第三章常見(jiàn)癥狀評(píng)估

第七節(jié)

水腫定義

發(fā)病機(jī)制

病因與臨床表現(xiàn)

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷主要內(nèi)容

案例評(píng)析思考與訓(xùn)練定義水腫（edema）是指人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹積液為水腫的特殊形式，是過(guò)多的液體在體腔積聚水腫的分類：

按部位分：全身性水腫、局部性水腫按性質(zhì)分：凹陷性水腫、非凹陷性水腫發(fā)病機(jī)制正常人體組織間液量是通過(guò)機(jī)體內(nèi)外和血管內(nèi)外液體交換來(lái)維持恒定水腫常由幾個(gè)因素共同或相繼作用的結(jié)果

1.

正常成人每日出入液量

2.

體內(nèi)外液體交換失衡：球-管失衡導(dǎo)致水鈉潴留

3.

血管內(nèi)外液體交換失衡：毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高

血漿膠體滲透壓下降

毛細(xì)血管通透性增高

淋巴液或靜脈回流受阻

病因與臨床表現(xiàn)1.心源性水腫

2.腎源性水腫（一）全身性水腫3.肝源性水腫4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

5.其他原因1.局部靜脈回流受阻（二）局部水腫2.淋巴回流受阻3.炎癥性水腫4.血管神經(jīng)性水腫

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）病史（二）出入液體量記錄24小時(shí)出入液量，量出為入（三）水腫的特點(diǎn)（四）伴隨癥狀（五）身體反應(yīng)

心源性水腫:首先出現(xiàn)在身體下垂部位，能起床活動(dòng)者，要注意觀察雙下肢脛前；長(zhǎng)期臥床者尤其要注意觀察腰骶部。腎源性水腫:晨起眼瞼與顏面部水腫明顯。肝源性水腫:主要表現(xiàn)為腹水。

相關(guān)護(hù)理診斷1．體液過(guò)多

與右心功能不全、腎臟疾病等所致水鈉潴留有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與水腫所致組織、細(xì)胞代謝營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。3．活動(dòng)無(wú)耐力

與右心功能不全、胸腔積液、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥

急性肺水腫。

案例評(píng)析案例：患者，女性，33歲。患風(fēng)濕性心臟病15年，近期自覺(jué)心慌氣短明顯，夜間不能平臥入睡，查體：心率92次/分，雙下肢凹陷性水腫，聽(tīng)診心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音。問(wèn)題評(píng)析：該患者在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)展為心力衰竭。雙下肢凹陷性水腫為右心衰竭所致，心源性水腫的特點(diǎn)是首先出現(xiàn)在身體的下垂部位，臨床觀察水腫時(shí)要注意，能下床活動(dòng)的病人注意觀察雙下肢脛前有無(wú)水腫，長(zhǎng)期臥病在床的病人注意觀察腰骶部有無(wú)水腫。思考與訓(xùn)練1.

水腫發(fā)病機(jī)制中，下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.

鈉與水的潴留

B.

毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高

C.

毛細(xì)血管通透性降低D.

血漿膠體滲透壓降低

E.

淋巴回流受阻2.

心源性水腫的特點(diǎn)是

A.

身體下垂部位及會(huì)陰部水腫

B.

顏面部水腫

C.

一定伴有胸腔積液

D.

一定伴有腹水

E.

滲出性水腫思考與訓(xùn)練3．腎性水腫一般先發(fā)生在

A．雙下肢

B．骶尾部C．會(huì)陰部

D．眼瞼及面部

E．腹腔4．患者男，55歲。有長(zhǎng)期的酗酒史，因肝硬化多次住院，此次因腹水和黃疸再次入院。查體：體溫36.1℃，脈搏92次/min，呼吸26次/min，血壓140/80mmHg。目前該患者最主要的護(hù)理問(wèn)題是

A．焦慮

B．恐懼 C．知識(shí)缺乏

D．活動(dòng)無(wú)耐力

E．體液過(guò)多正常成人每日出入液量入水量(ml/d)出水量(ml/d)飲水量1200食物水1000氧化水300總計(jì)2500尿量1500呼氣排出水分300不顯性皮膚蒸發(fā)550糞便水量150

2500球-管失衡示意圖動(dòng)脈端靜脈端毛細(xì)血管靜水壓組織液靜水壓-10組織膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織、細(xì)胞組織液毛細(xì)淋巴管毛細(xì)血管有效濾過(guò)壓10mmHg-8mmHg+30+12-25-25+15+15-10血管內(nèi)外液體交換示意圖有效濾過(guò)壓=濾過(guò)的力量（毛細(xì)血管靜水壓+組織液膠滲壓）-重吸收的力量（組織壓+血漿膠滲壓）

病因：常見(jiàn)于右心衰竭

臨床特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在身體下垂部位，同時(shí)伴有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高等，嚴(yán)重時(shí)可引起全身水腫，甚至出現(xiàn)胸水和腹水。

心源性水腫腎源性水腫

病因：見(jiàn)于腎炎、腎病綜合征

臨床特點(diǎn)：早期晨起眼瞼與顏面部水腫明顯，以后可迅速發(fā)展為全身性水腫其分布與體位關(guān)系不大。

肝源性水腫病因：常見(jiàn)于失代償期肝硬化臨床特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為腹水，可出現(xiàn)下肢甚至全身水腫。水腫點(diǎn)為發(fā)生緩慢，常先出現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，一般頭、面部及上肢無(wú)水腫。

營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

病因：見(jiàn)于慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過(guò)多等致低蛋白血癥者

臨床特點(diǎn)：

水腫先從足部開始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著，與體位有關(guān)，立位時(shí)下肢明顯。（1）黏液性水腫：非凹陷性水腫，見(jiàn)于甲狀腺功能減退。（2）特發(fā)性水腫：原因不明，多見(jiàn)于女性，與體位有明顯關(guān)系。（3）經(jīng)前期緊張綜合征：多于月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)，經(jīng)期過(guò)后水腫慢慢消退，其發(fā)生與雌激素增多有關(guān)。（4）藥物性水腫：用藥后出現(xiàn)水腫。

其他類型水腫

局部靜脈回流受阻

病因：見(jiàn)于上、下腔靜脈阻塞綜合征。

臨床表現(xiàn)：

上腔靜脈血流受阻：上肢及面部靜脈曲張、水腫及青紫。

下腔靜脈受阻：下肢、會(huì)陰部水腫明顯，伴有腹壁及下肢靜脈曲張或腹水，可有肝、脾腫大等。淋巴回流受阻

病因：多見(jiàn)于絲蟲病

臨床特點(diǎn)：表現(xiàn)為橡皮腫，皮膚粗糙與增厚，皮下組織增厚等。

炎癥性水腫

病因：見(jiàn)于癤、癰、蜂窩組織炎等

臨床特點(diǎn)：患處伴有紅、腫、熱、痛、功能障礙等表現(xiàn)。

血管神經(jīng)性水腫

病因：多見(jiàn)于過(guò)敏

臨床特點(diǎn)：水腫特點(diǎn)是突然發(fā)生、無(wú)痛、硬而有彈性，多見(jiàn)于面部、舌、唇部，聲門水腫可危