--.z..z.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病診療指南1概述糖尿病(DM)是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足(胰島素分泌缺陷)，以及機(jī)體靶組織或靶器官對(duì)胰島素敏感性降低(胰島素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。DMDMDMDM1型糖尿2M多采用中西醫(yī)綜合控制。T2DM，按其自然過程分為DM前期、DM期與慢性并發(fā)癥期。DM血糖嚴(yán)重升高者可發(fā)生DMDM*2發(fā)病因素稟賦異常、五臟柔弱、素體陰虛、過食肥甘、情志失調(diào)、久坐少動(dòng)、運(yùn)動(dòng)量減少等為DM發(fā)生的原因。稟賦異常(五臟柔弱、素體陰虛)為內(nèi)因，飲食情志為外因，內(nèi)外因相合而致DM。飲食因素過食肥甘厚味及飲食結(jié)構(gòu)或質(zhì)量改變?yōu)橹饕∫蛭钙?，中焦壅滯，升降受阻，運(yùn)化失司，聚濕變濁生痰，日久化熱傷津，導(dǎo)致DM。久坐少動(dòng)久坐少動(dòng)，活動(dòng)減少，脾氣呆滯，運(yùn)化失常；脾氣既耗，胃氣亦傷，脾胃虛弱；脾不散精，精微物質(zhì)不歸正化，則為濕為痰、為濁為膏，日久化熱，導(dǎo)致DM。情志失調(diào)情志失凋，肝失疏泄，則中焦氣機(jī)郁滯，形成肝脾氣滯、肝胃氣滯；脾胃運(yùn)化失常，飲食壅而生熱，滯而生痰，變生DM。病機(jī)及演變規(guī)律DM六郁為主，病位多在肝，在脾(胃)；繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱；燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽，終至氣血陰陽俱虛；臟腑受損，病邪入絡(luò)，絡(luò)損脈損，變證百出。病位、病性DM瘀血DM臟腑，耗傷氣血，使病變錯(cuò)綜復(fù)雜。3臨床表現(xiàn)癥狀DM典型的DM具有多飲、多食、多尿及體重下降；在T2DM中約50％的患者無癥狀，80%DM患者以皮膚或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物模糊等為首發(fā)癥狀。主要癥狀多飲，多尿，煩渴，渴喜冷飲；小便頻數(shù)量多，有泡沫，或有甜味。3.1.1.2多食易饑食欲亢進(jìn)，易饑餓，進(jìn)食量多，倍于常人。3.1.1.3體重下降T2DM開始表現(xiàn)為肥胖或超重，當(dāng)血糖異常升高至一定程度時(shí)，營養(yǎng)物質(zhì)丟失，體重下降，往往伴有體力不支、倦怠乏力等。其他癥狀心煩易怒、失眠多夢、健忘、腰膝酸軟等，女子帶下量多，月經(jīng)不調(diào)。并發(fā)癥期DM急性并發(fā)癥或慢性并發(fā)癥引起的臟器功能障礙等可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，如四肢麻木、視力障礙、便秘或大便時(shí)干時(shí)稀、心悸心慌、眩暈、水腫、男子性欲低下、陽痿等。體征早期病情較輕，大多無明顯體征。病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性并發(fā)癥有失水等表現(xiàn)，病久則發(fā)生大血管、微血管、周圍或內(nèi)臟神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等各種并發(fā)癥而出現(xiàn)相應(yīng)的體征。血液檢查血糖DM血糖。3.2.1.2OGTT（糖耐量實(shí)驗(yàn)）DM前期人群，或DM疑似人群(有DM家族史者，反復(fù)早產(chǎn)、死胎、巨嬰、難產(chǎn)、流產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，或?qū)野l(fā)瘡癤癰疽者，或皮膚及外陰瘙癢者)及I)M高危人群(肥胖、高血壓、冠心病、血脂異常)均需進(jìn)行OGTT。3.2.1.3糖化血紅蛋白(HbA-c)血糖與紅細(xì)胞血紅蛋白逐漸結(jié)合形成c2—3糖化血清蛋白血糖與血清白蛋白結(jié)合形成糖化血清蛋白，可以反映近1～2周的血糖情況?？崭寡獫{胰島素與胰島素釋放試驗(yàn)可以反映胰島B細(xì)胞的貯備功能。3.2.1.6C肽釋放試驗(yàn)外源性注射胰島素的病人更適合測定c肽。胰島細(xì)胞自身抗體常見的有胰島細(xì)胞抗體(1cA)、胰島素自身抗體(IAA)和谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)。血脂DM密度脂蛋白膽固醇降低。其中甘油三脂升高最常見。尿液檢查尿糖正常人腎糖閾為8.96～10.08mmol／L(160～180mg／d1)，超過此水平時(shí)才出現(xiàn)尿糖。尿蛋白DM尿酮體見于DM酮癥或酮癥酸中毒時(shí)，也可因進(jìn)食過少發(fā)生饑餓性酮癥。其他DM尿路感染時(shí)常規(guī)尿檢或尿液鏡檢可見大量白細(xì)胞。人體測量學(xué)體重指數(shù)(bodymassinde*，BMI)BMI=實(shí)際體重／身高2(kg／m2)。2001年提出中國成人體重指數(shù)分類的推薦意見，BMI在24.0～27.9時(shí)為超重，≥28時(shí)為肥胖。腰圍與腰圍臀圍比率(Walslhiprate，WHR)腰臀比中國人腰圍：男性≥85cm、女性≥80cm為腹型肥胖。WHR=腰圍÷臀圍，WHR是區(qū)分體脂分布類型的指標(biāo)，正常人：男性<0.90、女性<0.85。若男性>0.90為中心性肥胖，女性>0.85為中心性肥胖。其他檢查當(dāng)出現(xiàn)急性并發(fā)癥時(shí)要進(jìn)行血酮、電解質(zhì)、滲透壓、酸堿度等相應(yīng)的檢查。治療飲食有沒有數(shù)據(jù)支持？？？堅(jiān)持做到總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、吃序顛倒，就是指每餐只吃七八分飽，“素食為主，其他為輔，營養(yǎng)均衡，進(jìn)餐時(shí)茶、辛辣、海鮮發(fā)物等刺激性飲食；合并脂代謝紊亂可用菊花、決明子、枸杞子、山楂等藥物泡水代茶飲。運(yùn)動(dòng)心理調(diào)節(jié)DM患者應(yīng)正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，修身養(yǎng)性，陶冶性情，保持心情舒暢，凋暢氣機(jī)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和樂觀主義精神，配合醫(yī)生進(jìn)行合理的治療和監(jiān)測。并發(fā)癥期T2DM各種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重者發(fā)生死亡。肝腎陰虛證癥狀：小便頻數(shù)，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，多夢遺精，皮膚干燥，雀目，或蚊蠅飛舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：杞菊地黃丸(《醫(yī)級(jí)》)或麥味地黃湯(《壽世保元》)加減。枸糊加茺蔚子、桑椹子；頭暈加桑葉、天麻。方藥：金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減，水腫者用濟(jì)生腎氣丸(《濟(jì)生方》)加減。制附子桂枝熟地黃山茱萸山藥澤瀉茯苓丹皮兼夾證兼痰濁方藥：二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減。姜半夏陳皮茯苓炙甘草生姜大棗4.兼血瘀癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風(fēng)偏癱，或語青謇澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀。方藥：一般瘀血選用桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減，也可根據(jù)瘀血的部位選用王清任五個(gè)逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。全蝎；瘀阻血脈加水蛭。4