股骨轉(zhuǎn)子間骨折

（股骨粗隆間骨折）

IntertrochantericFracture主講人：殷磊簡

述

股骨粗隆間骨折(轉(zhuǎn)子間骨折)

系指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以下部位的骨折，常見于老年人，女性多于男性，是對老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷疾病之一。簡

述轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關(guān)，20世紀80年代美國資料顯示女性為63/（10萬·年），男性為34/（10萬·年）?！跻噼?，骨與關(guān)節(jié)損傷(第四版)，2007；1179老年人常見損傷，患者平均年齡70歲，比股骨頸骨折患者高5-6歲。由于轉(zhuǎn)子間血運豐富，不愈合發(fā)生少，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15%-20%。

——胥少汀，實用骨科學(xué)（第三版）2005.3;708股骨干與股骨頸的交界處，承受剪式應(yīng)力最大。股骨距：頸干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板。決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。松質(zhì)骨。局部解剖概要BoydandGriffin'sclassification(1949)Evans'classification（1949）Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Evans-Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)

解剖學(xué)描述：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.

提示預(yù)后：Tronzo;Ender;Evans-Jensen'sclassification.AO

分型I型為順轉(zhuǎn)子間型其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度屬于穩(wěn)定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型屬于不穩(wěn)定型占28％。‖型為反轉(zhuǎn)子間型，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠端向內(nèi)側(cè)移位。

Evans分型Jensen對于Evans分型進行了改進，基于大小轉(zhuǎn)子是否受累及復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。與Evans比去除了反轉(zhuǎn)子間型，將失去后外側(cè)及內(nèi)側(cè)支持的骨折類型（大、小轉(zhuǎn)子和股骨距骨折）定義為不穩(wěn)定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因為移位的大轉(zhuǎn)子片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。

Evans-Jensen

分型

A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡單兩部分骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過大轉(zhuǎn)子；3、通過小轉(zhuǎn)子。

A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在2個平面上骨折，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超過1cm。

A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)皮質(zhì)也有骨折。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。

通常A1.1到A2.1被認為是穩(wěn)定，

A2.2到A3.3被認為是不穩(wěn)定。

AO分型臨床表現(xiàn)與鑒別診斷1、外傷史；2、腫脹、瘀斑、疼痛、活動功能障礙；外旋短縮畸形、腫脹、壓痛及叩擊痛、骨擦音/感；3、影像學(xué)檢查（X線、CT）可明確骨折的分型。與股骨頸骨折相似，鑒別診斷：1、囊外骨折，沒有關(guān)節(jié)囊制約，外旋短縮畸形比股骨頸骨折更明顯；2、局部血腫相對嚴重，可有較廣泛的皮下淤血。3、壓痛點。一、非手術(shù)治療（牽引治療）二、手術(shù)治療（內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換）

治療方法粗隆間骨折部位血運豐富，修復(fù)能力極強，骨折很少發(fā)生不愈合。但對老年患者無論采取何種治療方法對老年患者都有一定風(fēng)險選擇。保守治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體的外旋短縮畸形。同時帶來骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。此外長期臥床易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓等全身各種并發(fā)癥。病死率高達34.6%。近半個世紀以來，各種形式的內(nèi)固定器材不斷推出以及生物力學(xué)的發(fā)展，并隨著就醫(yī)人群對健康要求的提高。采用積極的手術(shù)方法，多成為首選。

治療體質(zhì)差，無法耐受手術(shù)及麻醉帶來的生理；患有重要的臟器功能不全，且短期內(nèi)難以糾正；傷前活動能力很差或失去負重功能；有嚴重的意識障礙；預(yù)期壽命很短。

保守治療適應(yīng)癥標準的治療方法:a.堅強的內(nèi)固定.b.早期的活動。手術(shù)治療的目的：骨折端堅強和穩(wěn)定的固定。常用的內(nèi)固定物分為以下幾類：

1.簡單固定類：包括外固定架、多根空心螺絲釘?shù)取?/p>

2.髓外釘板系統(tǒng)：DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定鋼板

3.髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、TFN等。

4.人工關(guān)節(jié)置換。

手術(shù)治療髓內(nèi)？髓外？

內(nèi)固定物的選擇？Kaufer、Matthew和Sonstegard列出影響內(nèi)固定系統(tǒng)強度的因素：

1、Bonequality骨的質(zhì)量

2、Fragmentgeometry骨折塊幾何形狀

3、Thequalityofreduction復(fù)位情況

4、Thechoiceofimplant內(nèi)置物的選擇

5、Theplacementoftheimplant內(nèi)置物的植入位置

——KauferH.,MatthewsL.S.andSonstegardD.“StablefixationofintertrochantericfracturesJBoneJtSurg”1974,56A:899-907.

