診斷與篩檢試驗1第一頁，共131頁。圖5－1疾病自然史與篩檢示意圖易感期臨床前期臨床期殘疾、死亡開場暴露出現(xiàn)病癥疾病發(fā)生診斷治療引言康復(fù)2第二頁，共131頁。圖5－2疾病自然史與篩檢示意圖開場暴露出現(xiàn)病癥臨床前可檢查期疾病發(fā)生診斷治療假如疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識物〔biomarkers〕、血壓升高、血脂升高等，那么可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進一步的診斷和治療，那么可延緩疾病的開展，改善其預(yù)后引言易感期臨床前期臨床期殘疾、死亡康復(fù)3第三頁，共131頁。圖5－3疾病自然史與篩檢示意圖開場暴露出現(xiàn)病癥臨床前可檢查期疾病發(fā)生診斷治療篩檢引言康復(fù)殘疾、死亡易感期臨床前期臨床期4第四頁，共131頁。第一節(jié)概述一、概念、目的和分類5第五頁，共131頁?！惨弧澈Y檢與篩檢試驗1、概念：篩檢〔screening〕用快速簡便的檢驗、檢查或其它法，在安康人群中，發(fā)現(xiàn)那些外表安康，但可疑有病或有缺陷的人。用于篩檢的試驗稱為篩檢試驗。6第六頁，共131頁。7第七頁，共131頁。篩檢試驗診斷試驗篩檢與診斷示意圖篩檢陰性〔未患某病〕篩檢陽性〔病人或可疑病人〕診斷陰性〔未患某病〕

病人

治療8第八頁，共131頁。人群安康者可疑病人病人篩檢試驗病人可疑病人診斷試驗篩檢與診斷試驗流程圖9第九頁，共131頁。2、篩檢試驗的目的早期發(fā)現(xiàn)病例；篩檢高危人群；研究疾病的自然史；開展流行病學(xué)監(jiān)測。10第十頁，共131頁。3、篩檢試驗的分類1〕對象不同：整群篩檢：選擇性篩檢：11第十一頁，共131頁。3、篩檢試驗的分類2〕方法的多寡：單項篩檢：多項篩檢：12第十二頁，共131頁。3、篩檢試驗的分類3〕目的不同：治療性篩檢預(yù)防性篩檢13第十三頁，共131頁。〔二〕診斷與診斷試驗1、定義--醫(yī)生根據(jù)就診病人的臨床病癥、體征、實驗室化驗和影像學(xué)檢查結(jié)果等資料，對疾病作出臨床診斷。用于診斷的試驗稱為診斷試驗。14第十四頁，共131頁?！捕吃\斷與診斷試驗診斷試驗：包括各種實驗室檢查、影像診斷、儀器檢查，還包括病史詢問、體格檢查等。

15第十五頁，共131頁。2、診斷試驗的目的1〕診斷疾??；2〕從篩檢的可疑對象中發(fā)現(xiàn)病人；3〕用于隨訪，病情觀察和療效斷定指標(biāo)。16第十六頁，共131頁。診斷試驗不僅可用于疾病診斷，也可用于疾病的篩檢以及治療和隨訪的監(jiān)測。診斷試驗與篩檢試驗有一定區(qū)別，篩檢試驗是用快速簡潔的試驗或其它方法，從外表安康的人群中查出某病可疑患者的試驗方法，其目的是將可疑有病而實際無病的人與病人區(qū)別開來，篩檢試驗并不等同于確診試驗，僅作為初步檢查，是早期發(fā)現(xiàn)病人的一種方法。篩檢試驗的結(jié)果要經(jīng)過診斷試驗加以確診，篩檢試驗主要用于社區(qū)人群的安康體檢、普查、普治或某些特殊意義的研究。17第十七頁，共131頁。篩檢

