)成?的。四?、甲乙雙?方對(duì)醫(yī)療?爭(zhēng)議的基?本事實(shí)沒(méi)?有異議。?調(diào)解書(shū)生?效后,?雙方一致?同意不再?就此糾紛?所引起的?民事責(zé)任?采取其他?途徑提出?其他權(quán)利?主張。此?后,雙方?不得以任?何形式、?理由詆毀?對(duì)方聲譽(yù)?。五、?仲裁費(fèi)用?元整由甲?方承擔(dān)。?六、本?協(xié)議一式?____?份,雙方?各持一份?,提交仲?裁委員會(huì)?一份。?法人代表?:___?____?___???????聯(lián)系?電話(huà):_?____?____?___?__年_?___月?____?日???????__?__年_?___月?____?日醫(yī)療?糾紛協(xié)議?書(shū)(二)?甲方:?____?____?__???????醫(yī)?院地址:?____?____?__???????聯(lián)?系電話(huà):?____?____?__郵政?編碼:_?____?____?_乙方?:___?____?___性?別:__?__年齡?:___?____?___身?份證號(hào)碼?:___?____?___住?址:__?____?____?聯(lián)系電話(huà)?:___?____?___與?患者關(guān)系?:□患者?本人、□?法定監(jiān)護(hù)?人、□委?托代理人?、□其他?直系親屬?(若非?患者本人?,必須附?授權(quán)文件?、身份關(guān)?系證明材?料;如患?者已經(jīng)死?亡,乙方?必須為死?者的合法?第一順序?繼承人或?其委托代?理人,并?出具相關(guān)?身份證明?材料或委?托授權(quán)文?件。)?甲、乙雙?方就患者?____?(身份證?號(hào)碼:_?____?____?_)于?____?年___?_月__?__日至?____?年___?_月__?__日因?診治__?__在甲?方住院/?門(mén)診治療?(住院/?門(mén)診病案?號(hào)___?_)期間?發(fā)生的醫(yī)?療爭(zhēng)議,?經(jīng)雙方友?好協(xié)商一?致,自愿?達(dá)成如下?協(xié)議,以?便共同遵?守。1?.(簡(jiǎn)述?治療經(jīng)過(guò)?)___?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?__。?2.(患?者的現(xiàn)狀?)___?_3.?(是否需?要繼續(xù)治?療以及如?何治療)?____?____?____?____?____?____?____?_。4?.如患者?已經(jīng)死亡?,乙方是?否同意做?尸檢:□?同意;□?不同意。?5.甲?方已經(jīng)告?知乙方發(fā)?生醫(yī)療糾?紛后其享?有的各項(xiàng)?權(quán)利和解?決糾紛的?所有合法?途徑,如?:共同委?托本地醫(yī)?學(xué)會(huì)進(jìn)行?醫(yī)療事故?技術(shù)鑒定?、向衛(wèi)生?行政部門(mén)?申請(qǐng)調(diào)解?、向人民?法院提起?民事訴訟?等,但乙?方自愿放?棄就本醫(yī)?療糾紛其?所享有的?上述權(quán)利?。6.?補(bǔ)償數(shù)額?和給付方?式:甲?方就本次?醫(yī)療糾紛?向乙方一?次性支付?人民幣_(tái)?___元?。7.?乙方自甲?方給付補(bǔ)?償款后,?不再以任?何理由就?本次醫(yī)療?糾紛向甲?方提出任?何要求,?或要求第?三方追究?甲方責(zé)任?。8.?違約責(zé)任?:甲乙雙?方如一方?違反本協(xié)?議,則向?對(duì)方支付?違約金_?___元?。__?__本協(xié)?議一式_?___份?,甲乙雙?方各執(zhí)一?份,__?__,附?件一份,?為乙方與?患者的身?份關(guān)系證?明材料或?授權(quán)文件?。__?__本協(xié)?議自雙方?簽字、蓋?章之日起?生效。?甲方:_?____?____?_(蓋章?)乙方?:___?____?___(?簽字)(?患者本人?)__?__(患?者父母)?___?_(患者?配偶)?____?(患者所?有子女)?___?_(委托?代理人)?___?_年__?__月_?___日?醫(yī)療糾?紛協(xié)議書(shū)?(三)?甲方(醫(yī)?療機(jī)構(gòu))?:___?____?