二0O年度河南省建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)評價表（基礎(chǔ)施工階段）工程名稱：安全報監(jiān)編號：鶴建安（200）第號施工單位：填報日期：河南省建設(shè)廳監(jiān)制填表說明1、 此表在建設(shè)工程基礎(chǔ)施工時，由施工單位對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進行自查自評后填寫，報項目監(jiān)理單位審查評定，并將評價情況報當(dāng)?shù)厥谢蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）審查備案。2、 “安全管理”重點評價安全生產(chǎn)責(zé)任制和目標管理、規(guī)章制度建立、施工組織設(shè)計及安全技術(shù)交底等；“文明施工”重點評價現(xiàn)場圍墻、大門、生活設(shè)施、現(xiàn)場食宿及辦公、材料堆放、安全標志、現(xiàn)場放火等。3、 各分項檢查評比表均采用JGJ59—99標準，并作為附件備查。檢查評分遇有缺項時，匯總表總得分按JGJ59—99平分方法進行換算；多人對同一項目檢查評分時，應(yīng)按加權(quán)評分方法確定分值。4、 監(jiān)理單位在做出評價結(jié)論時，除評定等級外，還應(yīng)對本階段工程項目安全生產(chǎn)狀況進行概括性評述，指出主要問題，提出改進意見。5、 如有建筑安全中介服務(wù)機構(gòu)，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。6、 此表一式四份，施工單位、項目部、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督機構(gòu)（部門）各一份。工程名稱工程地址電話建設(shè)單位負責(zé)人電話負責(zé)人監(jiān)理單位電話施工單位負責(zé)人電分包單負責(zé)項目負責(zé)人證書及項目負責(zé)電全考核證書安全負責(zé)安全考核證書電項目監(jiān)電工程造建筑面負責(zé)層開工時計劃竣工時施工單監(jiān)理單評價內(nèi)標自評工程報監(jiān)1未辦理報監(jiān)手續(xù)110、未辦理意外傷害保險1扣分標準及評分方20安全管29執(zhí)JGJ5JGJ59-9執(zhí)扣分標準及評分方203文明施JGJ59-9204執(zhí)施工用扣分標準及評分方5基坑支15JGJ59-9執(zhí)扣分標準及評分方JGJ59-96執(zhí)扣分標準及評分方施工機10安全帽、安全帶、安全網(wǎng)不符合安全帽準每發(fā)現(xiàn)一處，分5安全帶7不戴安全帽不正確佩戴安全帽的安全一人，分合100工程名稱施工單位開工時間開象進度分包單位項目負責(zé)人電話安全負責(zé)人電話施工單位安全評價內(nèi)容自我評價意見標準施工單位監(jiān)理單位施工單位監(jiān)理單位內(nèi)容安全管理監(jiān)理單位評價結(jié)論分10負責(zé)人（簽字）自評分評分內(nèi)容標準分施工用電10（蓋章） 評分評分

年月日文明施工20項目監(jiān)理負責(zé)人（簽字）物料提升機與外用電梯10（蓋章）腳手架模板工程1010塔吊起重吊裝105日 月 年5三室、四口10施工機具監(jiān)理單位評價結(jié)論標準分100企業(yè)自評總分監(jiān)理單位總評分項目監(jiān)理負責(zé)人（簽字）（蓋章）年月日建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督施工單位管理機構(gòu)（部門）審查備案情況建設(shè)行政主管自我評見

