經腓骨固定脛骨結合踝關節(jié)支架3900字【摘要】介紹經腓骨固定脛骨結合踝關節(jié)支架治療Pilon骨折不愈合的辦法并初步探討其療效。［辦法］1999～2022年共收治Pilon骨折不愈合者6例，男4例，女2例；年齡21～53歲，平均34.7歲。所有骨折均累及脛骨關節(jié)面并腓骨骨折,脛骨骨折不愈合，踝關節(jié)畸形。通過后外側入路顯露腓骨脛骨，復位稱心后選用重建鋼板置于腓骨外側，螺釘通過腓骨鉆入脛骨固定。小腿內側選用踝關節(jié)外固定架固定。取自體髂骨植骨于骨斷端和脛腓骨間區(qū)域以獲得骨性愈合和下脛腓融合。［結果］隨訪8個月～4年，平均22個月。5例獲得骨性愈合，平均愈合時間3.5個月。1例因過早清除踝關節(jié)支架且負重，出現(xiàn)鋼板斷裂再折。［結論］對于Pilon骨折不愈合，采用小腿后外側入路經腓骨固定脛骨結合踝關節(jié)支架，是提高復位質量，促進骨折愈合，糾正關節(jié)畸形，避免并發(fā)癥的有效辦法，且相對更簡便可靠。

Pilon骨折多由高能量軸向暴力造成脛骨遠端骨折，占所有下肢骨折的1%，脛骨骨折的5%～10%。在臨床上處理比擬棘手，并發(fā)癥多，病廢率高，是最富挑戰(zhàn)性的骨科難題之一［1］。該損傷早期并發(fā)癥多為軟組織感染，壞死，后期部分形成貼骨瘢痕。晚期多為骨折不愈合，延遲愈合，從而造成骨折部位畸形，踝關節(jié)功能障礙，須行踝關節(jié)融合術。為了既保存踝關節(jié)功能又矯正畸形使骨折愈合，作者采用植骨經腓骨固定脛骨結合踝關節(jié)支架固定治療Pilon骨折不愈合取得了稱心的療效。應用上述辦法治療病人6例〔表1〕，現(xiàn)報告如下。

1資料與辦法

1.1一般資料

1.2手術辦法

腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，氣性止血帶下施術，取活動性側位。首先側俯臥位，由后外側入路同時顯露腓骨和脛骨遠端，以骨折斷端為中心，沿腓骨后緣縱形切開皮膚及皮下組織，注意別離并愛護腓腸神經，繼之沿外側肌間隔和后淺肌間隔之間別離，深層沿外側肌間隔和后深肌間隔之間別離，表11999～2022年收治病人向外側牽開腓骨長短肌顯露腓骨，清理腓骨斷端，切除瘢痕及硬化骨質，如果畸形愈合尚需截骨。由腓骨上剝離比目魚肌和拇長屈肌，并向內側前開，骨膜下剝離后即可顯露脛骨后側及外側局部。清理脛骨斷端瘢痕及硬化骨質，疏通髓腔松解周圍軟組織糾正畸形恢復對位和對線，此時如復位困難可安放踝關節(jié)外固定架協(xié)助復位，在C型臂X線機透視下注意整復踝穴關節(jié)面，取自體髂骨在骨斷端和脛腓骨間區(qū)域充沛植骨。選用重建鋼板置于腓骨外側，螺釘通過腓骨鉆入脛骨固定。然后，小腿內側選用踝關節(jié)外固定架固定。踝關節(jié)外固定架的遠端螺釘固定在跟骨和距骨頸，操作重點是選準距骨頸中心的位置，用克氏針在透視下定位，沿克氏針切開皮膚，別離皮下組織到骨面，垂直插入螺釘套筒及鉆頭套筒，3.2mm鉆頭鉆孔，骨皮質堅硬的患者，近側骨皮質可用4.8mm鉆頭擴孔，插入適當?shù)穆葆?，使用踝關節(jié)專用模板，確定跟骨螺釘?shù)奈恢?，同樣辦法插入跟骨螺釘。隨繼安放支架主體，支架主體伸展約1cm，在脛骨上相應的部位插入螺釘。通過加壓—牽引器調整，進一步糾正畸形恢復力線并使脛骨斷端穩(wěn)定〔圖1～3〕。

