小兒液體管理金丹群第一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日病例一:基本情況患兒,男,9月,體重8Kg，嵌疝整復(fù)后20小時(shí)主訴:精神萎靡，煩躁不安，面色蒼白4小時(shí)伴尿量減少查體：呼吸35次，心率170次/分，精神反應(yīng)較差，四肢末梢涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)和Cap充盈時(shí)間不詳。心肺（-），腹膨，略緊張第五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日診治經(jīng)過(guò)5%GS250ml+654-210mg靜滴5%GS100+頭孢復(fù)欣1.0靜滴

該患兒治療存在問(wèn)題嗎？

第六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日病例二:基本情況患兒,男,3月,體重4.5Kg，左腎囊腫切除術(shù)后,8小時(shí)內(nèi)腹腔引流出血性液體約200ml查體：呼吸微弱，心率30次/分，面色蒼白，各種反射消失，瞳孔對(duì)光反射消失

面對(duì)這種情況你該如何理？第七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日病例三:基本情況患兒,男,32天,體重3.5Kg住院經(jīng)過(guò)：輕咳2天入院，病程中吃奶好，無(wú)發(fā)熱。體檢：精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)，兩肺聞及痰鳴音，心率140次/分

第八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日病例三:基本情況醫(yī)囑：5%GS100ml+頭孢地嗪0.35靜滴

5%GS100ml+喜炎平0.5ml靜滴

5%GS50ml+多維2ml靜滴

5%GS50ml+維生素K1靜滴

3天后患兒出現(xiàn)精神差、抽搐，是什么原因？

第九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容小兒體液平衡的特點(diǎn)電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時(shí)常用的溶液液體療法病例分析第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日體液組成

細(xì)胞內(nèi)液間質(zhì)液血漿第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日體液組成體液占體重65%（新生兒78%）

體液細(xì)胞內(nèi)液intracellularfluid占體重40%細(xì)胞外液extracellularfluid占體重20%~38%血管內(nèi)液5~8%(60%血漿)組織間液38%~15%

第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日小兒體液總量與分布總量：年齡越小，水分的比例越大體液的總量新生兒為78%(1月75%、嬰兒70%)

年長(zhǎng)兒為65%

成人為60%（8歲達(dá)成人水平）第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日小兒體液總量與分布分布：體液由血漿、間質(zhì)液和細(xì)胞內(nèi)液組成，前兩者合稱(chēng)細(xì)胞外液。年齡越小，體液總量越多，主要是間質(zhì)液的比例較高。第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡體液總量

細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78

538

351歲70525402~14歲6552040成人60

515

40第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第一間隙組織間液+淋巴液第二間隙血漿第三間隙致密組織，骨基質(zhì)中的水上皮細(xì)胞分泌液如消化液，腦脊液，胸腹腔，滑膜和眼內(nèi)的液體第三間隙液不與第一，二間隙液發(fā)生平衡細(xì)胞外液第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng)第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日小兒水代謝的特點(diǎn)2.水的排出：腎臟、皮膚、肺、消化道*小嬰兒重視不顯性失水量*小兒排泄水的速度較成人快，嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液的1/2，成人為1/7年齡分期每小時(shí)不顯性失水量（ml/Kg）早產(chǎn)兒2.0~2.5足月新生兒1.0~1.5嬰兒0.8~1.0幼兒0.6~0.7兒童0.5~0.6第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日小兒液體的生理需要量：新生兒低體重新生兒第一周的液體需要量(ml/(kg?d)年齡（d）751-1000g1001-1250g1251-1500g1501-2000g1857570602-31059580754-713012010595第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日小兒水代謝的特點(diǎn)體重液體容量（ml/kg）輸入速度（ml/kg/h)第一個(gè)10kg1004

第二個(gè)10kg502以后每個(gè)10kg20~251人體每日生理需要量第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日小兒液體的生理需要量4-2-1公式第一個(gè)10kg4ml/(kg·h)100ml/(kg·d)第二個(gè)10kg250每增加1kg125例：5kg20ml/h500ml/d25kg40+20+5=65ml/h1000+500+125=1625ml/d第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日小兒水代謝的特點(diǎn)3.水平衡的調(diào)節(jié)*腎臟的濃縮功能差*腎小球?yàn)V過(guò)率低，攝入水過(guò)多易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥*腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日不同年齡平均血容量新生兒成人早產(chǎn)兒95ml/kg足月兒85ml/kg小兒80ml/kg男性75ml/kg女性65ml/kg第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容小兒體液平衡的特點(diǎn)電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時(shí)常用的溶液液體療法病例分析第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日常用溶液的濃度換算10%NaCl：1ml=1.7mmol1mmol=0.6ml5%NaHCO3：1ml=0.6mmol1mmol=1.7ml11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol1mmol=0.75ml第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日小兒電解質(zhì)的需要量Na+2~3mmol/kg.dK+1.5~2mmol/kg.d10%KCL0.75ml/kg可提高1mmol血鉀3%NaCL12ml/kg可提高10mmol血鈉第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布5%葡萄糖液1000ml細(xì)胞內(nèi)水分666ml總體內(nèi)水分1000ml細(xì)胞外水分333ml血管外水分250ml

