植入式心臟起搏器基礎(chǔ)知識(shí)

（Pacemaker）

定義：

起搏器:通過(guò)發(fā)送一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形式和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心功能障礙起搏原理：脈沖發(fā)生器定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過(guò)導(dǎo)線和電極傳輸?shù)诫姌O所接觸的心肌（心房或心室），使局部心肌細(xì)胞感受到外來(lái)電極刺激而產(chǎn)生興奮，并通過(guò)細(xì)胞間的縫隙鏈接或閏盤(pán)連接向周圍心肌傳導(dǎo)，導(dǎo)致整個(gè)心房或心室興奮并進(jìn)而產(chǎn)生收縮活動(dòng)?！募”仨毦哂信d奮、傳導(dǎo)、收縮功能感知功能：是對(duì)起搏器植入者自身心電信號(hào)或通過(guò)其接收到的其他電信號(hào)的檢測(cè)和識(shí)別功能。脈沖發(fā)生器電極

導(dǎo)線起搏治療目的：糾正心率和心律異常，改善心功能，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。心臟起搏器五大功能適應(yīng)癥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作1病態(tài)竇房結(jié)綜合征無(wú)阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作，但有明顯癥狀，或由于心率緩慢不能從事正常工作和生活者2病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心臟停搏大于3秒，或必須使用某些藥物，而這些藥物可引起或加重心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者3房室傳導(dǎo)阻滯或三分支阻滯伴有阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作4Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)電生理檢查希氏束內(nèi)或以下阻滯者5適應(yīng)癥

有癥狀的任何水平的永久性或間歇性高度或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯6頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征（自發(fā)地突發(fā)性頭昏、乏力、耳鳴以至?xí)炟实呐R床綜合征），有暈厥發(fā)作，心臟停搏大于3秒7藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭8癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（由于心率過(guò)于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足產(chǎn)生的一系列癥狀如：一過(guò)性暈厥、頭昏黑朦等）——起搏器是唯一安全而有效的治療手段禁忌癥1.心臟急性活動(dòng)性病變（急性心肌炎、心肌缺血）2.合并全身急性感染性疾病9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:23PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3AAI

VVI

DDDAAIVVIDDD?NBG代碼第一位第二位第三位第四位第五位起搏心腔感知心腔感知后反應(yīng)程控特性頻率調(diào)節(jié)抗心動(dòng)過(guò)速功能A=心房V=心室D=雙腔A=心房V=心室D=雙腔T=觸發(fā)I=抑制D=均有P=單相程控M=多項(xiàng)程控C=遙測(cè)R=頻率調(diào)節(jié)P=起搏（抗心動(dòng)過(guò)速）S=電擊D=都有VVI:電極置于心室，起搏心室，感知自身心搏QRS波，

起抑制反應(yīng)——心室按需型起搏器AAI：電極置于心房，起搏心房，感知自身P波，

起抑制反應(yīng)——心房按需型起搏器單腔起搏器雙腔起搏器DDD：心房和心室均安放電極。如自身心率慢于起搏低限頻率，心室傳導(dǎo)功能障礙，則起搏器感知P波觸發(fā)心室起搏呈VDD工作模式；若心房的自身心率過(guò)緩，但房室傳導(dǎo)功能是好的，則起搏器起搏心房，并下傳心室，呈AAI工作方式。此種起搏器能保持心房和心室的順序收縮。怎么辦？頻率自適應(yīng)（R）起搏器

——起搏器的起搏頻率能根據(jù)機(jī)體對(duì)心排出量的要求而自動(dòng)調(diào)節(jié)適應(yīng)，滿足機(jī)體需要。如：VVIR\AAIR\DDDR起搏器選擇1.竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者——AAI2.完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者——VDD3.竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo)均有障礙者——DDD4.需要從事中度至重度體力勞動(dòng)——加用頻率自適應(yīng)（R）功能1.心理護(hù)理：根據(jù)病人的年齡、文化程度、職業(yè)、心理素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)情況等，向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)的費(fèi)用、過(guò)程、方法和注意事項(xiàng)，解除思想顧慮和精神緊張。必要時(shí)手術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。2.協(xié)助檢查：指導(dǎo)并檢查病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，如：大小便常規(guī)、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肌鈣蛋白、肝腎功能、感染疾病篩查、血型；胸部X線、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。術(shù)前護(hù)理3.皮膚準(zhǔn)備：經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏備皮范圍——自臍水平下至大腿上1/3包括會(huì)陰部植入式起搏器備皮范圍是劍突上及雙側(cè)頸部和腋下，注意局部皮膚清潔；注意動(dòng)作輕柔勿損傷皮膚術(shù)前護(hù)理4.術(shù)前準(zhǔn)備：最好術(shù)前1-2天練習(xí)平臥床上大小便，避免術(shù)后因臥位體位而出現(xiàn)排尿困難。5.術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。如不能停用藥物者，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備止血藥。6.做好青霉素類或其他類抗生素及普魯卡因皮試7.術(shù)前在右手建立靜脈通道，并于術(shù)前半小時(shí)使用抗生素一次。術(shù)前護(hù)理1.休息與活動(dòng)(1)植入式起搏器者一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)取平臥或輕度左側(cè)臥位，禁止右側(cè)臥位以及劇烈地翻身和頻繁地翻身。術(shù)后第1天，由于電極頭端與心肌未完全固定，盡量使患者保持左側(cè)臥位。根據(jù)病情24小時(shí)后可下床活動(dòng)，盡量使用左上肢活動(dòng)（防止外展、手舉過(guò)肩），避免肩關(guān)節(jié)粘連以及靜脈血栓形成，但避免術(shù)肢大幅度、劇烈活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理

