打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案為深入貫徹習近平總書記關于醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神，深入推進打擊欺詐騙保專項整治行動，堅決打擊“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保問題，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)療保障局??公安廳

衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)<202*年***區(qū)打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案>的通知》(寧醫(yī)保發(fā)〔202*〕67號)文件精神，制定本工作方案。一、整治范圍專項整治行動覆蓋全縣所有定點醫(yī)藥機構，以2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務行為和醫(yī)藥費用為重點，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”(以下簡稱“三假”)等欺詐騙保行為開展整治。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條、第三十八條等規(guī)定，開展打擊“三假”欺詐騙保專項整治行動，具體為:(一)嚴厲打擊定點醫(yī)藥機構“三假”等欺詐騙保行為。重點針對定點醫(yī)藥機構誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)等騙取醫(yī)保基金的行為;偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫(yī)保基金的行為;虛構醫(yī)藥服務項目騙取醫(yī)?；鸬男袨?以及以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施;為參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等行為。(二)嚴查參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機會套騙醫(yī)?；鹦袨?。重點聚焦參保人員使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥;通過偽造、變造、涂改醫(yī)療發(fā)票及相關病例資料報銷醫(yī)療費用騙取醫(yī)?；?持醫(yī)保卡住院和門診結算轉賣藥品牟利等行為。二、整治措施(一)強化部門協(xié)同，查處一批大案要案。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門要加強部門間協(xié)調配合，加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，推進信息及時共享。加強“行刑銜接”，醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要充分發(fā)揮數(shù)據(jù)分析、線索收集等方面的專業(yè)優(yōu)勢，主動開展問題核查，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為要主動與公安部門對接，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)和公安數(shù)據(jù)的比較分析，鎖定疑點、固化證據(jù)，利用公安機關偵查手段實施快速打擊、精準打擊和規(guī)模打擊，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。(二)堅持多措并舉，依法依規(guī)處置。醫(yī)保部門要與紀檢監(jiān)察機關、司法機關同向發(fā)力，以信息化為引領智能監(jiān)控，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)篩查作用，利用好突擊檢查、視頻監(jiān)控、群眾、病歷抽查、跨部門跨地區(qū)數(shù)據(jù)比對等方式，發(fā)現(xiàn)可疑線索，迅速分析研判，鎖定問題證據(jù)，自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)實施之日起，查處的違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}線索，嚴格按照《條例》規(guī)定依法依規(guī)處理;涉及《***區(qū)醫(yī)療保障局關于轉發(fā)<國家醫(yī)療保障局關于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知>的通知》(寧醫(yī)保發(fā)〔202*〕48號)中所列移送范圍的問題線索一律移交紀檢監(jiān)察部門。涉嫌違法犯罪的及時移交公安等司法部門立案查處，并做好移交司法部門的后續(xù)配合工作，切實推進對欺詐騙保責任人的多重查處。(三)注重線索收集，加強曝光力度。充分運用集中宣傳月營造的輿論優(yōu)勢，向社會廣泛征集欺詐騙保問題線索，通過兌現(xiàn)獎勵資金提升社會各界參與獎勵的熱情，積極探索建立社會監(jiān)督員制度，進一步發(fā)揮社會監(jiān)督作用，加大線索收集力度，全面清理排查涉及欺詐騙保的問題線索。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結合專項整治重點任務，及時曝光欺詐騙保典型案件。查處的移交公安部門偵辦的欺詐騙保案件，一律曝光，集中曝光一批典型案例，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾。(四)堅持預防為主，培育先進典型。