診斷≠18第十八頁，共131頁。篩檢與診斷試驗的主要區(qū)別目的篩檢試驗識別可疑病人診斷試驗

識別病人19第十九頁，共131頁。篩檢與診斷試驗的主要區(qū)別受試對象篩檢試驗外表安康者〔多為無病癥者，范圍廣〕診斷試驗可疑病人〔多為有病癥者，范圍窄〕20第二十頁，共131頁。篩檢與診斷試驗的主要區(qū)別結(jié)果的處理篩檢試驗

結(jié)果陽性者進一步行診斷措施診斷試驗

結(jié)果陽性者進一步行治療措施21第二十一頁，共131頁。篩檢與診斷試驗的主要區(qū)別要求篩檢試驗要求快速、簡便、平安無痛苦，能為群眾所承受；高靈敏度，早期發(fā)現(xiàn)更多病人。診斷試驗要求準(zhǔn)確、科學(xué)、權(quán)威；較高特異度，盡可能排除非病人。22第二十二頁，共131頁。篩檢與診斷試驗的主要區(qū)別所需費用篩檢試驗簡單、經(jīng)濟〔價廉〕的方法診斷試驗強調(diào)結(jié)果的權(quán)威性，一般費用較高〔多用實驗室、醫(yī)療器械等手段〕23第二十三頁，共131頁。

篩檢試驗

診斷試驗

對象不同

健康人或無癥狀的病人

病人

目的不同

把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來

病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來

要求不同

快速、簡便、高靈敏度

科學(xué)性、準(zhǔn)確性

費用不同

簡單、廉價

一般花費較貴

處理不同

陽性者須進一步作診斷試驗以便確診

結(jié)果陽性者要隨之以治療

表1、篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別24第二十四頁，共131頁。二、應(yīng)用原那么25第二十五頁，共131頁。五施行篩檢試驗的原那么1.該地區(qū)當(dāng)前的重大公共衛(wèi)生問題2.確診后有可行的治療方法3.有可識別的早期病癥和體征4.理解疾病的自然史5.快速、經(jīng)濟、有效6.群眾易承受7.保證篩檢陽性者進一步診療8.統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)9.考慮本錢與效益10.連續(xù)性26第二十六頁，共131頁。后果嚴(yán)重，但早期治療有效的疾病用于肯定某疾病的診斷影響面廣，重大的公共衛(wèi)生問題用于排除某疾病存在的可能性下述情況分別選用診斷試驗還是篩檢試驗？診斷試驗篩檢試驗√√√√27第二十七頁，共131頁。疾病的自然史明確，有較長的埋伏期或領(lǐng)先時間盡可能多的發(fā)現(xiàn)病人在人群中篩查無病癥，而發(fā)病率又比較低的病人下述情況分別需用診斷試驗還是篩檢試驗？診斷試驗篩檢試驗√√?28第二十八頁，共131頁。多形性卟啉癥是一種罕見的遺傳性肝代謝異常，一般情況下不表現(xiàn)任何病癥，但假如由于偶服巴比妥類或磺胺類藥物，那么有造成麻木而死亡的危險。目前已可應(yīng)用一種糞便生化試驗篩檢出該種隱性病例。篩檢試驗的費用為2元/人。據(jù)估計，人群中該病的患病率為4/百萬，隱性病例誤服上述兩藥后急性發(fā)作的發(fā)生率為25％，發(fā)作者的病死率為25％。假設(shè)我們要挽救這種疾病一個患者的生命，需要篩檢4百萬人，花費8百萬元。實際上不可行。29第二十九頁，共131頁?！捕吃\斷試驗的應(yīng)用原那么1、靈敏度、特異度要高；2、快速、簡單、價廉、容易進展；3、平安、可靠、盡量減少損傷和痛苦。30第三十頁，共131頁。六篩檢的倫理學(xué)問題?尊重個人意愿?有益無害?公正31第三十一頁，共131頁。

