第八章

心臟疾病的實驗診斷韓青第一節(jié)概述心臟和血管組成機體的循環(huán)系統(tǒng)心臟病和血管病合稱心血管病診斷高危因素評估預防費用高病難治檢驗解決方案急性事件多

第二節(jié)心臟疾病的常用實驗檢測

一、急性心肌損傷的標志物具有高度的心臟特異性心肌損傷后迅速升高并持續(xù)較長時間檢測方法簡便迅速應(yīng)用價值已由臨床所證實炎癥:心血管疾病(CVD):主要的心臟標志物心肌損傷:左心室肥大充血性心衰MPO,hs-CRPBNPcTnI,Myo,CK-MBmass高血壓及壞死心臟重塑末期心衰心血管檢驗中的主要標志物心肌損傷標志物心力衰竭標志物心肌炎性標志物（一）肌鈣蛋白（troponin,Tn)

心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin,cTn)：由肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）、肌鈣蛋白C（TnC）三種亞單位組成。肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）是心肌特有的抗原。臨床意義⒈肌鈣蛋白（TnT、TnI）作為心肌損傷的指標，靈敏度和特異性均較高

2.目前認為TnT、TnI和肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）聯(lián)合檢測來診斷急性心肌梗死是最靈敏、最特異的方法。CardiacmarkerofseruminAMI

開始升高時間達峰值時間恢復正常時間cTnT3~6h10~24h10~15dcTnI3~6h10~24h5~7dMb1~3h6~12h18~30hCK4~10h12~36h72~96hCK-MB3~6h12~24h48~72hLD12~24h48~72h10~12dLD110~12h48~72h10~12dFABP3h12~24h（二）肌紅蛋白(myoglobulin,Mb)肌紅蛋白是一種氧結(jié)合蛋白，存在于心肌、骨骼肌中。由腎臟排泄。Clinicalsignificance

升高見于：⒈急性心肌梗死：可用于AMI早期診斷。亦可排除AMI⒉急性骨骼肌損傷（擠壓綜合征）、腎功能衰竭、心功能衰竭和某些肌病。⒊肌紅蛋白尿癥主要見于：遺傳性肌紅蛋白尿癥、擠壓綜合征，某些病理性肌肉組織變性、炎癥等（三）、肌酸激酶及其同功酶ＣＫ：主要分布于骨骼肌和心肌，其次為腦組織CK同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM臨床意義

CK總活性升高見于：（1）AMI：發(fā)病4~10小時開始升高，峰值出現(xiàn)在12~36小時，3~4天恢復正常。（2）心肌炎和肌?。翰《拘孕募⊙證K明顯升高，肌萎縮時CK極度升高CK同工酶CK是一種二聚體，由兩個亞單位組成B亞基M亞基兩種亞單位結(jié)合形成三種CK同工酶:CK-BB,CK-MB,CK-MM,其分布如下:CK-BB為主:腦,前列腺,腸,肺,膀胱,子宮,胎盤及甲狀腺中CK-MB為主:心肌中CK-MM為主:骨骼肌,心肌臨床意義

CK-MB升高（1）AMI：早期診斷靈敏度高于總CK。發(fā)病3~6小時開始升高；12~24小時達高峰，48~72小時恢復正常水平。（2）其他心肌損傷（3）某些肌病和骨骼肌損傷（4）CK-MB亞型測定對AMI診斷更有敏感性和特異性（5）CK-MBmass測定

（四）乳酸脫氫酶LDH(lactatedehydrogenase)及其同工酶LDH廣泛存在于機體組織內(nèi)LDH同工酶LD1（H4）、LD2（H3M）、LD3（H2M2）、LD4（HM3）、LD5（M4）LD同工酶檢測有組織定位作用，意義比LD總活性大。臨床意義