___?乙方(患?者方):?____?____?__???性?別:__?__年齡?:___?____?___?身份證號(hào)?碼:__?____?____??住址:?____?____?__聯(lián)系?電話(huà):_?____?____?_甲、?乙雙方就?患者(身?份證號(hào)碼?:___?____?___)?于___?_年__?__月_?___日?因診治_?___在?甲方門(mén)診?(或住院?)治療期?間發(fā)生的?醫(yī)療爭(zhēng)議?,經(jīng)雙方?友好協(xié)商?一致,自?愿達(dá)成如?下協(xié)議,?以便共同?遵守。?1、治療?經(jīng)過(guò):_?____?____?_2.?甲方已經(jīng)?告知乙方?發(fā)生醫(yī)療?糾紛后其?享有的各?項(xiàng)權(quán)利和?解決糾紛?的所有合?法途徑,?如:共同?委托本地?醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)?行醫(yī)療事?故技術(shù)鑒?定、向衛(wèi)?生行政部?門(mén)申請(qǐng)調(diào)?解、向人?民法院提?起民事訴?訟等,但?乙方自愿?放棄就本?醫(yī)療糾紛?其所享有?的上述權(quán)?利。3?.補(bǔ)償數(shù)?額和給付?方式:?甲方就本?次醫(yī)療糾?紛向乙方?一次性支?付人民幣?____?元4.?甲乙雙方?簽訂協(xié)議?后,乙方?不再以任?何理由(?包括后續(xù)?治療、并?發(fā)癥等)?就本次醫(yī)?療糾紛向?甲方提出?任何要求?,或要求?第三方追?究甲方責(zé)?任。5?.違約責(zé)?任:甲乙?雙方如一?方違反本?協(xié)議,則?向?qū)Ψ街?付違約金?貳拾萬(wàn)元?。__?__本協(xié)?議一式貳?份,甲乙?雙方各執(zhí)?一份,附?件一份(?為乙方與?患者的授?權(quán)關(guān)系文?件。_?___本?協(xié)議自雙?方簽字、?蓋章之日?起生效。?甲方:?____?____?__(蓋?章)?????乙?方:__?____?____?(簽字)?(患者本?人)甲?方代表:?____?____?__(簽?字)患者?家屬:_?____?____?_日期?:___?_年__?__月_?___日?????日期?:___?_年__?__月_?___日?醫(yī)療糾?紛協(xié)議書(shū)?(四)?出租方:?____?____?__法?定代表人?:___?____?___?聯(lián)系人:?____?____?__電?話(huà):__?____?____?傳真:?____?____?__帳?號(hào):__?____?____?承租方?:___?____?___?法定代表?人:__?____?____?聯(lián)系人?:___?____?___?電話(huà):_?____?____?_傳真?:___?____?___?帳號(hào):_?____?____?_依據(jù)?《合同法?》及有關(guān)?法律法規(guī)?,為明確?出租方與?承租方的?權(quán)利和義?務(wù),遵循?平等、自?愿、公平?和誠(chéng)信的?原則,雙?方就__?__租賃?事宜協(xié)商?一致,訂?立本協(xié)議?。第一?條設(shè)備?名稱(chēng)、型?號(hào)、規(guī)格?及數(shù)量?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?___?第二條?租賃期限?設(shè)備租?賃期限為?____?年,即自?____?年___?_月__?__日至?____?年___?_月__?__日。?承租方?因工程需?要延長(zhǎng)租?期,應(yīng)在?協(xié)議屆滿(mǎn)?前___?_日內(nèi),?重新簽訂?協(xié)議。?第三條?租金及支?付1、?租金及計(jì)?算:租金?____?元/月;?實(shí)際使用?不足月部?分按照月?租費(fèi)÷3?0天__?__實(shí)際?使用天數(shù)?計(jì)算。?2、租金?支付:租?賃費(fèi)用按?月計(jì)算。?由出租方?開(kāi)具當(dāng)月?租費(fèi)結(jié)算?單及發(fā)票?交
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