舉例再說：病歷書寫

---節(jié)選自衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》入院記錄。。。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第十八條（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴中注意和存在的問題應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個(gè)字；原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序先后列出，但一般不超過3個(gè)。如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分；主訴要導(dǎo)致第一診斷。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果睡眠和飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。現(xiàn)病史中注意和存在的問題：癥狀描述不具體、不詳盡，缺乏“立體包裝”，如疼痛；診療經(jīng)過記錄不詳細(xì)、具體；伴隨癥狀按系統(tǒng)進(jìn)行詢問，以免遺漏；與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載；與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄；患有多種疾病者，可根據(jù)實(shí)際情況及記述與理解的方便，分段敘述。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別（六）體格檢查遺漏重要體征：皮損、褥瘡、手術(shù)疤痕體征描述不全：如雜音第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級(jí)醫(yī)師查房意見；會(huì)診意見；醫(yī)師分析討論意見；所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理由；向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字眼。由住院醫(yī)師書寫，如屬急癥入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)補(bǔ)充的病史和體征診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房?jī)?nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)對(duì)病情的分析和診療意見等。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主刀查房記錄術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。病程記錄存在的問題：三級(jí)查房無鑒別診斷重癥患者當(dāng)日無三級(jí)醫(yī)師查房三級(jí)查房?jī)?nèi)容雷同重要醫(yī)囑的更改無記錄、未說明原因重要檢查結(jié)果未記錄、未分析、處置及告知診斷未根據(jù)檢查結(jié)果、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房意見及時(shí)更改部分記錄自相矛盾重要體征遺漏：如發(fā)熱1周，病程中無體溫記錄（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。我科病歷存在的其他問題抗生素使用越級(jí)、更換抗生素及療程過長(zhǎng)未說明理由藥物使用無指征檢查結(jié)果記錄不詳，無分析、處置、告