附件3：安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)書（初次□ 延續(xù)□ 變更業(yè)務(wù)范圍□）單位名稱（蓋章）：填表日期： 年 月 日一、申請(qǐng)單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址郵政編碼實(shí)驗(yàn)室地址郵政編碼基本信息公開網(wǎng)址電子信箱傳真聯(lián)系人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話主持檢測(cè)檢驗(yàn)職務(wù)工作負(fù)責(zé)人固定電話移動(dòng)電話法定代表人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話統(tǒng)一社會(huì)信用代碼資質(zhì)證書編號(hào)（初次申請(qǐng)不填）上級(jí)主管單位（部門）名稱二、申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍相關(guān)信息申請(qǐng)的行業(yè)（領(lǐng)域）：□金屬非金屬礦山□其他申請(qǐng)的檢測(cè)檢驗(yàn)對(duì)象：項(xiàng)申請(qǐng)的授權(quán)簽字人：名設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)：固定離開固定設(shè)施的現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)可移動(dòng)固定資產(chǎn)：萬元工作場(chǎng)所建筑面積：平方米與申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的設(shè)備設(shè)施原值：萬元，設(shè)備臺(tái)（套），設(shè)施臺(tái)（套）與申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的檢測(cè)檢驗(yàn)管理體系內(nèi)現(xiàn)有在編人員名，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員名，其中，具有中級(jí)及以上注冊(cè)安全工程師名，占比%；具有中級(jí)及以上技術(shù)職稱名，占比%，高級(jí)技術(shù)職稱名，占比%檢測(cè)檢驗(yàn)管理體系文件初始運(yùn)行時(shí)間：最新版本管理手冊(cè)編號(hào)及實(shí)施日期：其他管理體系文件（程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、記錄格式等）說明：檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰己耍鹤罱?5年內(nèi)參加檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰己隧?xiàng)目共 項(xiàng)三、其他情況說明對(duì)租用設(shè)備、設(shè)施、場(chǎng)所情況說明 （若有請(qǐng)?zhí)顚懀簩?duì)多場(chǎng)所情況說明（若有請(qǐng)?zhí)顚懀阂讶〉闷渌麢z測(cè)檢驗(yàn)資質(zhì)情況說明 （若有請(qǐng)?zhí)顚懀核?、申?qǐng)書相關(guān)附表表1：申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍共頁(yè)表2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表共頁(yè)表3：申請(qǐng)的授權(quán)簽字人匯總表共頁(yè)表4：設(shè)備配置表共頁(yè)表5：設(shè)備設(shè)施一覽表共頁(yè)表6：在編人員一覽表共頁(yè)表7：業(yè)務(wù)范圍變更申請(qǐng)表（僅變更時(shí)填報(bào)）共頁(yè)表8：授權(quán)簽字人變更申請(qǐng)表（僅變更時(shí)填報(bào)）共頁(yè)五、申請(qǐng)單位聲明1.本單位自愿申請(qǐng)安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。2.本單位三年內(nèi)無重大違法失信行為及記錄。3.本單位已充分了解并同意遵守國(guó)家相關(guān)法律、行政法規(guī)，依法從事檢測(cè)檢驗(yàn)活動(dòng)，對(duì)出具的檢測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4.本單位保證本申請(qǐng)書所填寫的信息及隨申請(qǐng)書提交的有關(guān)材料真實(shí)、 準(zhǔn)確，承擔(dān)由于信息提供虛假或不準(zhǔn)確而造成的一切后果和責(zé)任。5.本單位達(dá)到了安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)條件，愿意接受并積極配合對(duì)本單位的審查（評(píng)審）。申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）：日期： 年 月 日申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍場(chǎng)所地址序檢測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)說明號(hào)對(duì)象序號(hào)名稱限制范圍及名稱授權(quán)簽字人申請(qǐng)表姓名性別出生年月畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時(shí)間學(xué)歷技術(shù)職稱崗位電話手機(jī)電子信箱所在部