不管是醫(yī)療理論還是醫(yī)學(xué)研究，篩檢對受試者的影響均具有不確定性，受試者都可能面臨一定程度的風(fēng)險。因此在施行時，必須遵守尊重個人意愿、有益無害、公正等一般倫理學(xué)原那么。1、知情同意原那么篩檢的宗旨是給受試者帶來好處，但作為方案的受試者，有權(quán)利對將要參與方案所涉及的問題“知情〞。并且研究人員也有義務(wù)向受試者提供足夠的信息，包括參與這項方案的利益與風(fēng)險，并使他們理解提供的信息，據(jù)此做出理性選擇，決定是否同意參加。篩檢的倫理學(xué)問題32第三十二頁，共131頁。2、有益無害原那么：篩檢試驗必須平安可靠，無創(chuàng)傷性、易于被群眾承受，不會給被檢者帶來肉體和精神上的傷害。對篩檢試驗陽性者，有進一步的診斷、治療方法，不會給他們帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)，對安康產(chǎn)生負(fù)面影響。再者，篩檢獲得的是受試者個人安康資料，因此個人的隱私權(quán)應(yīng)受到尊重。除非得到本人允許，不得向外泄露。因為無意泄露個人安康資料即便對本人沒有造成傷害，也可能對今后醫(yī)療理論和研究工作帶來不利影響。3、公正原那么：公正要求公平、合理地對待每一個社會成員。假如篩檢的價值和平安性已確定，并將用于醫(yī)療理論，給群眾帶來好處時，無論受試者的年齡、職務(wù)、性別、經(jīng)濟地位及與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系如何，均應(yīng)受到平等的對待。當(dāng)篩檢的價值和平安性不確定時，作為一項研究，在沒有正當(dāng)倫理學(xué)理由的情況下，將研究方案轉(zhuǎn)移到貧窮國家和地區(qū)或社會中的弱勢人群中去做是不可承受的。33第三十三頁，共131頁。七、篩檢實例全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于1980年在全國有代表性的14個省市30萬人口中開展糖尿病調(diào)查。調(diào)查方法如下：(一)調(diào)查對象按當(dāng)時人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。(二)篩檢方法⒈初篩40歲以下者先查尿糖，如陽性，再查餐后2小時血漿糖；40歲以上者同時查尿糖和早(午)餐后2小時血漿糖。凡餐后2小時血漿糖在140mg/dl以上者認(rèn)為是疑似糖尿病者，需作復(fù)查。⒉復(fù)查作口服葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetext，OGTT)。疑似糖尿病者，按試驗操作細(xì)那么口服葡萄糖75g，測服前及服后30’、60’、120’和180’時血糖程度。34第三十四頁，共131頁。此外規(guī)定了不同時間OGTT曲線的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲線有三點超出正常上限，可確診其患糖尿病，而有兩點超出者那么為糖耐量異常。由上例可看出查尿糖和餐后2小時血漿糖屬于篩檢試驗，而口服葡萄糖耐量試驗?zāi)耸窃\斷試驗。此例說明了篩檢的定義，篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別以及兩者的聯(lián)絡(luò)。35第三十五頁，共131頁。第二節(jié)診斷試驗與篩檢試驗的評價36第三十六頁，共131頁。篩檢試驗的評價將待評篩檢試驗與診斷目的疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法--“金標(biāo)準(zhǔn)〞進展同步盲法比較，斷定對疾病“診斷〞的真實性和價值。37第三十七頁，共131頁。診斷試驗研究與評價的設(shè)計金標(biāo)準(zhǔn)待評價方法同步盲法比較判定該方法分辨目標(biāo)疾病能力38第三十八頁，共131頁。金標(biāo)準(zhǔn)特定人群病人非病人待評價篩查方法評價指標(biāo)圖5-4篩查方法的評價與選擇程序陽性陰性陽性陰性39第三十九頁，共131頁。一、試驗評價的根本步驟40第四十頁，共131頁。〔一〕確定“金標(biāo)準(zhǔn)〞指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷。目的：將研究人群準(zhǔn)確地分為有病和無病兩組?；顧z手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)尸檢特殊檢查和影像診斷長期隨訪的結(jié)果41第四十一頁，共131頁?！捕尺x擇研究對象1、選擇病例：病例除要求用金標(biāo)準(zhǔn)正確診斷外，同時要求所選病例應(yīng)有代表性。42第四十二頁，共131頁?！捕尺x擇研究對象2、選擇對照：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為無目的疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。正常人一般不宜納入對照組。對照應(yīng)與病例具有可比性，對照不僅包括安康人，還應(yīng)包括一些確實未患該病但患有其他疾病的病例。43第四十三頁，共131頁。病例組應(yīng)該包括各型病人，如典型和不典型的、不同病情嚴(yán)重程度的、不同病程階段的、有或無并發(fā)癥的病例。只有綜合選擇各型病例進展診斷試驗的評價，其結(jié)果才能具有廣泛的推論性和臨床診斷的適用價值。對照組最好選擇需要與研究疾病鑒別的其它疾病，即所選擇的對照組與病例組具有許多相似的臨床表現(xiàn)，而應(yīng)慎用自愿者和其他安康人群。44第四十四頁，共131頁?！踩炒_定樣本含量與樣本量有關(guān)的因素：靈敏度、特異度顯著性檢驗程度允許誤差45第四十五頁，共131頁?！踩炒_定樣本含量46第四十六頁，共131頁。47第四十七頁，共131頁。〔四〕盲法同步測試對用金標(biāo)準(zhǔn)所確定病例組與非病例組的研究對象，用被評價試驗同時盲法進展測試。48第四十八頁，共131頁。〔五〕整理分析資料49第四十九頁，共131頁。金標(biāo)準(zhǔn)確診試驗患者非患者合計陽性真陽性a假陽性ba+b陰性假陰性c真陰性d

