婦科手術(shù)的基本操作與配合

2021/4/261基本原則

抗生素、輸血、麻醉的發(fā)展

內(nèi)窺鏡、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用無菌原則止血原則直視原則微創(chuàng)原則無瘤原則2021/4/262婦科手術(shù)特點手術(shù)野深，給操作帶來困難（內(nèi)生殖器深居盆腔，尤其肥胖、腫瘤較大、粘連重、麻醉效果差者；陰道窄而深長）與鄰近器官密切，容易損傷（輸尿管、尿道、膀胱、乙狀結(jié)腸及直腸等）保留功能很重要（“手下留情”尤其卵巢功能，肌瘤剔除、囊腫摘除、

LEEP、筋膜內(nèi)全宮）急診手術(shù)多（常需邊抗休克邊緊急手術(shù)）2021/4/263

觀念（CONCEPT）

適應(yīng)征、禁忌征、術(shù)式等

子宮肌瘤

附件包塊（大小、質(zhì)地、年齡）2021/4/264解剖（ANATOMY）

尿管、韌帶、血管、

淋巴、毗鄰

粘連時組織結(jié)構(gòu)移位2021/4/265技巧（SKILL）

每一個動作要清爽穩(wěn)妥，不要有廢動作。注意細(xì)節(jié)2021/4/266應(yīng)急（EMERGENCY）

髂內(nèi)動脈結(jié)扎

腹主動脈定時阻斷2021/4/2672021/4/268子宮動脈上行結(jié)扎支術(shù)

UterineAscendingBranchLigation于剖宮產(chǎn)子宮切口稍下方用I號腸線，由子宮動脈上行支內(nèi)側(cè)從前向后穿過子宮肌層然后自子宮動、靜脈叢的最外側(cè)無血管區(qū)向前穿過，打結(jié)結(jié)扎子宮動脈上行支可縫合、結(jié)扎第二道但不能“8”字縫合以免血管扭曲發(fā)生動靜脈瘺2021/4/269子宮動脈結(jié)扎術(shù)

LigationofUterineArtery子宮動脈管徑細(xì)，部位深，難以暴露，手術(shù)費時，且結(jié)扎子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈可取得同樣效果，較易操作，故臨床少用原理：脈壓下降，血栓形成2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:56PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3髂內(nèi)動脈結(jié)扎支

LigationofArteriaIliaceInterna暴露髂內(nèi)動脈，用闌尾鉗或大鑷子夾住髂內(nèi)動脈將其提起，在其始部下方2.5-3cm處用短直角血管鉗于髂內(nèi)動脈后壁與髂內(nèi)靜脈間分離通過，2根7號絲線雙重結(jié)扎，兩線間隔0.5cm，不剪斷血管術(shù)前術(shù)后觸摸股動脈2021/4/2612腹主動脈暫時阻斷術(shù)

應(yīng)用范圍：1婦科手術(shù)損傷盆腔血管大出血；2盆腔手術(shù)滲血的控制；3產(chǎn)科大出血方法：阻斷時間一般為20-30分，必要時放松5分鐘后再阻斷一次阻斷后側(cè)支循環(huán)：1腸系膜上動脈；2腸系膜下系膜；邊緣動脈（結(jié)腸緣動脈）2021/4/2613兩個側(cè)窩一條隧道2021/4/26142021/4/2615怎樣快速暴露輸尿管輸尿管行程：輸尿管全長25-28cm，直徑0.8-1cm上端與腎盂相接，從腹膜后腰大肌前緣向下進入盆腔，越過髂總血管分叉前伸至盆腔深部，在相當(dāng)宮頸外2cm處穿過子宮動脈下緣在陰道側(cè)穹隆上方向內(nèi)側(cè)接近膀胱并在膀胱宮頸韌帶前后葉形成的隧道中經(jīng)過然后進入膀胱壁斜行0.5-2cm開口于膀胱三角的外側(cè)角2021/4/2616輸尿管及其與子宮血管的關(guān)系處理子宮血管及子宮主韌帶方法有二：1先斷扎子宮血管，再斷扎主韌帶2分離暴露宮頸旁的一段輸尿管，摸清走向后，一次斷扎子宮血管及宮旁組織2021/4/2617髂組血管解剖

