重型肝炎的診治李紹祥肝病科重型肝炎分型a.急性重型肝炎：壞死肝細(xì)胞占2/3以上，肉眼觀肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細(xì)胞而呈紅色，殘余肝組織淤膽而呈黃綠色，故稱紅色或黃色肝萎縮。b.亞急性重型肝炎：肝細(xì)胞亞大塊壞死，面積小于1/2。肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生伴小膽管增生，肉眼見肝臟表面大小不等的小結(jié)節(jié)。c.慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變的背景上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，可見橋接及碎屑狀壞死。臨床診斷(1）急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎，2周內(nèi)出現(xiàn)肝功衰竭，嚴(yán)重消化道癥狀，迅速出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，肝性腦?、蚨纫陨希S疸急劇加深，肝濁音界進(jìn)行性縮小，有出血傾向，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，活動(dòng)度PTA＜40%(2）亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)肝衰，極度乏力，食欲缺乏，頻繁嘔吐，腹水征（+），黃疸進(jìn)行性加深，膽紅素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，肝性腦病Ⅱ度以上，有明顯出血傾向，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，活動(dòng)度PTA＜40%，晚期可有難治性并發(fā)癥(3）慢性重型肝炎:臨床表現(xiàn)同亞急性，但有以下發(fā)病基礎(chǔ)：a．慢性肝炎或肝硬化病史b．慢性HBV攜帶病史c．無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征、影像學(xué)改變及生化檢測(cè)改變d．肝穿刺檢查支持慢性肝炎重型肝炎時(shí)若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細(xì)胞大量壞死，稱為膽—酶分離。Ch在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)合成，嚴(yán)重肝損害時(shí)Ch下降。如患者黃疸進(jìn)行性加深，而Ch下降（膽—膽分離）表明肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死。

“一高三低”現(xiàn)象（TBIL↑，PTA、Ch、ALT↓）是重癥肝炎的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也是重肝發(fā)展至晚期及預(yù)后不良的征兆。

重型肝炎的治療1、一般及支持治療：

(1)絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)觀病情。絕對(duì)臥床休息可以使肝臟的血供增加1/3，有利肝細(xì)胞的重新生長(zhǎng)。

(2)低蛋白飲食，以減少腸源性氮素來源。

(3)保證充足熱量，維生素類，注意水電平衡，防低鉀、低血糖。(4)加強(qiáng)支持療法2、對(duì)癥治療

(1)防治出血

(2)防治肝性腦病(3)防治繼發(fā)感染(4)防治肝腎綜合征：合理利尿，保證血容量充足。

(5)促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰高血糖素-胰島素療法。3、免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺因子-α1。

4、人工肝支持治療：

5、肝移植：

請(qǐng)各位專家批評(píng)指正謝謝！謝謝！沒有積極的飲食就沒有重型肝炎搶救的成功

患者生命的維持，肝細(xì)胞的再生需要大量葡萄糖,蛋白質(zhì),脂肪等物質(zhì)代謝提供的能量。這些能量?jī)H靠靜脈輸液難以滿足，最好通過胃腸道補(bǔ)充。飲食療法對(duì)維持水電解質(zhì)和酸堿平衡常起到重要作用。除酒外，不應(yīng)限制次數(shù)，不限制時(shí)間，不限制食物種類。但應(yīng)限制粗食快食多食，預(yù)防誘發(fā)急性胰腺炎和加重肝臟負(fù)擔(dān)。有時(shí)明知進(jìn)食后會(huì)嘔吐，亦鼓勵(lì)積極進(jìn)食，嘔吐完后再吃。肝昏迷不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼管以補(bǔ)充熱量。熱量保證足夠的熱量，一般滴注15%----20%葡萄糖液，有時(shí)可予更高濃度的葡萄糖液。適當(dāng)?shù)闹нB氨基酸的作用也是營(yíng)養(yǎng)性的，主要在骨骼肌，心肌，大腦內(nèi)代謝，構(gòu)成能量的1/3，使蛋白質(zhì)分解減少而合成增多。

液量重型肝炎患者對(duì)水的耐受性差，常有水鈉儲(chǔ)留，輸液過多可加重腹水形成，甚至發(fā)生肺水腫、腦水腫，故靜脈輸液不宜過多，一般限制在1500---2000ml左右，或者前一天的尿量加500ml。有時(shí)熱量供應(yīng)的要求與液體量會(huì)矛盾，為保證熱量供應(yīng)，可以采用邊脫邊補(bǔ)的辦法酌情給予脫水藥或高效利尿藥。酸堿失衡和電解質(zhì)平衡紊亂重型肝炎酸堿失衡和電解質(zhì)平衡紊亂經(jīng)常存在。不同時(shí)期有不同的失衡表現(xiàn)，一般呼吸性堿中毒多見，或同時(shí)伴有代謝性堿中毒，僅在晚期出現(xiàn)代謝性酸中毒。代謝性堿中毒，或呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒

1）氯化鉀對(duì)低氯低鉀性堿中毒是最理想的制劑，對(duì)重型肝炎患者每日給3克氯化鉀遠(yuǎn)不能防止低氯低鉀性堿中毒的發(fā)生，故每日應(yīng)給予6克以上的鉀，若患者已有低鉀存在，可將氯化鉀的劑量增至每日8—9克，分別從胃腸道及靜脈途徑進(jìn)入一半。2）精氨酸既可直接補(bǔ)充H+又可補(bǔ)充CL-和精氨酸，故對(duì)糾正低CL-，降低血氨，促進(jìn)昏迷患者蘇醒有效。3）氯化鈣是理想的糾正低鈣性堿中毒藥物之一，尤其伴有低血鈣，有手足抽搐癥者更宜使用。4）維生素C大劑量的維生素C（每日4—8克）對(duì)堿中毒有一定程度的治療效果。低血糖肝細(xì)胞大量壞死糖原合成和異生作用缺陷，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備銳減，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破壞，肝糖原不能分解為葡萄糖肝功嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)胰島素的滅活減弱，故重型肝炎病程中可并發(fā)低血糖，自患者入院開始即應(yīng)密切注意血糖變化。

人血白蛋白、新鮮血漿。參照正常肝臟每日合成白蛋白的生理量，白蛋白靜脈劑量每日至少10克，可用至20克，國(guó)外報(bào)道每日最大量可給予40克。一般可視患者白蛋白的水平或腹水的程度而決定用量及療程。用法：血漿與人血白蛋白可間斷交替輸注。a、降低血氨：乙酰谷酰胺。

b、對(duì)抗假神經(jīng)介質(zhì)：左旋多巴200～300mg/日，禁用B6

c、維持氨基酸平衡：支鏈氨基酸，肝安注射液等。選用適當(dāng)抗生素，減少內(nèi)毒素的吸收肝臟是遭到內(nèi)毒素攻擊的首要器官，一旦肝功受損，肝臟庫(kù)普弗細(xì)胞功能減弱，對(duì)內(nèi)毒素滅活降低，造成內(nèi)毒素血癥，有人統(tǒng)計(jì)重型肝炎患者內(nèi)毒素血癥高達(dá)70—100%，而內(nèi)毒素加重肝細(xì)胞損害，并誘發(fā)各種細(xì)胞因子（IL-1IL-6TNF-A）這些炎性因子發(fā)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)一步加重肝損害及其它臟器損傷形成SIRSMOF，成為重型肝炎死亡的重要因素。1)酸化腸道，調(diào)節(jié)整個(gè)腸道菌群