組織定點醫(yī)藥機構開展打擊欺詐騙保相關政策的宣傳教育，強化以案說法，堅持警鐘長鳴，全面增強定點醫(yī)藥機構相關人員的“底線”“紅線”意識，參保人員法律意識和社會責任意識，自覺落實自我管理主體責任，規(guī)范執(zhí)法行為和內部管理服務。行業(yè)協(xié)會能切實加強行業(yè)自律管理，協(xié)會內各定點醫(yī)院機構能夠守法誠信經營的，要大力宣傳。切實選樹一批管理規(guī)范、服務優(yōu)質的遵紀守法先進典型，發(fā)揮“樹起一個點，帶動一大片”效應，引導定點醫(yī)藥機構主動擔負起醫(yī)保基金使用主體責任。三、時間安排第一階段:啟動布置階段(202*年4月底前)。根據(jù)區(qū)、市文件要求對專項整治行動進行了部署，***縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局為專項整治行動的牽頭單位，聯(lián)合市場監(jiān)管局、審計局等相關部門，結合實際，健全工作機制，制定具體方案，細化治理舉措，明確專項整治的時間表和路線圖。開展《條例》培訓，對行政監(jiān)管人員、醫(yī)保稽核人員以及轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構相關人員做到全員覆蓋。采取多形式的宣傳解讀，細化培訓內容，重點講授違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的法律責任，切實營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。第二階段:全面查處階段(202*年5月-8月)。由縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局為牽頭單位，對照自治區(qū)醫(yī)療保障局、公安廳、衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《202*年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為開展整治。逐條對照欺詐騙保問題全面排查整治內容，通過智能審核、數(shù)據(jù)篩查、病例審查、現(xiàn)場檢查、走訪調查、專項檢查等方法，全面排查定點醫(yī)療機構，實現(xiàn)排查整治全覆蓋無死角。充分利用醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)、人工智能等技術實現(xiàn)醫(yī)保信息與公安信息有效銜接，強化對可疑線索的精準篩查和鎖定，通過一案一辦，專案專辦的業(yè)務模式，聯(lián)合發(fā)力，實現(xiàn)多部門的聯(lián)合查處。第三階段:抽查復查階段(202*年8月-11月)。各地市級醫(yī)保部門牽頭組織統(tǒng)籌區(qū)內的監(jiān)管力量，建立案件辦理督查考核機制，加強對所轄地區(qū)定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)情況處理結果的督查考核，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門開展統(tǒng)籌區(qū)內專項整治的抽查復查，確保專項整治工作落實到位，自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委將組織開展督導考核，通過不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同，直奔基層、直奔現(xiàn)場的方式對各地專項整治工作落實情況進行督導抽查。第四階段:總結考評階段(202*年12月20日前)。202*年打擊欺詐騙保專項整治工作將納入202*年全縣醫(yī)保工作指標考核進行考評，對查處的典型案例深入分析，對發(fā)現(xiàn)的問題認真剖析，舉一反三，切實提高醫(yī)?；鸸芾硎褂弥酗L險點和薄弱環(huán)節(jié)的管控能力。集中曝光欺詐騙保典型案件，查處的移交公安部門偵辦的欺詐騙保案件，一律曝光。四、工作要求(一)加強組織領導?？h醫(yī)保局會同公安局、衛(wèi)生健康局成立專項整治行動聯(lián)合工作專班，主要領導親自抓、分管領導直接負責，統(tǒng)籌指導推進全縣202*年打擊欺詐騙保專項整治工作。醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局依據(jù)《通知》中明確的部門職責分工，主動開展打擊欺詐騙保專項整治，確保專項整治取得成效。(二)加強宣傳引導。各定點醫(yī)藥機構要結合正在開展202*年基金監(jiān)管宣傳月活動，廣泛開展《條例》及相關法規(guī)政策的宣傳，暢通渠道，運用好獎勵辦法，鼓勵和引導社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成監(jiān)督合力。加大對打擊欺詐騙保專項整治過程中樹立的典型定點醫(yī)藥機構的宣傳力度，在全縣樹立守法經營、誠信經營的良好氛圍。醫(yī)保局韓碩?安局李學磊

生健康局王學琴

???附件:202*年***縣打擊欺詐騙保專項整治行動聯(lián)合工作專班附件202*年***縣打擊欺詐騙保專項整治行動聯(lián)合工作專班為深入貫徹落實習近平總書記多次對加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、打擊欺詐騙保作出指示批示和總理等同志多次關于加強基金監(jiān)管提出的要求精神，認真做好202*年打擊欺詐騙保專項整治行動，加強基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用，提升人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。經研究決定成立打擊欺詐騙保專項整治行動聯(lián)合工作專班，組成人員如下:*********工作專班下設辦公室在縣醫(yī)保局，辦公室主任由韓碩同志兼任，工作專班辦公室成員由基金監(jiān)管