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——告知承諾制格式文本法律援助申請(qǐng)表申請(qǐng)人情況姓名聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)其他證件證件號(hào)工作單位職業(yè)文化程度健康狀況戶(hù)籍所在地□與身份證地址一致的請(qǐng)打“√”,不一致的請(qǐng)?zhí)顚?xiě):聯(lián)系地址(文書(shū)送達(dá)地址)說(shuō)明:由代理人代為提出申請(qǐng)的,須填寫(xiě)以下內(nèi)容:代理人姓名:身份證號(hào):與申請(qǐng)人關(guān)系:.聯(lián)系電話(huà):聯(lián)系地址:.申請(qǐng)法律援助的主要理由申請(qǐng)法律援助的事項(xiàng)申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)所處階段□民事:□一審□二審□再審申請(qǐng)□再審□勞動(dòng)仲裁□仲裁□執(zhí)行□其他□行政:□一審□二審□再審申請(qǐng)□再審□刑事:□偵查□審查起訴□一審□二審□死刑復(fù)核□申訴□再審□其他□備注:申請(qǐng)人接收法律援助文書(shū)的方式接收文書(shū)方式□自行前往法律援助機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。ㄟx擇自行前往法律援助機(jī)構(gòu)領(lǐng)取法律援助文書(shū)的,應(yīng)當(dāng)按照法律援助機(jī)構(gòu)通知的時(shí)間要求前往領(lǐng)??;未在法律援助機(jī)構(gòu)通知的時(shí)間內(nèi)前往領(lǐng)取的,法律援助機(jī)構(gòu)不承擔(dān)逾期送達(dá)的責(zé)任,由此產(chǎn)生的法律后果由本人自行承擔(dān)。)□郵寄送達(dá)(選擇郵寄送達(dá)法律援助文書(shū)的,提供的下列地址作為本人接收法律援助決定書(shū)及法律援助過(guò)程相關(guān)法律文書(shū)、材料、訴訟文書(shū)的送達(dá)地址,如因填寫(xiě)內(nèi)容不準(zhǔn)確或未及時(shí)向法律援助機(jī)構(gòu)告知變更事項(xiàng),導(dǎo)致法律援助文書(shū)、材料及訴訟文書(shū)無(wú)法送達(dá)或未能及時(shí)送達(dá)的,由此產(chǎn)生的法律后果由本人自行承擔(dān)。)選擇郵寄送達(dá)方式的,請(qǐng)?zhí)顚?xiě):送達(dá)地址:□與聯(lián)系地址一致的請(qǐng)打“√”,不一致的請(qǐng)?zhí)顚?xiě)郵政編碼:收件人姓名:收件人電話(huà):本人承諾以上填寫(xiě)的信息內(nèi)容、提交的法律援助申請(qǐng)材料真實(shí)、準(zhǔn)確,并自愿接受法律援助機(jī)構(gòu)通過(guò)書(shū)面核查、網(wǎng)絡(luò)核查、公示核查、實(shí)地核查等方式進(jìn)行查證。如有不實(shí),本人將承擔(dān)以下法律責(zé)任和后果:(一)被依法終止法律援助;(二)償付法律服務(wù)費(fèi)用;(三)構(gòu)成犯罪的,依法被追究刑事責(zé)任。申請(qǐng)人(簽名):年月日法律援助申請(qǐng)告知書(shū)法律援助申請(qǐng)人:現(xiàn)將申請(qǐng)法律援助有關(guān)事項(xiàng)告知如下:一、辦理事項(xiàng)的名稱(chēng):申請(qǐng)法律援助二、需提交的材料包括:(一)法律援助申請(qǐng)表;(二)身份證或者其他有效的身份證明,代理申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交有代理權(quán)的證明;(三)經(jīng)濟(jì)困難申報(bào)材料;(四)與所申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)有關(guān)的材料。三、提交法律援助申請(qǐng)材料的依據(jù):《廣東省法律援助條例》第二十條、第二十一條、第二十三條和第二十四條四、申請(qǐng)人屬于適用告知承諾制的18項(xiàng)情形之一的,可以直接提供自己當(dāng)前已經(jīng)持有的相關(guān)證件或者證明材料申請(qǐng)法律援助,無(wú)需提交經(jīng)濟(jì)困難申報(bào)材料;申請(qǐng)人也可以通過(guò)簽寫(xiě)《法律援助申請(qǐng)承諾書(shū)》進(jìn)行書(shū)面承諾,無(wú)需提交相關(guān)證件或者證明材料,法律援助機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)需要通過(guò)書(shū)面發(fā)函給掌握相關(guān)情況的單位、部門(mén)間網(wǎng)絡(luò)信息共享核查、在政府網(wǎng)站或法律援助機(jī)構(gòu)指定場(chǎng)所公示《法律援助申請(qǐng)承諾書(shū)》、實(shí)地核查等方式進(jìn)行查證。