血管內(nèi)水分83ml第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血管內(nèi)水分

250ml細(xì)胞外水分

1000ml血管外水分

750ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分

0ml平衡鹽液1000ml第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血管內(nèi)水分

625ml細(xì)胞外水分

2500ml血管外水分

1875ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分

-1500ml3%Nacl1000ml第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日液體的選擇血管內(nèi)水分

1000ml細(xì)胞外水分

1000ml組織間隙水分

0ml細(xì)胞內(nèi)水分

0ml5%Albumin1000ml5％白蛋白輸入后液體的體內(nèi)分布第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日輸液后液體分布第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容小兒體液平衡的特點(diǎn)電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時(shí)常用的溶液液體療法病例分析第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日生理鹽水林格氏液高滲鹽液賀斯萬(wàn)汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細(xì)胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體的選擇常見(jiàn)的液體第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

Na+K+Cl-HCO3-Na+:Cl-張力血漿1425103243:210.9%氯化鈉1541541:111.4%碳酸氫鈉167

167

1（單位：mmol/L）第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床常用晶體液的成分及滲透壓溶液名稱(chēng)

Na(mmol/L)

K(mmol/L)

Glu滲透壓(mOsm/L)pH其他生理鹽水

154002866.0乳酸林格氏液

1304.002736.5乳酸鹽=285%葡萄糖溶液

0

05077.84.5第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日液體的選擇生理鹽水、復(fù)方生理鹽溶液(林格氏液、Ringer’S液)屬于等張溶液理化性質(zhì)與細(xì)胞外液相近，可迅速有效地增加血容量等張鹽液第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日液體的選擇液體用量大，需補(bǔ)充失血量的4-5倍維持時(shí)間短僅有20％～30％的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體轉(zhuǎn)移至組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，將增加組織水腫、肺水腫或腦水腫的機(jī)會(huì)缺點(diǎn)第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN3復(fù)蘇液體的選擇大量晶體液導(dǎo)致組織水腫第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日膠體液液體的選擇膠體液(colloids)是高分子物質(zhì)的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過(guò)毛細(xì)血管膜而彌散第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日人工膠體賀斯萬(wàn)汶明膠右旋糖酐第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam

明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日①三大類(lèi)：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠②擴(kuò)容維持時(shí)間短③動(dòng)物源性，存在過(guò)敏和傳染病的可能④最近幾年其臨床應(yīng)用也逐漸減少明膠

人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種擴(kuò)容效果與其它膠體溶液相比并無(wú)明顯差別減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢(shì)右旋糖苷人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品結(jié)構(gòu)和糖原相似，過(guò)敏發(fā)生率遠(yuǎn)低于右旋糖酐無(wú)生物制品的傳染病威脅治療費(fèi)用相對(duì)較低，日益受到臨床歡迎擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于體內(nèi)分子量大小，低分子量擴(kuò)容強(qiáng)度小體內(nèi)停留時(shí)間主要由HES羥乙基化程度(以平均克分子取代級(jí)Ms表示)決定，高取代級(jí)體內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)發(fā)生凝血機(jī)制受損和體內(nèi)蓄積羥乙基淀粉

人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血漿白蛋白主要有兩方面生理功能：①維持血漿膠體滲透壓。因血漿中白蛋白含量最高，且分子量較小，故血漿中它的分子數(shù)最多。因此在血漿膠體滲透壓中起主要作用，提供75－80%的血漿總膠體滲透壓。1g白蛋白可形成0.73kPa的膠體滲透壓，而1g球蛋白僅形成0.19kPa的膠體滲透壓。②與各種配體(ligands)結(jié)合，起運(yùn)輸功能。許多物質(zhì)如游離脂肪酸、膽紅素、性激素、甲狀腺素、腎上腺素、金屬離子、磺胺藥、青霉素G、雙香豆素、阿斯匹林等藥物都能與白蛋白結(jié)合，增加親水性而便于運(yùn)輸。白蛋白正常生理作用第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

1g白蛋白產(chǎn)生的滲透壓相當(dāng)于20ml液體血漿或40ml全血所得到的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，據(jù)此推算，100ml25％的白蛋白溶液保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當(dāng)于500ml血漿或1000ml全血。白蛋白第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日

