食品生產許可申請書√食品□食品添加劑□首次□變更√延續(xù)申請人名稱：生產企業(yè)名稱（簽字或蓋章）申請日期：年月日

聲明按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產許可管理辦法》要求，本申請人提出食品生產許可申請。所填寫申請書及其他申請材料內容真實、有效（復印件與原件相符）。特此聲明。

一、申請人基本情況申請人名稱法定代表人（負責人）食品生產許可證編號（變更、延續(xù)申請時填寫）營業(yè)執(zhí)照注冊號社會信用代碼（身份證號碼）或填寫組織機構代碼證編號住所請按營業(yè)執(zhí)照注冊地址填寫生產地址浙江省湖州市XXX縣（區(qū)）XXX鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）XXX路XXX號聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項（變更、延續(xù)申請時填寫）備注

二、食品安全管理及專業(yè)技術人員序號姓名身份證號職務文化程度、專業(yè)

三、產品信息表序號食品、食品添加劑類別類別編號類別名稱品種明細12注：具體填寫參照《食品分類目錄》。

四、食品生產加工場所信息表序號生產場點、工藝、工序名稱生產場點、工藝、工序所在地注：本表所報工序必須覆蓋審查細則規(guī)定的各工藝要求。

食品生產許可其他申請材料清單根據《食品生產許可管理辦法》，申請食品生產許可，申請人還需提交材料如下：1.營業(yè)執(zhí)照復印件；2.食品生產加工場所及其周圍環(huán)境平面圖；3.食品生產加工場所各功能區(qū)間布局平面圖；4.工藝設備布局圖；5.食品生產工藝流程圖；6.食品生產主要設備、設施清單；7.保證食品安全的規(guī)章制度清單；8.其他材料。8.1對應申請的食品類別生產所需原輔材料一覽表及其中涉及生產許可管理的許可證書復印件8.2對應申請的食品添加劑使用合規(guī)性評價表8.3試制食品檢驗合格報告（型式檢驗報告）（首次申請及食品類別增加時）8.4食品安全企業(yè)標準（企業(yè)聲明執(zhí)行時）8.5其他

食品生產主要設備、設施清單設備、設施序號名稱規(guī)格/型號數量注：本表填寫時請按所申請的食品類別分別填寫。

檢驗儀器序號檢驗儀器名稱精度等級數量注：本表填寫時“檢驗儀器名稱”欄內須明確儀器的型號。

食品安全管理制度清單序號管理制度名稱文本編號1原輔材料進貨查驗記錄制度2生產過程控制管理制度3食品出廠檢驗記錄制度4食品質量安全管理制度5食品召回管理制度6食品安全事故應急預案7不合格食品處置管理制度8從業(yè)人員健康管理制度請按本企業(yè)實際填寫（并與上述內容找到對應的）

申請人使用的主要原材料、包裝材料一覽表序號名稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標準代號生產廠及國別、生產許可證編號**：如原材料為納入生產許可證管理的產品，應當使用獲證企業(yè)的產品，并在表中列明原材料提供企業(yè)的生產許可證編號且需附相應的許可證書復印件。注：本表填寫時請按所申請的食品類別分別填寫。

食品生產企業(yè)食品添加劑使用合規(guī)性自評表企業(yè)名稱：產品名稱：配料表：序號食品添加劑名稱食品中添加量，mg/kgGB2760規(guī)定允許使用量，mg/kg12345添