LD活性升高：

1

、AMI升高出現(xiàn)晚，持續(xù)時間長

2、肝膽疾病升高

3、其他疾病骨骼肌損傷、白血病、肺梗死等LD同工酶

用于AMI和肝病的診斷

1、AMI2、肝膽疾病LD5升高表示有肝細胞壞死，

LD5>LD4LD4>LD53、惡性腫瘤肝癌時可伴有LD4和LD5明顯升高白血病、膠原病以LD3和LD4升高為主

4、惡性貧血時LD活性極度升高，LD1>LD2TheenzymeofseruminAMI開始升高時間（h）達峰值時間（h）回降到正常范圍時間（h）CK4~1012~3672~96CK-MB3~612~2448~72LDH12~2448~7210~12dLD110~1248~7210~12dLD同工酶LD1、LD2↑心肌梗塞發(fā)作早期溶血性疾病幼紅細胞貧血癥LD同工酶LD2、LD3↑肺梗塞病毒感染肺部LD同工酶LD3、LD4↑淋巴瘤膠原病LD同工酶LD5↑充血性心力衰竭導致的肝損傷肝炎骨骼肌損傷病例分析

患者男，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時，患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，二便正常，既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天一包。體格檢查：血壓正常，體溫36.8度，脈搏100次/分，呼吸頻率20次/分，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，T波倒置。肺清無羅音，腹部無陽性體征。雙下肢無水腫。實驗室檢查：

CK：1500IU/L(normal232IU/L)，LDH：1980IU/L(normal250IU/L)，肌紅蛋白定性呈陽性反應(yīng)。診斷？1、該患者的心肌酶結(jié)果和肌紅蛋白結(jié)果支持急性心肌梗死2、患者有期前收縮5-6次/分，T波倒置。初步診斷為急性心肌梗死二心力衰竭的生物標志物檢測

利鈉肽（natriureticpeptides,NP）——機體組織細胞產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素。主要功能：促進血管內(nèi)液轉(zhuǎn)移至血管外NPNP主要有三種

1、ANP(心房利鈉肽)2、BNP（心室利鈉肽）

3、CNP（血管利鈉肽）其中BNP最穩(wěn)定，被作為心衰的診斷指標心室利鈉肽（BNP）合成與分泌BNP作為激素原由心肌細胞合成，稱為proBNP（BNP前體）在心肌細胞收到刺激如細胞拉伸時釋放在血容量負荷過多時觸發(fā)它的分泌增加proBNP在蛋白酶的作用下裂解為NT-proBNP和BNP，然后釋放入血液BNP測定的臨床意義1、用于心衰診斷和心衰分級2、用于呼吸困難鑒別3、是心肌梗死后心功能的監(jiān)測和預后判斷的指標4、用于左心室肥厚、肥大性阻塞性心肌病和擴張性心肌病的判斷5、作為心衰治療監(jiān)測、病情觀察的指標6、可用于對心臟手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)后心功能評估，選擇最佳手術(shù)時機

三、心臟疾病危險因素的檢測

危險因素可預示患病的危險性心血管病的主要危險因素：

1)高血壓

2)血脂異常

3）吸煙

4）糖尿病

5）肥胖和缺乏運動

為什么要重視危險因素？

早識別、早干預、早治療是我國對冠心病的國策冠狀動脈硬化心臟?。ü谛牟。┌窗Y狀和臨床表現(xiàn)可分為多個階段動態(tài)過程,是一個連續(xù)的疾病譜，斑塊處于動態(tài)的、不穩(wěn)定變化中。斑塊破裂和血栓形成使ACS的發(fā)生有突發(fā)性和至死性特征。據(jù)Framingham調(diào)查無癥狀

心肌梗死男性28％，女性35％

根據(jù)各國經(jīng)驗：預防在冠心病死亡率降低中起的作用都超過了50％

1、血清脂質(zhì)測定

了解是否有脂質(zhì)代謝紊亂及高脂血癥，對動脈粥樣硬化和ACS的預防和診治有重要意義2、同型半胱氨酸檢測（homocysteine,HCY）是蛋白質(zhì)代謝過程中降解產(chǎn)物。高濃度的HCY會導致動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生。HCY水平可用于心血管病危險性評估。臨床意義（1）HCY水平增高以下疾病危險性可能增加：AS/MI、中樞血管疾病、外周血管疾病、腦卒中、癡呆癥和糖尿病并發(fā)癥。（2）HCY水平減低可降低AMI等缺血性心肌損傷和其他缺血性血管病的發(fā)生。3、超敏C-反應(yīng)蛋白為心血管炎癥病變的生物標志物Hs-CRP>3mg/L是炎癥持續(xù)存在的信號，提示存在動脈粥樣硬化的危險應(yīng)排除其他感染、組織損傷、惡性腫瘤等4、糖尿病及高血糖測定

糖尿病在臨