手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的空心加壓釘固定DHSDCS

可視為重建了外側(cè)壁適用于各種粉碎性不穩(wěn)定粗隆間骨折DCSPCCP

頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小手術(shù)時間短放射投照時間減少術(shù)后失敗率及再手術(shù)率減少具有DHS其它的優(yōu)點PCCP倒打LISS

骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術(shù)倒打LISS解剖鎖定板GammaNail

髓內(nèi)固定機制1.髓內(nèi)固定方式為對稱的中央型夾板固定2.髓內(nèi)固定對骨折的固定為應(yīng)力分散式固定，而非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的形成，3.中心固定理論上優(yōu)于皮脂外固定，其可減少力臂，降低內(nèi)外翻成角及內(nèi)固定失效，4.髓內(nèi)固定為閉合復(fù)位或有限切開提供了基礎(chǔ)擴髓與非擴髓1擴髓可以插入直徑更粗、強度更大的髓內(nèi)釘，有利于早期功能鍛煉及降低斷釘率2擴髓可以產(chǎn)生大量有骨誘導(dǎo)作用的碎屑，利于骨折愈合。3擴髓會損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運，但血管可沿髓內(nèi)釘?shù)那幌对偕瑪U髓也可以使周圍軟裝、軟組織肌肉血液循環(huán)增加，從而促使骨折愈合。4.擴髓相對增加了感染和栓塞的機會。PFN

復(fù)雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折粗隆下骨折PFN

PFN

“Z”字效應(yīng)：兩螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷，另一枚承受抵抗壓力負荷，當一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭PFN骨水泥增強

PFNA

對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形及內(nèi)植物切出股骨頭等并發(fā)癥適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松仍有一定的并發(fā)癥，如股骨頭穿出操作要點

手術(shù)入路進針點正位位于大轉(zhuǎn)子頂點側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3

進針方向正位應(yīng)適當向內(nèi)偏斜側(cè)位應(yīng)稍向前主釘

主釘設(shè)計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配主釘6°外展角，便于從大轉(zhuǎn)子頂點置入空心主釘，置入方便主釘遠端有一定的彈性，易于主釘插入螺旋刀片

抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定

增強錨合力提高抗切出能力股骨頸中央略偏下

長度合適遠端鎖釘

靜態(tài)和動態(tài)鎖定PFNATFN

螺旋刀片尾部是斜行的螺旋刀片是一個整體關(guān)節(jié)置換

有助于患者術(shù)后迅速恢復(fù)功能減少力學(xué)風(fēng)險和內(nèi)固定物相關(guān)風(fēng)險關(guān)節(jié)置換內(nèi)固定失敗

內(nèi)固定選擇不當復(fù)位較差負重過早骨質(zhì)疏松失敗病例DHS釘尖端切出失敗病例失敗病例常見并發(fā)癥肺炎褥瘡尿路感染深靜脈血栓肺栓塞精神錯亂、譫妄髖內(nèi)翻內(nèi)固定物失效康復(fù)要點Rydell、Frankel和Burstein等認為，在一些活動中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨頭和股骨近端的應(yīng)力常常等于甚至超過保護下行走時的載荷。Koval等測量了患肢承重的實際值，發(fā)現(xiàn)患者會自主地減少患肢的負重直至骨折愈合。

——坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)-11版2009.12(第3卷)2536下地時間和負重程度應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)，骨折類型、移位程度來決定。特別對骨質(zhì)疏松癥或不穩(wěn)定骨折的患者，不鼓勵早期離床功能鍛煉，也不能單純根據(jù)術(shù)后時間判斷是否能負重。思考

whatwecan'tcontrol：病人的骨骼質(zhì)