c+d合計患者總數(shù)a+c正常人總數(shù)b+d受檢總?cè)藬?shù)N表2評價試驗整理表50第五十頁，共131頁。二、評價指標(biāo)真實性可靠性收益51第五十一頁，共131頁?！惨弧痴鎸嵭哉鎸嵭?validity,效度)又稱準(zhǔn)確性，它是指測定值與實際值符合的程度，是指將病人和正常人正確區(qū)分開的才能。52第五十二頁，共131頁。⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽性率)

即實際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率

?假陰性率(falsenegativerate)(漏診率、第二類錯誤)

即實際有病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率

53第五十三頁，共131頁。⒉特異度與假陽性率

?特異度(specificity)(真陰性率)

實際無病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的百分率

?假陽性率(falsepositiverate)(誤診率、第一類錯誤)

即實際無病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率

54第五十四頁，共131頁。靈敏度和特異度的特點當(dāng)試驗方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時，每個診斷試驗的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗正常和異常的臨界點會影響靈敏度和特異度。55第五十五頁，共131頁。靈敏度和特異度的應(yīng)用(1)靈敏度高的試驗適用于：疾病漏診可能會造成嚴(yán)重后果(AIDS)；有幾個假設(shè)診斷，為排除某病的診斷；用于篩檢無病癥病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗結(jié)果呈陰性時，價值更大。56第五十六頁，共131頁。靈敏度和特異度的應(yīng)用(2)特異度高的試驗適用于：凡假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時；要肯定診斷時，當(dāng)試驗結(jié)果呈陽性時，價值更大。57第五十七頁，共131頁。3.正確指數(shù)也稱約登指數(shù)〔Youden’sindex〕,是靈敏度和特異度之和減去1。正確指數(shù)＝〔靈敏度十特異度〕－1＝l－〔假陽性率十假陰性率〕58第五十八頁，共131頁。4.似然比(likelihoodratio,LR)★是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)★有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值

59第五十九頁，共131頁。?陽性似然比：

篩檢試驗結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比?陰性似然比

篩檢試驗結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比60第六十頁，共131頁。5.符合率〔agreement/consistencyrate〕又稱一致率，是篩檢試驗斷定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果一樣的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例