2.傷口護(hù)理術(shù)后用0.5-1KG沙袋加壓6-8小時(shí)，常規(guī)間隔45分鐘解除壓迫15分鐘。術(shù)后24小時(shí)換藥一次，傷口無(wú)異?？?-3天換藥1次，一般術(shù)后第7天拆線；臨時(shí)起搏器應(yīng)每天換藥。保持傷口皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無(wú)菌換藥，注意觀察起搏器囊袋有無(wú)腫脹，傷口有無(wú)滲血、紅、腫，病人有無(wú)局部疼痛、皮膚發(fā)暗發(fā)紫、波動(dòng)感等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理3.監(jiān)測(cè)術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、起搏器的起搏與感知功能及病人自覺(jué)癥狀，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)48~72h，并且每日描記一份全導(dǎo)聯(lián)心電圖。注意有無(wú)起搏中斷現(xiàn)象，觀察起搏心率是否為設(shè)定心率及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行處理。術(shù)后護(hù)理4.預(yù)防感染：

監(jiān)測(cè)體溫變化，常規(guī)使用抗生素3天。禁止使用改善循環(huán)藥物，防止皮下淤血。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理氣胸和血?dú)庑兀?）臨床表現(xiàn)：針刺樣或刀割樣胸痛、胸悶、呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。（2）護(hù)理要點(diǎn)肺萎陷在30％以下，不伴有呼吸困難者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，充分高流量吸氧，盡量少講話，使肺活動(dòng)減少，有利于氣體吸收和肺的復(fù)張，術(shù)后1-2周可逐漸吸收。如肺壓縮面積超過(guò)30%，患者有癥狀，則需胸腔穿刺抽出氣體以下情況需放置胸腔引流管:（1）氣胸達(dá)胸腔的30%以上，抽氣后肺仍不能復(fù)張（2）嚴(yán)重呼吸困難（3）血?dú)庑?341術(shù)前3-5d提醒醫(yī)生停用抗血小板藥物及抗凝藥，服用華法林患者，停用華法林后INR應(yīng)在1.5-1.7以下；應(yīng)用肝素治療者，應(yīng)停用肝素至少6小時(shí)術(shù)前檢查血小板的數(shù)量及凝血酶原時(shí)間，了解患者有無(wú)凝血功能障礙術(shù)后傷口用0.5-1kg鹽袋壓迫6-8小時(shí)，避免鹽袋滑落，加強(qiáng)巡視，出現(xiàn)傷口滲血及時(shí)與醫(yī)生溝通和處理術(shù)后避免使用抗血小板、抗凝藥及活血化瘀藥物，術(shù)后24-48小時(shí)后才能恢復(fù)使用肝素或華法林并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理出血和血腫并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理原因護(hù)理時(shí)間囊袋傷口破裂——術(shù)后1周內(nèi)囊袋傷口感染——早期感染：術(shù)后2周內(nèi)晚期感染：術(shù)后1個(gè)月以后a.手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格b.局部出血、血腫未及時(shí)處理c.縫合線結(jié)反應(yīng)繼發(fā)感染d.囊袋皮膚感染囊袋傷口破裂和感染——最棘手的并發(fā)癥術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，保證手術(shù)皮膚區(qū)域清潔、干凈術(shù)后常規(guī)使用抗生素術(shù)后傷口無(wú)異常，術(shù)后第1、3、5換藥一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作注意觀察傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染跡象若患者發(fā)熱應(yīng)注意觀察是否與傷口感染有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理電極脫位與電極損傷、斷裂——最常見(jiàn)并發(fā)癥（1）臨床表現(xiàn)：電極脫位——與術(shù)后未嚴(yán)格臥床休息、術(shù)中固定不理想、患者心臟結(jié)構(gòu)等有關(guān)，多見(jiàn)于發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)電極損傷、斷裂——與術(shù)者操作失誤、術(shù)肢活動(dòng)不當(dāng)、電極與第一肋骨間隙摩擦等有關(guān)（2）護(hù)理要點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后臥床休息，限制左上肢運(yùn)動(dòng)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者起搏心律情況，觀察患者有無(wú)頭暈、黑朦、心跳緩慢等情況，及時(shí)向醫(yī)生反映并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理表現(xiàn)處理定義起搏器植入后由于血流動(dòng)力學(xué)及電生理學(xué)方面的異常而引起的一組臨床綜合征。主要見(jiàn)于植入VVI起搏器輕者——頭暈、頭脹、胸悶，血壓下降重者——可發(fā)生暈厥，充血性心力衰竭起搏器綜合征盡量選擇生理性起搏方式,在不影響生命危險(xiǎn)的情況下,降低起搏器起搏頻率;術(shù)后觀察有無(wú)起搏器綜合征的臨床表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理表現(xiàn)處理原因術(shù)中發(fā)生的心肌穿孔系操作不當(dāng)引起；術(shù)后的心肌穿孔則多因電極導(dǎo)線過(guò)硬或張力過(guò)大不斷沖擊組織結(jié)構(gòu)較薄弱的右室所致。大多數(shù)心臟穿孔可以無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為起搏和/或感知功能異常，一般不易為臨床所發(fā)現(xiàn)，重者則可以引起肺栓塞、血?dú)庑?、心包填塞甚至猝死心肌穿孔重新安置電極使用知識(shí)指導(dǎo)告知患者安置起搏器的類型、設(shè)置頻率、平均使用年限（5年）。指導(dǎo)其妥善保管好起搏器卡，外出時(shí)隨身攜帶，便于出現(xiàn)意外時(shí)為診治提供信息。出院指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)每天自測(cè)安靜狀態(tài)下脈搏2次，如若出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；不要撫弄起搏器植入部位，保持皮膚清潔干燥，衣著寬松，避免摩擦，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥或出血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。出院指導(dǎo)日常注意事項(xiàng)應(yīng)避免高磁場(chǎng)和高電壓場(chǎng)所（磁共振、激光、變電站），一般家用電器不受限制。若一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適吧，應(yīng)立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)或不再使用該種電器。推薦應(yīng)對(duì)側(cè)手臂接聽(tīng)電話，手機(jī)放置在距離起搏器至少15cm的口袋里。洗澡、桑拿對(duì)起搏器沒(méi)有影響，但避免揉搓囊袋位置，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，溫度不宜過(guò)高出院指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

