頻發(fā)室早的臨床評價及處理楊毅寧新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心概述臨床分型和分級臨床評價和新認識臨床處理概述：室早是心律失常的“狀元”一般人群中室早的檢出率為70～90％發(fā)生率和復(fù)雜性隨年齡增長而增加，性別對室早存在影響有晝夜節(jié)律性運動對室性早搏存在影響預(yù)后存在差異，處理不盡相同室性早搏＞30次/小時或＞6次/分動態(tài)心電圖室早的數(shù)量正常與否尚無定論多數(shù)文獻認為：正常時：室早總數(shù)≤100次/24小時頻發(fā)室早：室早總數(shù)≥100次/24小時部分學(xué)者：室早總數(shù)＞全天心率總數(shù)10％

概述：頻發(fā)室早的判定室性早搏臨床分型無器質(zhì)心臟病早搏：功能性室早有器質(zhì)心臟病的室性早搏單形性與多形性；單源性與多源性室早的心電圖定位：左右心室流出道的室早希氏束的室早二尖瓣附近室早主動脈竇的室早 頻發(fā)室性早搏有害嗎?

室性早搏臨床分級：

危險及預(yù)后評估無器質(zhì)心臟病早搏 ----一般對預(yù)后無影響有器質(zhì)心臟病早搏 ----臨床危險評估

室性早搏臨床分級：

危險及預(yù)后評估室早的頻率（次/小時）死亡率（n=89)室早的頻率（次/小時）死亡率（n=89)06%3~9.915%0~0.98%10~29.916%1~2.914%≥3021%室早和發(fā)生心肌梗死2年內(nèi)的死亡率關(guān)系Lown氏分級Myerburg分級室早的頻率分級室早的形態(tài)分級0無A單型，單源1少見(1次/h)B多型，多源2偶發(fā)(1-9次/h)C反復(fù)的成對(2次)或成串(3-5次連發(fā))3常見(10-29次/h)D非持續(xù)性室速(>6次，持續(xù)時間>30s)4頻發(fā)(>30次/h)E持續(xù)性室速(連發(fā)>30s)頻發(fā)室早都需要處理嗎?臨床評價和新認識病史(有無暈厥史，有無猝死的家族史）心臟結(jié)構(gòu)是否異常（如：冠心病、心肌病、瓣膜病、高血壓等）；心電活動是否穩(wěn)定；有無特殊的心電圖表現(xiàn)（此時要結(jié)合病史）；發(fā)作時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定；EF是否低下；有遺傳心律失常病史或家族史臨床評價和新認識左室射血分數(shù)（EF值）QT間期及QT離散度心室晚電位（信號平均心電圖）竇性心率震蕩T波電交替功能性室早的特征多為年輕人，老人和兒童常有因可循發(fā)作時伴交感興奮性增高或有興奮的誘因發(fā)作時主訴多，相反無癥狀而在體檢中發(fā)現(xiàn)的多為病理性的抗心律失常藥物療效差心電圖不伴房室或室內(nèi)阻滯，或左室肥大等異常心電圖QRS振幅高而時限短，相反病理性室早的形態(tài)多為矮胖型Schamaroth分級節(jié)日綜合癥節(jié)日聚會時突發(fā)嚴重心悸，大汗淋漓，面色蒼白，嚴重時頻死感；是過渡飲酒、喝茶、濃咖啡、過渡興奮引起的交感興奮引起室早，甚至室速；70%-90%的人可HOTEL發(fā)現(xiàn)室早；休息后消失?？陀^評價室早總數(shù)室早的自然變異率為70％，即不同時間的室早在自然情況下可以有70％的增加或減少，這種現(xiàn)象稱為室早的自然變異率。在判斷抗心律失常藥物的療效時，只有將室早減少70％以上才說明有效。動態(tài)心電圖報告的室早總數(shù)僅是一項參考指標，不能獨立做為判斷預(yù)后的的意義，必須結(jié)合臨床Lown氏分級不能濫用

Lown分級是針對心肌梗死的患者，并不適用于所有人群，事實上絕大多數(shù)室早和短陣室速是屬于良性室性心律失常，無不良預(yù)后意義。1968年Buechner提出早搏指數(shù)（PI）：在早搏的聯(lián)律間期與前次心律QT間期的比值，即RR/QT間期。PI＞0.85室早相對安全；PI＜0.85室早易發(fā)室速、室顫室早指數(shù)EF非常重要EF<35%或<40%是個關(guān)卡EF值≤40%常是識別高危患者的分界線。EF值30%~40%時發(fā)生心律失常事件的相對風(fēng)險4.3%，敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%

EF值降低是心衰患者總體死亡率和SCD最強有力的預(yù)測因子多變量的分析中，EF值降低是唯一具有預(yù)測致命性心律失常的重要因子多項循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明EF值<30%者總體死亡率和心律失常性死亡的發(fā)生率高

正確對待RonT

室性早搏在急性心肌梗死患者24小時內(nèi)只有2%發(fā)生RonT；但僅有4%RonT誘發(fā)室速和室顫；RonT誘發(fā)室速和室顫和心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)、交感活性及患者發(fā)室顫的閾值有關(guān)；高度重視，客觀評價，不要談虎色變。室早誘發(fā)的心肌病心臟結(jié)構(gòu)正常，以后也一定正常嗎？2000年5月MayoClinic，Chugh等在JCardiovaseElectrophysiol報道了第一例頻發(fā)室早引起擴張型心肌病