61第六十一頁，共131頁。例１:７０例糖尿病患者及５１０例正常人在口服葡萄糖２小時后進展血糖試驗，假設(shè)以血糖≥１1０mg/100ml為陽性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測結(jié)果如表，用上述指標(biāo)對此篩檢試驗的真實性進展評價。表3糖尿病的篩檢試驗篩檢試驗（血糖測定）金標(biāo)準(zhǔn)合計糖尿病病人正常人陽性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽性）（假陽性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計７０５１０５８０62第六十二頁，共131頁。篩檢試驗（血糖測定）金標(biāo)準(zhǔn)合計糖尿病病人正常人陽性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽性）（假陽性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計７０５１０５８０糖尿病的篩檢試驗靈敏度＝62/(62+8)×100%＝88.57%63第六十三頁，共131頁。篩檢試驗（血糖測定）金標(biāo)準(zhǔn)合計糖尿病病人正常人陽性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽性）（假陽性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計７０５１０５８０糖尿病的篩檢試驗特異度＝348/〔162+348〕×100%＝68.24%64第六十四頁，共131頁。篩檢試驗（血糖測定）金標(biāo)準(zhǔn)合計糖尿病病人正常人陽性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽性）（假陽性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計７０５１０５８０糖尿病的篩檢試驗假陰性率＝8/〔62+8〕×100%＝11.43%65第六十五頁，共131頁。篩檢試驗（血糖測定）金標(biāo)準(zhǔn)合計糖尿病病人正常人陽性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽性）（假陽性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計７０５１０５８０糖尿病的篩檢試驗假陽性率＝162／〔162+348〕×100%＝31.76%66第六十六頁，共131頁。篩檢試驗（血糖測定）金標(biāo)準(zhǔn)合計糖尿病病人正常人陽性６２(a)１６２(b)２２４（≥7.2mmol/L）（真陽性）（假陽性）陰性８(c)３４８(d)３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計７０５１０５８０糖尿病的篩檢試驗約登指數(shù)＝88.57%＋68.24%－1＝67第六十七頁，共131頁?！捕晨煽啃钥煽啃?reliability)又稱可重復(fù)性(repeatability)或精細(xì)度(precision)。指某一試驗方法在一樣條件下重復(fù)測量同一受試者時，所獲結(jié)果的一致性。68第六十八頁，共131頁。1、影響可靠性的因素受試對象自身生物學(xué)差異觀察者差異試驗方法的差異69第六十九頁，共131頁。2、評價可靠性指標(biāo)變異系數(shù)觀察一致率PKappa值70第七十頁，共131頁。2、評價可靠性指標(biāo)〔1〕變異系數(shù)：〔定量測定資料〕

變異系數(shù)=〔標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)〕×100%71第七十一頁，共131頁。2、評價可靠性指標(biāo)〔2〕符合率：同一批研究對象兩次診斷結(jié)果均為陽性與均為陰性的人數(shù)之和/所有進展診斷試驗人數(shù)。符合率=×100%

a+da+b+c+d72第七十二頁，共131頁。73第七十三頁，共131頁。2、評價可靠性指標(biāo)〔3〕Kappa值：判斷臨床意見一致性的分析。〔不同人判斷同一批結(jié)果，或同一人不同時間判斷同一批結(jié)果的一致性?！?/p>

74第七十四頁，共131頁。2、評價可靠性指標(biāo)Kappa值在-1到+1之間。Kappa值=-1，為兩醫(yī)生的判斷完全不一致；Kappa值=0，表示觀察一致率完全由機遇所致；Kappa值=1，說明兩醫(yī)生的判斷完全一致。75第七十五頁，共131頁。Kappa值一致性強度