可從事日常活動(dòng)，1-3個(gè)月后可做一些較緩和的體育運(yùn)動(dòng)，如散步、釣魚(yú)、打保齡球等。但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)側(cè)手臂不要提重物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，裝有起搏器一側(cè)的上肢避免做用力過(guò)度或幅度過(guò)大的動(dòng)作如打籃球、棒球、乒乓球及游泳等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大的運(yùn)動(dòng)出院指導(dǎo)隨訪一般要求植入術(shù)后1、3、6個(gè)月各隨訪1次，以后每3個(gè)月至半年隨訪1次；接近起搏器使用年限最后1年改為每月至少1次，保證在電池耗盡之前及時(shí)更換起搏器。出院指導(dǎo)謝謝聆聽(tīng)!活動(dòng)鍛煉（術(shù)后第2-8天循序漸進(jìn)實(shí)施）第二天第三天第四天第五天握拳運(yùn)動(dòng)：患者平臥，上肢伸直，五指用力伸直，再用力握拳前屈運(yùn)動(dòng):患者呈站立位，雙手放于兩側(cè)，將患肢上肢盡量往前伸后伸運(yùn)動(dòng)：患者呈站立位，雙手放于兩側(cè)，將患肢上肢盡量往后伸外展運(yùn)動(dòng)：患者呈站立位，雙手放于兩側(cè)，將患肢上肢往兩側(cè)伸，回收再打開(kāi)，逐漸練到水平位第六天第七天第八天旋臂運(yùn)動(dòng):患者呈站立位，患者上肢自然下垂，患肢以肩為軸，用力旋前，再旋后繞頭運(yùn)動(dòng)——患者站立位，患肢抬起從同側(cè)耳部，逐漸在枕后摸向?qū)?cè)。上述功能鍛煉按照循序漸進(jìn)的原則，每天進(jìn)行2-3次，每次5-15分鐘攀巖運(yùn)動(dòng)：面對(duì)墻壁，將患肢手指放于墻壁，逐漸向上爬9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:02:23PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:02:23PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:02:23PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:02:23PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、