患者頻發(fā)室早，心電圖顯示早搏起源于右室流出道超聲檢查左室舒張末徑增大，射血分數(shù)減低經(jīng)導(dǎo)管消融消除了室早，心功能得到改善

2008年美國KaneiY報道一組研究入選108例無器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室早分三組：24小時室早＜1000次24例室早1000—10000次55例室早≥10000次29例三組出現(xiàn)左室功能障礙比率分別為

4%、12%、34%logistic回歸分析顯示非持續(xù)性室速是左室功能障礙的獨立預(yù)測因子室早誘發(fā)的心肌病室早誘發(fā)的慢性咳嗽及咳嗽性暈厥2007年波蘭醫(yī)生StecS在EurRespirJ報道室性早搏引起慢性咳嗽及咳嗽性暈厥觀察到咳嗽癥狀與監(jiān)視器上出現(xiàn)早搏時間相一致咳嗽發(fā)作同時也被便攜式多導(dǎo)聯(lián)記錄器證實有頻發(fā)室早發(fā)生多普勒超聲顯示室性早搏引起肺動脈血流一過性增加消融了右室流出道起源的室早，咳嗽及咳嗽性暈厥完全消失心臟結(jié)構(gòu)正常的早搏異常J波Brugada綜合癥QT間期延長頻發(fā)室早的臨床處理

功能性室性早搏 ----無需治療有器質(zhì)心臟病早搏 ----治療原發(fā)病 ----抗心律失常藥----ICD----射頻消融治療法國SacherF2005年在ArchMalCoeurVaiss發(fā)表文章介紹室性早搏誘發(fā)室顫的特點來自7個醫(yī)學(xué)中心的36例病人，男性20例，女性1例，年齡42±14歲22例為特發(fā)性室顫，4例為長QT綜合征，3例Brugada綜合征，4例缺血性心肌病，3例為其他基質(zhì)引發(fā)室顫的室早起源于兩個部位右室流出道占22%蒲氏纖維網(wǎng)周圍占81%頻發(fā)室早可導(dǎo)致左室功能障礙頻發(fā)室早可引起擴張性心肌病室性早搏因引起肺動脈血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性暈厥室性早搏引起室顫見于特發(fā)性室顫、長QT綜合征、Brugada綜合征、缺血性心肌病等心梗后室早多位于室速折返環(huán)的出口上頻發(fā)室早有危險嗎？如何處理？臨床治療

首先評估該患者有無危險性多數(shù)室早無需治療：包括功能性室早和病理性室早（以治療原發(fā)病為主）；心肌炎性的室早：少數(shù)癥狀嚴重的治療，后在2-3月后，根據(jù)情況再進一步?jīng)Q定治療方案；射頻消融要掌握適應(yīng)癥，慎重而為；部分室早，要充分重視；2007年Michigan大學(xué)醫(yī)學(xué)中心BogunF在HeartRhythm發(fā)表了對特發(fā)性室早進行消融治療與對照組對比研究

60例特發(fā)性頻發(fā)（＞10次/小時）室早患者22例有左室射血分數(shù)減低平均34±13%早搏數(shù)量越多對射血分數(shù)影響越大31例起源于右室流出道（51%），9例起源于左室流出道(15%),13例起源其他部位(22%)2007年Michigan大學(xué)醫(yī)學(xué)中心BogunF在HeartRhythm發(fā)表了對特發(fā)性室早進行消融治療與對照組對比研究48例消融成功22例消融前左室功能異常者18例（82%）6個月左室功能得到改善，34%到59%4例消融無效者EF從34±10%下降到25±7%對照組11例室早30%，F(xiàn)E28±13%隨訪11個月無變化結(jié)論：特發(fā)性室早可能是心肌病的一種形式可被導(dǎo)管消融逆轉(zhuǎn)消融室早可逆轉(zhuǎn)擴張性心肌病及左室功能消融室早可消除和減少室顫及室速的發(fā)生射頻消融的指癥：室早總數(shù)過多＞1萬，癥狀嚴重，已有或有潛在心功能不全，室早變異率低。心電不穩(wěn)定的幾種情況電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂是否藥物所致如洋地黃、抗心律失常藥或三環(huán)類抗抑郁藥等。QT間期延長心肌有無急性缺血或損傷（如急性心肌炎）心電圖ST-T電交替注意：心超顯示的心臟結(jié)構(gòu)正常也會出現(xiàn)危險的心電圖表現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)、心電圖異常已經(jīng)出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變（如：心臟擴大、EF<40%等）心電圖有多源、成對或成串的室早，以及在心肌梗死或QT延長的基礎(chǔ)上出現(xiàn)RonT對于有器質(zhì)性心臟病

EF正?；蚵缘氖以缁颊叩奶幚?/p>

問清病史動態(tài)心電圖，運動心電圖，必要時電生理檢查治療原發(fā)病用B受體拮抗劑，或可達龍。射頻消融ICD心臟性猝死的預(yù)防---ICDⅠ類適應(yīng)癥除上述AMI后相關(guān)的ICD適應(yīng)癥外，符合下列情況之一者亦為ICDⅠ類適應(yīng)癥：心室顫動所致心臟驟停的幸存者或非可逆因素導(dǎo)致的伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速患者；器質(zhì)性心臟病的患者伴有自發(fā)的血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動過速；患者伴有臨床原因不明的暈厥癥狀同時出現(xiàn)血流動力學(xué)顯著不穩(wěn)定的室性心動過速或者在心電生理檢查時可誘發(fā)出心室顫動；非缺血性擴張性心肌病射血分數(shù)小于等于35%，NYHAII

或III級。近年來大規(guī)模臨床試驗已經(jīng)證實AMI后存在以下情況者，為預(yù)防SCD應(yīng)置