氣管內插管麻醉技術操作規(guī)范氣管內插管是指將特制的氣管導管經口腔鼻腔插入到病人的氣管或支氣管內。一、適應證和禁忌證1、全身麻醉時，麻醉期間為了便于吸入性全身麻醉藥的應用，保持病人的呼吸道暢通，進行有效的人工或機械通氣，對于難以保證病人呼吸道通暢者（如顱內、開胸及需俯臥位手術，腫瘤壓迫氣管等），全麻藥對呼吸有明顯抑制或應用肌松藥者，都應行氣管內插管。2、支氣管成形術、支氣管胸膜瘺、濕肺及大咯血者，在胸腔鏡下手術、支氣管肺灌洗等病人，應選支氣管內插管。3、危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要進行機械通氣者，心肺復蘇、誤吸、藥物中毒、新生兒窒息等。4、解剖異常、急性喉炎及急性呼吸道感染為相對禁忌癥。二、插管前的準備1、估計插管的難易程度，決定插管的途徑和方法。2、檢查麻醉機和供氧條件，如麻醉劑及回路有無漏氣，快速供氧無障礙，麻醉面罩是否合適等。3、插管用具的準備。選擇大小合適的喉鏡鏡片、電源、氣管導管及管芯，選擇管徑合適的導管，并備用比選用導管大及小一號的導管各一根，準備口塞、銜接管等。4、備用吸引裝置、吸引導管等。三、操作基本原則1、選擇插管途徑、合適口徑和長度的氣管內導管，估計插管有困難者應選用清醒插管方法。2、按插管操作順序進行，動作應輕柔，避免組織損傷，力求視野清楚顯露聲門。3、無論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都應要求麻醉完善，避免喉及氣管痙攣和不利的應激反應。4、插管完成后，要確認導管已進入氣管內再牢固固定。確認方法有：（1）壓胸部時，導管口有氣流流出。2）人工呼吸時，導管口有氣流。3）如用透明膠管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的白霧樣的變化。（4）病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而漲縮。（5）如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓則更易判斷，有顯示則可確認無誤。四、常用氣管內插管方法1、經口腔明視插管借助喉鏡在直視下暴露聲門后，經導管經口腔插入氣管內。（1）將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開。（2）左手持喉鏡由有口角放入口腔，將舌推向左側后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到看到會厭。（3）挑起會厭以顯露聲門。如采用彎鏡片置于會厭谷，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露。（4）以右手拇指、食指及中指以持筆式握持導管的中上段，由口右角進入口腔，直到導管已接近喉頭才將管端移之喉鏡片處，同時雙目經過鏡片與管壁間狹窄間隙監(jiān)視導管的前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后，再將導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4-5cm,導管尖端至門齒的距離為18-22cm。2、經鼻腔明視插管術借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經鼻腔插入氣管內。（1）選一較大鼻孔以局麻藥做鼻腔內表面麻醉，并適量滴入3%麻黃堿，使鼻腔粘膜和血管收縮。（2）先將比口腔插管細的氣管導管取腹背方向插入，當導管進入口咽部后開始用喉鏡顯露聲門的方法及要領與經口明視插管相同。（3）顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住喉鏡柄部，右手將導管繼續(xù)向聲門方向推進。導管達會厭上方時，可借助插管鉗經口腔夾住導管的前端將導管送入聲門。導管插入氣管內的深度為成人為4-5cm。（4）插管成功后將導管直接固定在病人的鼻面部。3、經鼻腔盲探插管（1）插管時必須保持自主呼吸，根據呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。（2）以局麻藥做鼻腔內表面麻醉，并滴入適量3%麻黃堿使鼻腔粘膜麻醉和血管收縮。（3）選用合適管徑的氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側耳聽呼出氣流的強弱，同時左手調整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。（4）將導管迅速推進，如進入聲門則感到推進阻力減小，管內呼出氣流亦極其明顯，有時病人有咳嗽反射，接上麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而舒縮，表明導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4-5cm。（5）如導管推進后呼出氣流消失，為插入食管的表現。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，或對準聲門利于插入。4、清醒經口腔明視插管（1）適應癥包括估計插管有困難者；又發(fā)生誤吸危險者；在非清醒狀態(tài)下難以保持呼吸道通暢者；其他特殊情況，如需要在氣管插管和安置體位后再次評定神經功能等。（2）插管前準備。配備靜脈誘導的全麻藥和肌松藥以備用開放靜脈，給與適當的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；于口咽部、喉頭、聲帶及氣管內粘膜部位，進行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。（3）操作方法與經口腔明視插管相同。（4）插管成功后，立即注入靜脈全麻藥，并與麻醉機相連接進行機械通氣。5、雙腔支氣管內插管（1）Carlens導管的插入方法：Carlens導管帶有隆突鉤，導管尖端進入支氣管后此鉤即跨于隆突部，固定較好。當導管進入聲門時，支氣管管端指向上方；一旦進入聲門應立即將導管左旋180°，使隆突鉤轉向上方；進入聲門后，將導管向右旋轉90°并繼續(xù)推進入左側支氣管。Robershaw導管的插入方法：Robershaw導管沒有隆突鉤，操作較容易，但其插入位置不易確認。Robershaw有左右雙腔導管兩種。其插管方法與一般導管相同，但應根據所用導管種類來判斷其位置。雙腔支氣管導管位置的確認：①應用左雙腔管時，將雙套囊充氣后先夾閉左側導管，然后聽診。若右側呼吸音(＋)、左側(—)，說明導管位置正確；若左側呼吸音(＋)，右側(—)，說明左側導管誤入到右側；弱雙肺都未聽到呼吸音，且通氣阻力大，說明導管插入過淺，導管兩個開口均在總氣管內。如果夾閉右側導管后聽診，若左側呼吸音(＋)、右側(—)，說明導管位置正確；若雙側呼吸音都存在說明導管插入過淺。②以同樣的方法鑒定左右雙腔管的位置。③如果右雙腔管插入過深，夾閉右側導管時，左肺和右上肺葉可能都有呼吸音。五、拔管術1、全麻后拔管指征⑴手術結束停止麻醉后，病人神志恢復，有指令性動作，循環(huán)穩(wěn)定。⑵自主呼吸恢復，潮氣量6-10ml/kg,呼吸頻率達14-20/min,吸空氣SpO2〉95%。⑶肌松殘余作用消失，呼吸運動正常，兩側呼吸音對稱，胸腹呼吸對稱。2、拔管方法（1）拔管前準備：吸盡口腔分泌物，呼吸道分泌物增多，患者吸盡氣管內分泌物，通常不需刺激呼吸道。（2）拔管方法：松開套囊直接將導管