病歷討論（54）南通市急診醫(yī)學(xué)提高班（第116期）

南通市第一人民醫(yī)院急診科朱保鋒內(nèi)容1、臨床資料2、問題3、討論4、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)臨床資料一般資料：患者，男，80歲，2014-2-12

16：00至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，主訴“鼻塞、流涕伴左側(cè)牙痛2h”既往史：冠心病、下壁心肌梗死、HBP、DM12年平時(shí)服藥：復(fù)方丹參滴丸、纈沙坦、拜唐蘋、拜阿司匹林等，血壓130-150/70-90mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L現(xiàn)病史：受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，咽痛，伴左側(cè)牙痛，牙痛呈放射性，每次持續(xù)10min左右，且向左下頜角部位放射，無咳嗽、咳痰，無畏寒發(fā)熱臨床資料查體（當(dāng)?shù)兀篢36.8℃，BP145/80mmHg，Hr74次/min，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，牙齒無松動(dòng)，牙齦無明顯紅腫，心肺無特殊診斷（當(dāng)?shù)兀荷虾粑栏腥局委煟ó?dāng)?shù)兀航o予頭孢拉定、甲硝唑、清開靈口服臨床資料病情變化：18：00患者在家中拖地后，突發(fā)胸悶氣急，心慌乏力伴左下頜部劇痛、大汗淋漓至本院急診急診查體：煩躁不安，痛苦面容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，測血壓130/65mmHg，雙肺呼吸音粗，心率88次/min，可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無明顯浮腫臨床資料心電圖檢查：

V1QR型，V3-V5呈QS型，心前導(dǎo)聯(lián)ST段廣泛壓低，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，室早二聯(lián)律化驗(yàn)：血清肌鈣蛋白I陽性問題1、臨床診斷及依據(jù)？2、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診環(huán)節(jié)中存在缺陷是什么？3、急診該如何處理？討論

(一)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死心律失常室性期前收縮不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功能Ⅲ級高血壓3級（極高危組）2型糖尿病

討論(二)診斷依據(jù)：1、臨床癥狀表現(xiàn)：

左側(cè)牙痛，牙痛呈放射性，每次持續(xù)10min左右，且向左下頜角部位放射，突發(fā)胸悶氣急，心慌乏力伴左下頜部劇痛、大汗淋漓2、既往史：

冠心病、下壁心肌梗死、HBP、糖尿病12年(危險(xiǎn)因素)3、心電圖：急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

4.血清肌鈣蛋白：陽性討論存在缺陷：1、診斷與癥狀不符？2、診斷與體征不符？3、高危因素？4、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查？心電圖（動(dòng)態(tài)觀測）心肌酶譜、肌鈣蛋白（有條件）討論

治療原則:

1.監(jiān)護(hù)和一般治療2.鎮(zhèn)靜止痛3.調(diào)整血容量討論4.再灌注治療,縮小梗死面積（1）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓治療5.藥物治療

硝酸甘油口服阿司匹林，氯吡格雷低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3～5天

?阻滯劑,有禁忌者給維拉帕米或地爾硫卓腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（ACEI）所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物討論6.抗心律失常（1）偶發(fā)室性早搏(無需用藥）（2）頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過速（胺碘酮）（3）室速（直流電除顫）（4）緩慢心律失常（阿托品、臨時(shí)心臟起搏）（5）室上性心律失常：房性早搏（無需處理）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（腺苷、維拉帕米）7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療

ACS救治流程床旁18導(dǎo)聯(lián)EKG血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者生命支持，包括IABP、機(jī)械通氣、緊急起搏等心肌標(biāo)志物心臟科會(huì)診，制定確定性治療方案

MONA監(jiān)護(hù)生命體征快速、目的性問病史、查體經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

急性心肌梗塞疼痛的典型部位在胸骨后或心前區(qū)，也可見上腹部、下頜、牙齒周圍、右側(cè)胸部、頸部，這是由于心臟產(chǎn)生的痛覺投射到與之相同的脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域，導(dǎo)致

牽涉痛所致。老年人及糖尿病患者胸痛常不明顯，疼痛的性質(zhì)和部位也不典型，易誤診為急腹癥、頸椎病、牙痛、食管裂孔疝、帶狀皰疹早期等。經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)本病例不典型：1、以牙痛為首發(fā)癥狀，無胸痛發(fā)生，發(fā)病2h后才出現(xiàn)典型心肌梗死表現(xiàn)，給診斷帶來一定困難2、患者先兆癥狀為與勞力有關(guān)的牙痛但無相應(yīng)局部體征，且有相關(guān)高危因素，應(yīng)考慮到不典型的早期心肌梗死的可能，若能及早發(fā)現(xiàn)并作進(jìn)一步檢查，積極治療，預(yù)后可能較好經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)結(jié)論：對老年人出現(xiàn)上述癥狀，尤其是糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰者