困難氣道的管理遵化市人民醫(yī)院麻醉科肖軍幾種常見(jiàn)困難氣道臨床常見(jiàn)困難氣道幾種常見(jiàn)困難氣道前言困難氣道（DifficultAirway）的處理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：50%與氣道管理不當(dāng)有關(guān)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)：參考國(guó)外、結(jié)合國(guó)情和國(guó)內(nèi)的臨床經(jīng)驗(yàn)，起草制定了“困難氣道管理專家意見(jiàn)”。目的：為我國(guó)臨床麻醉中的困難氣道處理提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，使困難氣道的處理規(guī)范、便捷、準(zhǔn)確利于降低腦損傷、呼吸心跳驟停，不必要的氣管切開(kāi)，氣道損傷、牙齒損傷等發(fā)生率。定義困難氣道：具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。1、困難面罩通氣（DifficultMaskVentilation）麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下不能維持正常的氧和/或合適通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無(wú)法維持SpO2在92%以上。1）下列問(wèn)題使得麻醉醫(yī)師不能提供適當(dāng)?shù)拿嬲滞饷嬲置芊獠缓眠^(guò)度漏氣氣體出入的阻力過(guò)大2）面罩通氣不足的體征：看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)聽(tīng)不到或不適當(dāng)?shù)暮粑袈?tīng)診有嚴(yán)重梗阻的指征紫紺胃脹氣或胃擴(kuò)張SpO2降低沒(méi)發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮魵饽┒趸糆TCO2肺量計(jì)監(jiān)測(cè)不到呼出氣流或呼出氣流不足以及與缺氧或高二氧化碳相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變，如：高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等2.困難氣管插管（DifficultIntubation）1）困難喉鏡顯露：喉鏡顯露分級(jí)Ⅳ級(jí)2）困難氣管插管：喉鏡顯露分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)發(fā)生率1~18%3）插管失?。汉礴R顯露分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)，發(fā)生率0.05~0.35%非急癥氣道：急癥氣道：Wilson危險(xiǎn)評(píng)分Wilson等人發(fā)現(xiàn)5個(gè)簡(jiǎn)易的預(yù)測(cè)估計(jì)因素依次為體重、頭頸部活動(dòng)度、下頜活動(dòng)度、下頜退縮及齙牙每個(gè)因素分配0～2分,總分在0～10分之間,得分愈高,危險(xiǎn)愈大以2分或2分以上為標(biāo)準(zhǔn)診斷率75%，誤診率12%特異度高、靈敏度低、誤診率過(guò)高以4分或4分以上為標(biāo)準(zhǔn)診斷率42%，誤診率0.8%價(jià)值有限影響評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的諸多因素

操作人員技術(shù)水平操作人員心理壓力操作嘗試次數(shù)每次操作的損傷程度患者病理生理變化臨床設(shè)備條件困難氣道評(píng)估1.了解病史2.體檢評(píng)估起到的方法（1），咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)：即改良的Mallampati分級(jí)或稱為馬氏分級(jí)咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)分級(jí)觀察到的結(jié)構(gòu)Ⅰ可見(jiàn)軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓Ⅱ可見(jiàn)軟腭、咽腔、懸雍垂Ⅲ僅見(jiàn)軟腭、懸雍垂基底部Ⅳ看不見(jiàn)軟腭ⅠⅡⅢⅣMallampati試驗(yàn)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)（2）張口度（interincisordistance）（3）甲頦間距（thyromentaldistance）（4）下顎前伸幅度（relationofmaxillaryandmanddibularincisors）（5）頭頸運(yùn)動(dòng)幅度（rangeofmotionofheadandneck）張口度正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困難可能張口度正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困難可能甲頦間距甲頦間距>=6.5厘米,插管無(wú)困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),無(wú)法用喉鏡插管甲頦間距甲頦間距>=6.5厘米,插管無(wú)困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),困難插管的概率增加臨床上寰枕關(guān)節(jié)伸展度的測(cè)量方法（6）喉鏡顯露分級(jí)（Laryngoscopicviewgardingsystem）分級(jí)觀察到的結(jié)構(gòu)Ⅰ可見(jiàn)大部分聲門Ⅱ只見(jiàn)聲門后緣Ⅲ只見(jiàn)會(huì)厭Ⅳ看不見(jiàn)會(huì)厭喉鏡顯露分級(jí)

(Cormack-Lehane分級(jí)法)I級(jí)–聲門完全顯露，可見(jiàn)前后聯(lián)合II級(jí)–聲門部分顯露，僅見(jiàn)聲門后聯(lián)合III級(jí)–僅見(jiàn)會(huì)厭尖端或會(huì)厭，但不能顯露聲門IV級(jí)–聲門及會(huì)厭均不能顯露其他：上門齒過(guò)長(zhǎng)小下頜上顎高度拱起變窄下顎空間順應(yīng)性變低勁短粗肥胖肢端肥大癥根據(jù)麻醉前評(píng)估的情況將困難氣道分為：已預(yù)料的困難氣道未預(yù)料的困難氣道推薦的困難氣道工具1.非急癥氣道工具：目標(biāo)是微創(chuàng)1）常規(guī)直接喉鏡及各種型號(hào)和尺寸的鏡片2）各種可視喉鏡3）管芯類（stylets）4）光棒（lightwand）5）可視硬質(zhì)管芯類（rigidfiberopticstylets）6）喉罩（laryngealmaskairway-LAM）7）纖維氣管鏡輔助插管光索食管氣管引導(dǎo)管光索電源盒盲探氣管插管裝置橢圓形開(kāi)口斜面為30角的填塞物頸部光點(diǎn)裝置原理

國(guó)內(nèi)首創(chuàng)“盲探氣管插管裝置”Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡纖支鏡引導(dǎo)氣管插管I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997視可尼喉鏡在臨床中的應(yīng)用用軟硬合適的麻插管芯調(diào)整插管適應(yīng)手柄的相應(yīng)角度2.急癥氣道工具：處理急癥氣道的目的是救命1）面罩正壓通氣2）喉罩3）食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管（esophagealtrachealcombitube）4）環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置困難氣道處理流程1.已預(yù)料的困難氣道：麻醉前評(píng)估存在困難氣道時(shí)，分析困難氣道的性質(zhì)，選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，防止通氣困難的發(fā)生。對(duì)此類患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：1）告知，簽字。2）確保一個(gè)高年資對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主持，另外有一名助手。3）麻醉前確立首選方案和至少一個(gè)備選方案，首選微創(chuàng)。4）氣道處理開(kāi)始前充分面罩吸氧。5）盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸。6）充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和表面麻醉下，嘗試喉鏡顯露。7）能看到聲門的，可以直接插管，或快速誘導(dǎo)插管。8）顯露不佳者，可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條，纖維氣管鏡輔助；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管；也可采用視頻喉鏡顯露，或試用插管喉罩。9）保證氧合，SpO2降至92%時(shí)，面罩通氣給氧，保證病人生命安全為首要目標(biāo)。10）反復(fù)三次未成功時(shí)，推遲或放棄麻醉手術(shù)，再次處理。2.未預(yù)料的困難氣道麻醉前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道時(shí)，不能排除困難氣道的發(fā)生，且未預(yù)料到的困難氣道全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性，因此麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：1）預(yù)防急癥氣道的發(fā)生，將快速誘導(dǎo)分兩步給藥首先使患者意識(shí)消失，保留自主呼吸。2）常規(guī)行通氣試驗(yàn)測(cè)試是否能夠?qū)嵭锌刂菩酝狻?）對(duì)能通氣但顯露和插管困難的患者選擇非急癥氣道工具。插管時(shí)間不大于1分鐘，SpO2不低于92%。4）對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的困難通氣，呼叫幫助。5）努力在最短時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題：首先改善面罩通氣，如采用口咽通氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩經(jīng)驗(yàn)的立即置入喉罩。6）無(wú)喉罩時(shí)，立即由現(xiàn)場(chǎng)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師再嘗試一次，不成功者采用上述急癥氣道的工具和方法。7）考慮喚醒病人取消手術(shù)，以保證病人生命安全。2003年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)困難氣道規(guī)程1.評(píng)估發(fā)生以下四種基本問(wèn)題的可能性和臨床影響A.通氣困難B.氣管插管困難C.患者不合作D..氣管切開(kāi)困難2.困難氣道處理過(guò)程中積極保證氧供3.基本策略的優(yōu)勢(shì)及可行性

*以呼吸末CO2監(jiān)測(cè)，確認(rèn)通氣有效，氣管插管在氣管內(nèi)，喉罩通氣有效。a其他的選項(xiàng)包括：在面罩或喉罩通氣下行麻醉手術(shù)；應(yīng)用局部侵潤(rùn)麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉等方法，實(shí)施這些方法通常意味著面罩通氣正常，因此一旦出現(xiàn)急癥氣道，這些方法的使用應(yīng)受限制。b有創(chuàng)氣道措施包括手術(shù)或經(jīng)皮氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜切開(kāi)。C其他無(wú)創(chuàng)困難氣道插管方法：更換不同的喉鏡片，使用喉罩通氣或在喉罩引導(dǎo)下應(yīng)用纖支鏡插管,纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管，插管導(dǎo)芯或換管器，光棒，逆行氣管插管及經(jīng)口或鼻盲探氣管插管等。D考慮重新準(zhǔn)備進(jìn)行清醒氣管插管或取消手術(shù)。E急癥氣道無(wú)創(chuàng)通氣方法：硬質(zhì)支氣管鏡，食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣或氣管噴射通氣。插管技術(shù)的演變直接喉鏡下插管經(jīng)鼻盲探插管纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管逆行引導(dǎo)插管喉罩引導(dǎo)插管光索引導(dǎo)插管盲探氣管插管裝置引導(dǎo)插管氣道困難的處理三原則損傷最小成功率最高時(shí)間最短插管型喉罩(LMA-Fastrach)技術(shù)插管型喉罩(LMA-Fastrach)技術(shù)Chandy手法第一步:最重要的是保證通氣最佳,握住手柄沿矢狀軸旋轉(zhuǎn)喉罩,使呼吸囊通氣時(shí)阻力最小;插管型喉罩(LMA-Fastrach)技術(shù)Chandy手法第二步:在插管前輕輕提起喉罩(但不傾斜),使之離開(kāi)咽后壁,這樣才能使氣管導(dǎo)管更易平滑地進(jìn)入氣管.視可尼喉鏡在臨床中的應(yīng)用使用視可尼的注意事項(xiàng):使用視可尼喉鏡的人必須接受過(guò)足夠的訓(xùn)練壓強(qiáng)和氧流量必須控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)以確保使用安全符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。必須確保插管前正確的準(zhǔn)備措施，如：正確