應用踝關節(jié)外固定架考前須知：〔1〕螺釘呈圓錐形，因此一旦植入切忌后退，以免松動；〔2〕手術結束時注意釘孔周圍皮膚張力，如果張力較大可適當擴大切口減少皮膚張力；〔3〕釘孔護理術后應將螺釘外露局部和周圍皮膚進行清潔，以后每天清潔1次，釘點周圍使用枯燥松軟敷料進行引流直至敷料枯燥為止。

功能鍛煉術后1周內為炎癥期，患者臥床不負重穩(wěn)妥固定。一周以后放松踝關節(jié)鎖定螺栓，使踝關節(jié)在支架固定下進行屈伸功能鍛煉。術后定期拍片，臨床證實骨折愈合后進行性負重。

1.3結果

本組隨訪8個月～4年，平均22個月。5例獲得骨性愈合，平均愈合時間3.5個月。1例因未按時復查，于外院過早清除踝關節(jié)支架且負重過早，出現(xiàn)鋼板斷裂再折。無皮膚軟組織壞死，無針孔感染。

2討論

脛骨遠端Pilon骨折早期并發(fā)軟組織感染，壞死發(fā)生率達36%［2］。原發(fā)多為開放性損傷，傷口大多在小腿內側或前內側，橫形多見，長縱形極少，所以無法單純延長原切口進行骨折處理［3］。在后期內側多形成貼骨瘢痕，張力大，血運差，再次手術時無法在該部位切口并固定［4］。雖然經典的前內側入路治療脛骨遠端骨折暴露充沛，但是其術后軟組織并發(fā)癥相對較高，一旦出現(xiàn)感染、壞死等并發(fā)癥，多造成骨外露，往往需要皮瓣修復，而軟組織條件與療效又密切相關。陸軍等［5］在脛骨pilon骨折的治療過程中發(fā)現(xiàn)，軟組織損傷不僅是造成治療困難的原因，而且是影響療效的主要因素。其中8例輕度軟組織損傷患者的優(yōu)良率為100%，而重度軟組織損傷的優(yōu)良率只有66%，與Barbieri等［6］的研究結果相似。選用后外側入路具有特定的優(yōu)勢［7］?！?〕該入路有長屈肌等相對豐盛的肌肉組織覆蓋，血運豐盛，軟組織并發(fā)癥少，即使出現(xiàn)傷口周圍組織感染、壞死等，通過換藥就能使傷口愈合，本組無1例患者出現(xiàn)皮膚壞死及傷口感染；〔2〕通過一個切口可同時顯露脛骨和腓骨，減少軟組織的進一步損傷；〔3〕無需皮瓣修復術，不破壞供區(qū)組織，防止新的損傷，病人樂于接受該術式。

該類損傷晚期多為骨折愈合問題，骨折延遲愈合率42%，不愈合率達18%［8］。這是因為脛骨血液供給來源通過滋養(yǎng)動脈和骨膜血管，滋養(yǎng)動脈在脛骨近端的后外側面進入骨皮質后，分成三個上行支，僅有一個下行支，在脛骨遠端形成血液供給蒼白區(qū)。當此處發(fā)生骨折時，由滋養(yǎng)動脈來的髓內血供遭到破壞，同時原發(fā)開放性損傷使脛骨膜血供也遭到破壞，故此處骨折易發(fā)生骨不連或緩慢愈合。