在體液pH7.4的環(huán)境中，白蛋白為負(fù)離子，每分子可以帶有200個(gè)以上負(fù)電荷。吸引正電荷離子如Na+

，這點(diǎn)對(duì)于低鈉低血壓患者是有利的。白蛋白第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日液體的選擇有學(xué)者推薦證明6％右旋糖苷聯(lián)合7.5％氯化鈉使用可減輕單獨(dú)使用膠體引起的免疫反應(yīng)其擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間較單獨(dú)使用氯化鈉有所延長(zhǎng)右旋糖苷聯(lián)合高滲氯化鈉第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日液體的選擇平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的高張鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!小結(jié)第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日輸血指征

（我國(guó)衛(wèi)生部輸血指南，2000年）1、Hb＞100g/L，不必輸血2、Hb＜70g/L，應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞3、Hb在70～100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器的器質(zhì)性病變，決定是否輸血急性大出血出血量超過(guò)血容量的30%時(shí)，可輸入全血第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于輸血輸血指征：Hb小于100g/l或Hct<30%輸注4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可提高血紅蛋白10g/l第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日血小板（PLT）1、PLT＜50×109/L，手術(shù)出血傾向增加；2、PLT＜10×109/L，有自發(fā)性出血的可能；3、PLT減少和功能異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸PLT；4、治療劑量1U/10kg·24h；5、10kg病人輸1U，相當(dāng)于輸500ml新鮮血所含的PLT，輸1h后PLT增加50×109/L。第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日新鮮冰凍血漿（FFP）1、含血漿所有的蛋白和凝血因子；2、10～15ml/kg的FFP，可維持30%的凝血因子；3、不穩(wěn)定因子Ⅴ僅需5%～20%，Ⅷ因子30%就能維持正常的凝血；4、主要治療凝血因子缺乏5、可用于大量輸血，補(bǔ)充血小板仍繼續(xù)出血，纖維蛋白原↓；第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在1～5℃條件下不溶解的白色沉淀物；主要含有Ⅷ、vWF、和纖維蛋白原；儲(chǔ)存在-25℃，溶解后立即使用（6h內(nèi)）；1U冷沉淀是從1UFFP中分離出來(lái)的；可增加纖維蛋白原50～70mg/L；不需行ABO配型。第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后補(bǔ)液量基礎(chǔ)需要量：不能進(jìn)食者，方法同前。術(shù)后額外丟失量：原因?yàn)樾g(shù)后嘔吐，胃腸減壓，引流，瘺管，傷口，引流管；液體進(jìn)入第三間隙;都應(yīng)以等滲液體補(bǔ)充第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容小兒體液平衡的特點(diǎn)電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時(shí)常用的溶液液體療法病例分析第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日液體治療口服補(bǔ)液輕度、中度脫水。明顯休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥及新生兒不宜口服補(bǔ)液。輕度：50-80ml/kg,中度：80-100ml/kg第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)液中、重度脫水頻繁嘔吐、腹脹第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日體液治療的實(shí)施初步估計(jì)體液需要量，制定輸液計(jì)劃，要注意體液缺失的程度、病情、監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)明確：1、有效血容量是否充足？2、補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？3、如何把握輸液速度？第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日最新指南NEW關(guān)于重度脫水的靜脈補(bǔ)液方法第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)腹瀉病診治方案第一階段：20ml/kg等張液一小時(shí)輸完第二階段：80ml/kg（2/3~1/2張）六小時(shí)輸完

WHO關(guān)于腹瀉治療第一階段：30ml/kg林格氏液或生理鹽水1小時(shí)輸完（1歲以?xún)?nèi)），30分鐘輸完（1~5歲）。第二階段：70ml/kg（2/3~1/2張）,5小時(shí)輸完（1歲以?xún)?nèi)），2~5小時(shí)輸完（1~5歲）。第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液繼續(xù)丟失量

丟多少補(bǔ)多少

1/3~1/2張約10~40ml/kg生理需要量

按體重補(bǔ)充1/4~1/5張第一個(gè)10kg100ml/kg

第二個(gè)10kg50ml/kg

第三個(gè)10kg20ml/kg速度12-16hr5ml/kg/hr第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第二天補(bǔ)液根據(jù)病情重新評(píng)估脫水情況來(lái)決定補(bǔ)液量一般只需補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量12~24小時(shí)內(nèi)均勻輸入能口服者盡量口服第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)液計(jì)算－舉例男，1歲，體重10kg。腹瀉2天伴嘔吐1天，大便稀水樣，量多，日10余次。已8h未小便。PE：表情淡漠，皮膚花紋，前囟凹陷，眼窩凹陷?？诖綑烟壹t，唇干。四肢濕冷。輔檢：PH7.2，HCO3－13mmol/L，K2.6mmol/LNa140mmol/L，PaCO230mmHg請(qǐng)作出診斷及第1天治療方案。第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)液計(jì)算－舉例脫水程度：重度脫水性質(zhì)：等滲性脫水低鉀酸中毒（代謝性）第六十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，2022年，8月28日第1天液體治療方案累積損失量:

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