五、適用告知承諾制的18項(xiàng)情形:享受特困供養(yǎng)待遇的;領(lǐng)取最低生活保障金的;其家庭被認(rèn)定為低收入困難家庭的;因意外事件、自然災(zāi)害或者其他特殊原因,導(dǎo)致其生活出現(xiàn)暫時(shí)困難,正在接受政府臨時(shí)救濟(jì)的;由政府出資供養(yǎng)或者慈善機(jī)構(gòu)出資供養(yǎng)的;困難殘疾人家庭、重度殘疾且無(wú)固定生活來(lái)源或者一戶(hù)多殘的;因民事訴訟向人民法院申請(qǐng)司法救助且獲得批準(zhǔn)的;因經(jīng)濟(jì)困難申請(qǐng)并獲得法律援助之日起,一年內(nèi)再次申請(qǐng)法律援助的;刑滿(mǎn)釋放、解除強(qiáng)制隔離戒毒后未就業(yè)、生活無(wú)著的;義務(wù)兵、供給制學(xué)員及軍屬;執(zhí)行作戰(zhàn)、重大非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)任務(wù)的軍人及軍屬;烈士、因公犧牲軍人、病故軍人的遺屬;軍隊(duì)中的文職人員、非現(xiàn)役公勤人員、在編職工;由軍隊(duì)管理的離退休人員;執(zhí)行軍事任務(wù)的預(yù)備役人員和其他人員;因公致殘的警察;因公犧牲或者病故的警察的家屬;見(jiàn)義勇為的。六、不適用告知承諾制的情形:(一)列入法律援助失信人名單的申請(qǐng)人,再次申請(qǐng)法律援助的;(二)列入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)、廣東省公共信用信息管理平臺(tái)虛假承諾黑名單的;(三)因申請(qǐng)其他事項(xiàng)被其他部門(mén)列入虛假承諾黑名單的。七、虛假承諾的責(zé)任:依據(jù)《廣東省法律援助條例》第四十條第六項(xiàng)和第六十二條規(guī)定,申請(qǐng)人故意隱瞞與案件相關(guān)的重要事實(shí)或者提供虛假證據(jù)、證件、不真實(shí)經(jīng)濟(jì)困難申報(bào)材料等欺騙手段獲得法律援助的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下法律責(zé)任:1.被依法終止法律援助;2.償付法律服務(wù)費(fèi)用;3.構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。特此告知。單位(公章):年月日法律援助申請(qǐng)人承諾書(shū)本人屬于適用告知承諾制的18項(xiàng)情形之一(請(qǐng)?jiān)谠撉樾慰騼?nèi)打“√”):□1.享受特困供養(yǎng)待遇的□2.領(lǐng)取最低生活保障金的□3.家庭被認(rèn)定為低收入困難家庭的□4.因意外事件、自然災(zāi)害或者其他特殊原因,導(dǎo)致生活出現(xiàn)暫時(shí)困難,正在接受政府臨時(shí)救濟(jì)的□5.由政府出資供養(yǎng)或者慈善機(jī)構(gòu)出資供養(yǎng)的□6.困難殘疾人家庭、重度殘疾且無(wú)固定生活來(lái)源或者一戶(hù)多殘的□7.因民事訴訟向人民法院申請(qǐng)司法救助且獲得批準(zhǔn)的□8.因經(jīng)濟(jì)困難申請(qǐng)并獲得法律援助之日起,一年內(nèi)再次申請(qǐng)法律援助的□9.刑滿(mǎn)釋放、解除強(qiáng)制隔離戒毒后未就業(yè)、生活無(wú)著的□10.義務(wù)兵、供給制學(xué)員及軍屬□11.執(zhí)行作戰(zhàn)、重大非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)任務(wù)的軍人及軍屬□12.烈士、因公犧牲軍人、病故軍人的遺屬□13.軍隊(duì)中的文職人員、非現(xiàn)役公勤人員、在編職工□14.由軍隊(duì)管理的離退休人員□15.執(zhí)行軍事任務(wù)的預(yù)備役人員和其他人員□16.因公致殘的警察□17.因公犧牲或者病故的警察的家屬□18.見(jiàn)義勇為的申請(qǐng)人個(gè)人承諾本人作出如下承諾:(一)本人已經(jīng)知曉《法律援助申請(qǐng)告知書(shū)》的全部?jī)?nèi)容;(二)本人屬于適用告知承諾制的情形且不存在《法律援助申請(qǐng)告知書(shū)》所列不適用告知承諾制的情形;(三)如有不實(shí),本人愿意承擔(dān)以下法律責(zé)任和后果:1.被法律援助機(jī)構(gòu)依法終止法律援助;2.追繳法律服務(wù)費(fèi)用;3.列入法律援助失信人名單;4.構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任等;(四)上述承諾是本人真實(shí)意思的表示。申請(qǐng)人(簽名):年月日送達(dá)回執(zhí)送達(dá)文書(shū)名稱(chēng)送達(dá)單位名稱(chēng)案件受理編號(hào)送達(dá)人送達(dá)方式送達(dá)
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