＜0弱0～0.2輕0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1最強表4Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)76第七十六頁，共131頁。表52名眼科醫(yī)生對100張眼底圖象的診斷結(jié)果B醫(yī)生A醫(yī)生合計輕或無視中或重度網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病輕或無視46〔a〕10〔b〕56網(wǎng)膜病中或重度12〔c〕32〔d〕44視網(wǎng)膜病合計584210077第七十七頁，共131頁。78第七十八頁，共131頁。〔三〕評價試驗的收益收益是指經(jīng)診斷試驗可使原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到正確診斷和早期治療，以及其創(chuàng)造的經(jīng)濟價值如何。79第七十九頁，共131頁?！踩吃u價試驗的收益評價指標(biāo)：預(yù)測值：又稱診斷價值預(yù)告值，它表示試驗結(jié)果的實際臨床意義。似然比：是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。80第八十頁，共131頁。〔三〕評價試驗的收益評價指標(biāo)：本錢效益分析：指對一項診斷試驗要綜合考慮其花費同可能帶來得經(jīng)濟和社會效益之間的關(guān)系。81第八十一頁，共131頁。陽性預(yù)測值(positivepredictivevalue,PPV)：是指篩檢試驗陽性者患目的疾病的可能性。試驗有病無病合計陽性真陽性（a）假陽性（b）總陽性人數(shù)（a+b）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d）合計患者總數(shù)（a+c）正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）82第八十二頁，共131頁。陰性預(yù)測值(negativepredictivevalue,NPV)：是指篩檢試驗陰性者不患目的疾病的可能性。試驗有病無病合計陽性真陽性（a）假陽性（b）總陽性人數(shù)（a+b）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d）合計患者總數(shù)（a+c）正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）83第八十三頁，共131頁。預(yù)測值的特點靈敏度越高的試驗，陰性預(yù)測值越高；特異度越高的試驗，陽性預(yù)測值越高；患病率的上下對預(yù)測值的影響更大。84第八十四頁，共131頁。靈敏度越高，陰性預(yù)測值越高特異度越高，陽性預(yù)測值越高與受檢人群目的疾病患病率〔P〕親密相關(guān)

85第八十五頁，共131頁?；疾÷?%)靈敏度(%)特異度(%)篩檢結(jié)果診斷

合計

陽性預(yù)測值(%)陰性預(yù)測值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合計150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合計150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3

－1399653979298.6合計250975010000摘自(?流行病學(xué)進展?第4卷，施侶元，1986)

表6靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結(jié)果86第八十六頁，共131頁。表7：195例運動后心電圖與冠狀動脈造影的比較運動后心冠狀動脈造影顯示≥75%狹窄電圖異常＋－＋55(a)7(b)62－49(c)84(d)133合計10491195合計87第八十七頁，共131頁。

1．靈敏度＝55÷104×100%＝52.88%2．假陰性率＝49÷104×100%＝47.12%3．特異度＝84÷91×100%＝92.30%4．假陽性率＝7÷91×100%＝7.70%5．約登指數(shù)＝〔〕－1＝6．陽性預(yù)測值＝55÷62×100%＝89%7．陰性預(yù)測值＝84÷133×100%＝63%8．患病率＝104÷195×100%＝53%結(jié)論：“陽性結(jié)果預(yù)測男性顯著的冠狀動脈狹窄時是有用的，但陰性結(jié)果并不能用來排除顯著的冠狀動脈狹窄。〞

88第八十八頁，共131頁。表8：在患病率低的病人組中運動后心電圖與冠狀動脈造影的比較運動后心冠狀動脈造影顯示≥75%狹窄電圖異常＋－＋55(a)42(b)97－49(c)478(d)527合計104520624合計89第八十九頁，共131頁。1．靈敏度＝55÷104×100%＝52.88%

2．假陰性率＝49÷104×100%＝47.12%

3．特異度＝84÷91×100%＝92.30%

4．假陽性率＝7÷91×100%＝7.70%

5．約登指數(shù)＝〔〕－1＝0.4518

6．陽性預(yù)測值＝55÷97×100%＝57%

7．陰性預(yù)測值＝478÷527×100%＝91%

8．患病率＝104÷624×100%＝17%

當(dāng)患病率降至17%時，同一試驗陽性預(yù)測值下降至57%，陰性預(yù)測值上升至91%。此時病人運動試驗為陽性結(jié)果很難預(yù)測其有顯著的冠狀動脈狹窄，但陰性結(jié)果那么很可能排除顯著的冠狀動脈狹窄。

90第九十頁，共131頁。2、似然比是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。指有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。試驗有病無病合計陽性真陽性（a）假陽性（b）總陽性人數(shù)（a+b）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d）合計患者總數(shù)（a+c）正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）91第九十一頁，共131頁?！?〕陽性似然比：篩檢試驗結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比。

試驗有病無病合計陽性真陽性（a）假陽性（b）總陽性人數(shù)（a+b）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d）合計患者總數(shù)（a+c）正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）92第九十二頁，共131頁。〔2〕陰性似然比：篩檢試驗結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比。試驗有病無病合計陽性真陽性（a）假陽性（b）總陽性人數(shù)（a+b）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d）合計患者總數(shù)（a+c）正常人總數(shù)（b+d）受檢總?cè)藬?shù)（a+b+c+d）93第九十三頁，共131頁。似然比的特點和應(yīng)用比預(yù)測值更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計疾病概率。94第九十四頁，共131頁。根據(jù)似然比判斷試驗陽性或陰性時患病概率的計算：

驗前概率：檢查前病人患某種疾病的可能性。

驗前比：檢查前病人患某種疾病的機率。驗后比：檢查后病人患某種疾病的機率。驗后概率：檢查后病人患某種疾病的可能性。

①將驗前概率轉(zhuǎn)換為驗前比驗前比=驗前概率/(1－驗前概率) ②通過診斷試驗的似然比計算驗后比驗后比=驗前比×似然比(LR) ③將驗后比轉(zhuǎn)換為驗后概率：驗后概率=驗后比/(驗后比+1)95第九十五頁，共131頁。例：某18歲女性因面色蒼白、乏力，被疑心為嚴(yán)重貧血至某醫(yī)院就診，根據(jù)病史及外周血涂片檢查，在該院該年齡段女性患缺鐵性貧血的可能性為40%。在實驗室進一步做血清鐵蛋白檢查，結(jié)果為12mmol/L，該院血液學(xué)實驗室以骨髓鐵染色作金標(biāo)準(zhǔn)，用血清鐵蛋白試驗法診斷缺鐵性貧血的閾值為65mmol/L，≤65mmol/L為缺鐵性貧血，該方法靈敏度為90%，特異度為85%。問該女患缺鐵性貧血的概率是多少？

解：驗前概率驗前比〔〕陽性似然比=Sne/(1-Spe)=0.9/(1-0.85)=6驗后比驗后概率〔〕=0.80該病員患缺鐵性貧血的概率為80%。96第九十六頁，共131頁。97第九十七頁，共131頁。當(dāng)理解許多病癥、體征在某些疾病的似然比后，可以利用其進展多重試驗檢驗。在進展診斷時，把前一次檢驗的驗后概率作為下一次檢驗的驗前概率，繼續(xù)運用，直到可下結(jié)論為止。98第九十八頁，共131頁。一位45歲婦女主訴突發(fā)左側(cè)胸痛月余，來門診就醫(yī)。該患者是否患冠心??？

胸痛原因很多，如肺或胸膜疾患；上消化道疾病；冠心病；情緒影響；其他原因。僅只按其主訴，她患冠心病的可能〔驗前概率〕僅為。

驗前比=驗前概率/〔1-驗前概率〕〔〕。

1〕進一步詢問其疼痛特點，有放射至左臂內(nèi)側(cè)的特點。其陽性似然比為100，其驗后比=0.01×100=1。

此時診斷冠心病的概率〔驗后概率〕=驗后比/〔1＋驗后比〕=1/〔1＋1〕=0.50

2〕再做心電圖檢查，ST段下降，其陽性似然比為11，

驗前比〔〕=1。驗后比=1×11=11?！矠榍耙豁椃派渫吹尿灪蟾怕省瞅灪蟾怕?11/〔1＋11〕=11/12=0.9167

3〕再檢驗其血清肌酸磷酸酶〔CPK〕>80單位，此時陽性似然比為。其驗前比〔〕；驗后比。驗后概率〔1＋〕=0.988

經(jīng)過詢問病癥，心電圖檢查及血清CPK檢查，該病人患冠心病的可能性為％，因此可以明確診斷該病人患冠心病。99第九十九頁，共131頁。三、確定試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)

