附表1

單位名稱(chēng)單位地址單位法人代表單位性質(zhì)負(fù)責(zé)人/聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)單位保證書(shū)本單位所填報(bào)內(nèi)容及提供的門(mén)診場(chǎng)地、設(shè)備等資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申報(bào)單位蓋章：法定代表人簽字：年月日年月日注：申報(bào)類(lèi)別分預(yù)防接種規(guī)范門(mén)診和預(yù)防接種示范門(mén)診申報(bào)編號(hào)12位，前6位是國(guó)標(biāo)碼，7、8位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)代碼，9?12位是受理年月。提供審批的資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的口內(nèi)打^）縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立接種門(mén)診證明。門(mén)診所有工作人員培訓(xùn)合格證明復(fù)印件。門(mén)診平面圖（電腦打印圖）。門(mén)診主要設(shè)備清單?？h級(jí)疾病控制部門(mén)對(duì)申報(bào)門(mén)診使用的電腦、兒童接種軟件（省推薦使用）、數(shù)據(jù)上級(jí)的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告?？h級(jí)疾病控制部門(mén)近二年對(duì)申報(bào)門(mén)診管轄區(qū)域適齡兒童建卡、建證率，所有計(jì)劃免疫疫苗和納入計(jì)劃免疫管理疫苗的報(bào)告接種率及抽樣調(diào)查接種率。縣級(jí)及以上疾病控制部門(mén)近一年對(duì)申報(bào)門(mén)診注射室消毒衛(wèi)生的檢驗(yàn)報(bào)告。使用的一次性注射器生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品質(zhì)量合格證?？h級(jí)疾病控制部門(mén)對(duì)申報(bào)門(mén)診近一年計(jì)劃免疫各類(lèi)報(bào)表報(bào)告情況報(bào)告。縣級(jí)疾病控制部門(mén)對(duì)申報(bào)門(mén)診近二年無(wú)發(fā)生預(yù)防接種事故的證明。需要說(shuō)明的事項(xiàng)及有助于審批的其他資料

附表附表2：廣東省預(yù)防接種工作人員資格審批表姓名性另出生年月職務(wù)職稱(chēng)政治面貌專(zhuān)業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工作年月從事預(yù)防接種工作年限工作單位受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)及處分工作簡(jiǎn)歷所在單位意見(jiàn)：（公章）年月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)：（公章）年月日市級(jí)培訓(xùn)考核結(jié)果：（公章）年月日市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)：（公章）年月日

姓名性另出生年月職務(wù)職稱(chēng)政治面貌專(zhuān)業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工作年月從事預(yù)防接種工作年限工作單位受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)及處分工作簡(jiǎn)歷所在單位意見(jiàn)：（公章）年月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)：（公章）年月日市級(jí)培訓(xùn)考核結(jié)果：（公章）年月日市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)：（公章）年月日

姓名性另出生年月職務(wù)職稱(chēng)政治面貌專(zhuān)業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工作年月從事預(yù)防接種工作年限工作單位受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)及處分工作簡(jiǎn)歷所在單位意見(jiàn)：（公章）年月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)：（公章）年月日市級(jí)培訓(xùn)考核結(jié)果：（公章）年月日市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)：（公章）年月日

姓名性另出生年月職務(wù)職稱(chēng)政治面貌專(zhuān)業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工作年月從事預(yù)防接種工作年限工作單位受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)及處分工作簡(jiǎn)歷所在單位意見(jiàn)：（公章）年月日