早在1884年Hahn就采用移植腓骨的辦法治療脛骨缺損，當時他將腓骨近端轉移至脛骨近端骨質缺損的部位，以獲得骨性愈合。Milch和Putti等［9,10］也描述了相似的辦法治療骨缺損和骨不連，他們通過將脛骨外側去皮質并骨間膜植骨來到達骨性連接。進而Hand和Meyerding等［11,12］分別報告了同時融合上、下脛腓關節(jié)，治療脛骨不連，使脛腓融合形成一根骨。McMaster等［13］在1965年首先采用經腓骨固定脛骨的辦法治療脛骨不連，他通過腓骨向脛骨不連部位的遠近端分別鉆孔，然后將皮質骨制成骨栓經腓骨固定脛骨，獲得了稱心的療效。逐步的該辦法應用于脛骨骨折不愈合和創(chuàng)傷后脛骨假關節(jié)的治療，Campanacci等［14］治療了171例病人，骨性愈合率到達了97%，deMeulemeester等［15］治療24例脛骨不連病人，1年的骨愈合率就達75%。2022年，JamesK等將該辦法用于Pilon骨折不愈合的治療，5例病人在術后3個月內全部愈合。作者采用植骨經腓骨固定脛骨結合踝關節(jié)支架固定，從改善機械力學環(huán)境和生物學環(huán)境兩方面著手治療陳舊Pilon骨折不愈合取得了稱心的療效。

對骨折不愈合的治療必須固定有效到達力學系統(tǒng)的穩(wěn)定。首先顯露腓骨，復位與固定腓骨非常重要［16，17］，這將會糾正脛骨的旋轉，恢復小腿的長度和力線［18］；利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引復位作用，使脛骨骨折端得到局部復位；還可依此為標志糾正踝關節(jié)內或外翻畸形。本組6例中，3例伴有內翻畸形，1例外翻畸形，1例前成角畸形，在腓骨復位后畸形均不同程度得以矯正。張建國等［19］認為在治療伴有腓骨骨折的脛骨Pilon骨折時應先進行腓骨的復位及固定，與作者的治療體會相同。然后顯露脛骨外側及后側，不剝離小腿內側以愛護血運，復位脛骨后將鋼板置于腓骨的外側，通過腓骨將螺釘鉆入脛骨固定，外側的鋼板和腓骨共同固定脛骨，起到內固定支架的作用從而到達的穩(wěn)定。Ⅲ型脛骨Pilon骨折干骺端存在壓縮，復位后多存在明顯的骨缺損，在沒有移植骨填充及脛骨內側沒有鋼板撐持固定的情況下，常出現(xiàn)內翻畸形［19］。本組6例中，原有3例出現(xiàn)內翻畸形，雖然內側有鋼板撐持，但由于術中沒有植骨，部分存在死腔，降低了鋼板的撐持固定力量，使鋼板作用逐漸失效，出現(xiàn)漸進性內翻畸形。作者在充沛植骨的根底上，小腿內側采用踝關節(jié)支架固定，其優(yōu)點包括：(1)通過撐開作用力到達內側柱的穩(wěn)定；(2)支架固定在脛骨近端和距骨、跟骨上，遠離骨折斷端，防止對骨折端周圍血運的再次破壞，促進骨折愈合；(3)內側無需內固定鋼板撐持，小腿內側軟組織條件欠佳，多有貼骨瘢痕形成，不宜再應用內固定，應用踝關節(jié)支架對部分軟組織無干擾，防止斷端感染，壞死。這樣以腓骨和鋼板作為內固定支架，固定外側柱，以踝關節(jié)支架固定內側柱，內外側柱共同構成穩(wěn)定框架，最終形成骨折斷端周圍機械力學的穩(wěn)定系統(tǒng)。

通過在骨折斷端，脛腓骨之間和下脛腓間充沛自體植骨到達改善部分生物學狀態(tài)的目的。脛骨遠端外側植骨可促進骨折愈合，減少外翻畸形和骨不連的發(fā)生［20］。正常下脛腓之間存在6°旋轉和1.1mm的后內側移位，而對該部位固定融合后并不會影響病人的正常行走［4,21］，這與作者的隨訪情況相一致。

為了最大限度的保存和改善踝關節(jié)功能，1周后即放松踝關節(jié)鎖定旋鈕進行功能鍛煉，踝關節(jié)在