判斷標(biāo)準(zhǔn)即截斷值〔臨界點〕，即確定試驗陽性與陰性的界值。與測得的觀察值的分布有關(guān)。100第一百頁，共131頁。正常人和病人某項診斷指標(biāo)的理想分布圖測定值頻率%正常人病人界值101第一百零一頁，共131頁。102第一百零二頁，共131頁。選擇臨界點的建議：如疾病的預(yù)后差，漏掉病人可能帶來嚴(yán)重后果，且目前又有可靠的治療方法，那么臨界點向左移，以進步靈敏度，盡可能多的發(fā)現(xiàn)可疑病人，但會使假陽性增多。如疾病的預(yù)后不嚴(yán)重，且現(xiàn)有診療方法不理想，臨界點可右移，以降低靈敏度，進步特異度，盡可能將非患者鑒別出來，但增加假陰性。假如假陽性者作進一步診斷的費用太貴，為了節(jié)約經(jīng)費，可將臨界點向右移。假如靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界處。103第一百零三頁，共131頁。表9糖尿病血糖試驗不同血糖程度的靈敏度和特異度分布餐后2小時血糖mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

104第一百零四頁，共131頁。確定與判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法生物統(tǒng)計學(xué)方法臨床判斷法以疾病預(yù)后嚴(yán)重性規(guī)定的數(shù)值ROC曲線法105第一百零五頁，共131頁。受試者工作特性曲線(ROC)(Receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)在常規(guī)情況下，即靈敏度、特異度均很重要的情況下，最常用的還是受試者工作特征曲線法。

106第一百零六頁，共131頁。107第一百零七頁，共131頁。糖尿病血糖試驗的ROC曲線108第一百零八頁，共131頁。ROC曲線常用來決定最正確臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最正確臨界點109第一百零九頁，共131頁。ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最正確選擇。110第一百一十頁，共131頁。第三節(jié)進步試驗效率的方法111第一百一十一頁，共131頁。進步試驗效率的方法優(yōu)化試驗方法結(jié)合試驗選擇患病率高的人群112第一百一十二頁，共131頁。進步診斷試驗的效率有兩個途徑:1、進步診斷試驗的靈敏度與特異度2、合理使用診斷試驗進步診斷試驗的靈敏度與特異度主要靠新的診斷方法的創(chuàng)造與應(yīng)用、診斷技術(shù)的改進、專業(yè)人員診斷程度的進步等。這對于臨床醫(yī)生來講是無能為力的。因此重點是合理使用診斷試驗，選擇適宜的診斷指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。113第一百一十三頁，共131頁。一、優(yōu)化試驗方法以發(fā)現(xiàn)病人為目的人群篩檢：選擇靈敏度高、簡便易行、費用低的試驗；以診斷病人為目的：靈敏度高的前提下，更要注重特異度高的試驗。114第一百一十四頁，共131頁。(一)根據(jù)就診者選擇診斷試驗盡管一種疾病可采用多種診斷試驗，但是每一種診斷試驗對不同疾病診斷的準(zhǔn)確度是不同的，因此臨床醫(yī)生在對詳細(xì)患者做診斷檢查時要注意以下幾方面：115第一百一十五頁，共131頁。1、根據(jù)病癥體征所表現(xiàn)出可能的疾病，選擇診斷該病最準(zhǔn)確的方法，即在理解病史及作體格檢查后再考慮使用何種檢查手段。決不能對就診者一律作某些檢查后考慮患什么病，也不能對所有患者將醫(yī)院具有的各種診斷手段統(tǒng)統(tǒng)查一遍。2、同樣情況下選擇簡便易行、費用低、出結(jié)果快的診斷試驗，不要一味求先進。3、對疾病的診斷過程要有一個明確思路，首先選什么診斷試驗，在其結(jié)果陽性時再用什么診斷試驗，陰性結(jié)果時、鑒別診斷時、待確診的病確診時該用什么診斷試驗。116第一百一十六