盆腔淋巴結(jié)清掃界限及標(biāo)志2021/4/26182021/4/2619基本操作與配合

基本配合 基本操作

暴露 切開對抗?fàn)恳?止血術(shù)野清潔 結(jié)扎替手縫合剪線 分離2021/4/2620各項操作要領(lǐng)縫夾線打結(jié)帶線鑷子+長彎反手上鉗2021/4/2621筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)2021/4/2622筋膜內(nèi)與筋膜外全宮解剖概念：子宮頸由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，含平滑肌、血管、彈力纖維等宮頸外膜為纖維膜狀結(jié)構(gòu)，與肌層有一界限，可以剝離開來主要區(qū)別：筋膜內(nèi)全宮自子宮峽部以下操作在宮頸筋膜內(nèi)進行，對有盆腔嚴(yán)重粘連者可避免損傷輸尿管、膀胱及直腸方法：1在兩側(cè)子宮動靜脈結(jié)扎殘端之間，宮骶韌帶上方橫行切開子宮頸筋膜，向下分離筋膜，使宮頸后壁分離，兩側(cè)宮骶韌帶隨筋膜向下移；2同法處理前壁；3在已分量的前后筋膜之間緊貼宮頸側(cè)壁鉗夾、切斷兩側(cè)主韌帶，7號線縫扎；4切陰道壁，切下子宮2021/4/2623困難的子宮切除

打開側(cè)腹膜、后腹膜

識別尿管（顏色、蠕動、手摸）先易后難，旁敲側(cè)擊子宮頸殘端癌巨大子宮肌瘤內(nèi)異癥2021/4/2624手術(shù)副損傷的預(yù)防前推膀胱下松直腸旁撥尿管2021/4/2625輸尿管損傷原因及防范要點輸尿管局部位置移位手術(shù)中出血處理不當(dāng)盲目鉗夾，大塊縫扎手術(shù)中操作不當(dāng)如高位結(jié)扎卵巢血管、打開隧道時放射性損傷放療后手術(shù)，缺血性壞死電灼誤傷熟悉輸尿管容易損傷部位：跨越髂血管處、與子宮動脈交叉處、進入隧道及膀胱處盆底止血要謹(jǐn)慎，一般先紗布加壓，時間宜長，如仍有活躍性出血，先紗布壓迫止血，然后邊抽紗布邊吸血，看清出血點再用止血鉗止血緊密粘連時，先恢復(fù)子宮附件解剖位置，然后手術(shù)輸尿管無需游離過多以免缺血性壞死難度大的婦科手術(shù)，檢查兩側(cè)上段輸尿管是否增粗及蠕動情況2021/4/2626膀胱損傷的預(yù)防子宮全切除術(shù)：解除粘連，提起子宮后處理圓韌帶及附件，用剪刀剪開膀胱子宮反折腹膜，用鼠齒鉗向上向前牽拉，使膀胱宮頸間疏松組織伸展，用食指于中線處將膀胱向下推移，當(dāng)中線處結(jié)締組織較牢固時，可用剪刀剪開，再用手指分離，將膀胱推至宮頸外口以下，再向兩側(cè)分離擴展，膀胱損傷可避免粘連層次不清，找不到自然間隙，最好銳性分離2021/4/2627怎樣分離粘連

順乎解剖，

找出界限，動作輕準(zhǔn)，寧留勿傷（癌瘤則寧傷勿留）炎性內(nèi)異癥腫瘤2021/4/2628THANKYOU！2021/4/26299、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:29:56PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26309、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:56PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/3