價意部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）審查備案情況負責(zé)人（簽字）負責(zé)人（簽字）負責(zé)人（簽字）年（蓋章）（蓋章）年月（蓋章）月 日日年月日二0O年度河南省建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)評價表（結(jié)構(gòu)施工階段）工程名稱:安全報監(jiān)編號：鶴建安字（200）第號I I施工單位：I I填報日期：河南省建設(shè)廳監(jiān)制填表說明1、 建設(shè)工程結(jié)構(gòu)、裝飾施工時，由施工單位對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進行自查自評填寫后，報項目監(jiān)理單位審查評定，并將評價情況報當(dāng)?shù)鼗蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）審查備案。2、 各分項檢查評分表均采用JCJ59-99標準，并作為附件備查。檢查評分遇有缺項時，匯總表總得分按JCJ59-99評分方法進行換算；多人對同一項目檢查評分時，應(yīng)按加權(quán)評分方法確定分值。3、 安全管理資料達不到8分，安全管理一項不得分。4、 監(jiān)理單位在做出評價結(jié)論時，除評定等級外，還應(yīng)對本階段工程項目安全生產(chǎn)狀況進行概括性評述，指出主要問題，提出改進意見。5、 如有建筑安全中介服務(wù)機構(gòu)，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。6、 此表一式四份，施工單位、項目部、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）各一份。安全報監(jiān)編號：鶴建安（200）第號二。O年度河南省建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)綜合評定表工程名稱:建設(shè)單位:I監(jiān)理單位:施工單位:安監(jiān)部門： 鶴壁市工程質(zhì)量監(jiān)督站填表時間： 年月日河南省建設(shè)廳監(jiān)制填表說明1、 此表在工程竣工驗收交付使用前，由施工企業(yè)填寫，建設(shè)和監(jiān)理單位簽署意見，同歷次安全評價和項目安全生產(chǎn)工作有關(guān)資料，上包當(dāng)?shù)厥谢蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）。2、 “安全施工基本狀況”主要填寫工程施工過程中安全事故和處理結(jié)案簡況以及安全管理、安全投入、安全檢查、實際效果等基本情況，可另加附頁。“其他簡要情況及評價意見”主要指日常監(jiān)督檢查情況，建設(shè)行政主管部門或授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）。3、評價以項目施工過程中各階段安全評價意見、安全事故記錄和日常安全監(jiān)督情況綜合評定。4、 如有建筑安全中介服務(wù)機構(gòu)，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。5、 本表一式五份，評定等級后由施工單位、項目部、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主觀部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督機構(gòu)（部門）各存一份。工程名稱工程地點施工單位層次、高度開工日期項目負責(zé)人姓名及安全考核證號監(jiān)理單位序號施工單位基本狀況及企業(yè)自評等級監(jiān)理單位意見

123基礎(chǔ)(45施工（6階段（結(jié)構(gòu)7(8施工創(chuàng)建安全文明工地階段情況工地受檢及獎裝飾罰情況傷亡事故情裝修況各階段隱患整改施工情況其他.建設(shè)單階段位意見建設(shè)行政綜合主管部門或其授平均權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）綜合評價結(jié)論得分分公司（處 項目磚工程造竣工日安全報監(jiān)編安全負責(zé)人姓監(jiān)督起止時及安全考核證監(jiān)理負責(zé)人名及證書各次評價檢查評價得內(nèi)應(yīng)得實得簡要情100100100）階段檢查情100100）階段檢查情100）階段檢查情）階段檢查情100100其他簡要情況及評價意自評等級（蓋章負責(zé)人（簽字）施工單自評等級（蓋章負責(zé)人（簽字）施工單項目監(jiān)理負責(zé)人（簽字）監(jiān)理單位（蓋章項目監(jiān)理負責(zé)人（簽字）監(jiān)理單位（蓋章建設(shè)單位（蓋章負責(zé)人（簽字）負責(zé)人（簽字）（蓋章二0O年度河南省建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)評價表（裝飾施工階段）稱：名程工安全報監(jiān)編號：鶴建安（200 ）第169號位：單施工期：日報填河南省建設(shè)廳監(jiān)制明說表填1、 建設(shè)工程結(jié)構(gòu)、裝飾施工時，由施工單位對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進行自查自評填寫后，報項目監(jiān)理單位審查評定，并將評價情況報當(dāng)?shù)鼗蚩h（市）建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）審查備案。2、 各分項檢查評分表均采用JCJ59-99標準，并作為附件備查。檢查評分遇有缺項時，匯總表總得分按JCJ59-99評分方法進行換算；多人對同一項目檢查評分時，應(yīng)按加權(quán)評分方法確定分值。3、 安全管理資料達不到8分，安全管理一項不得分。4、 監(jiān)理單位在做出評價結(jié)論時，括性評述，指出主要問題，提出改進意見。5、 如有建筑安全中介服務(wù)機構(gòu)，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關(guān)內(nèi)容。6、 此表一式四份，施工單位、項目部、監(jiān)理單位、建設(shè)行政主管部門或其授權(quán)的建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)（部門）各一份。工程名稱.施工單位開工時間開象進度項目負責(zé)人標準施工單位內(nèi)容分自評分安全管理10文明施工20腳手架10監(jiān)理單位評價結(jié)論項目監(jiān)理負責(zé)人（簽字）分包單位電話 安全負責(zé)人電話 安全評價內(nèi)容監(jiān)理單位施工單位監(jiān)理單位內(nèi)容標準