延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀與開(kāi)展思路的臨床應(yīng)用宜賓市第二人民醫(yī)院乳腺甲狀腺科彭聰?shù)谝豁?yè)，共46頁(yè)。主要內(nèi)容?一、延續(xù)護(hù)理的概念?二、延續(xù)護(hù)理的效勞形式?三、延續(xù)護(hù)理效勞的對(duì)象?四、延續(xù)護(hù)理效勞的內(nèi)容?五、延續(xù)護(hù)理對(duì)護(hù)士的素質(zhì)要求?六、國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理理論?七、延續(xù)護(hù)理的臨床應(yīng)用?八、延續(xù)護(hù)理的開(kāi)展思路第二頁(yè)，共46頁(yè)。一、延續(xù)護(hù)理的概念

第三頁(yè)，共46頁(yè)。

延續(xù)護(hù)理—定義?延續(xù)護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì),用以確?；颊咴诓煌陌部嫡兆o(hù)場(chǎng)所﹙如從醫(yī)院到家庭﹚及同一安康照護(hù)場(chǎng)所﹙如醫(yī)院的不同科室﹚得到不同程度的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院方案，轉(zhuǎn)診，患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。第四頁(yè)，共46頁(yè)。

延續(xù)護(hù)理—產(chǎn)生的背景

?20世紀(jì)80年代,美國(guó)施行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革〔DRG－前瞻性付費(fèi)制度〕。?2007年美國(guó)醫(yī)保支付委員會(huì)統(tǒng)計(jì)18％的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人30天內(nèi)再入院。?美國(guó)老年患者及慢性病患者不斷增多，相應(yīng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)不成比例的高速增長(zhǎng)，為理解決這一問(wèn)題，政府的決策者、納稅人及其他利益的相關(guān)機(jī)構(gòu)，開(kāi)場(chǎng)致力于協(xié)調(diào)安康效勞的改革。第五頁(yè)，共46頁(yè)。延續(xù)護(hù)理—產(chǎn)生的背景?美國(guó)賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院率先開(kāi)展了一項(xiàng)為提早出院的老年患者提供“延續(xù)護(hù)理干預(yù)〞的臨床試驗(yàn)，對(duì)于減少患者返院次數(shù)和降低醫(yī)療用費(fèi)獲得了顯著效果。?美國(guó)科羅拉多大學(xué)－丹佛分院通過(guò)實(shí)驗(yàn)開(kāi)展出一種以“高級(jí)理論護(hù)士(APN)〞為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理形式，其效勞對(duì)象是因各種內(nèi)外科疾病住院治療后回家中休養(yǎng)的慢性病患者，通過(guò)制定綜合性的出院后的護(hù)理方案，使患者在出院后可以得到延續(xù)的、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理效勞。?延續(xù)性護(hù)理逐漸應(yīng)用于臨床。第六頁(yè)，共46頁(yè)。?患者信息的延續(xù)：患者在不同的醫(yī)療場(chǎng)所轉(zhuǎn)診過(guò)程中確保患者信息的準(zhǔn)確性。?醫(yī)療護(hù)理效勞的延續(xù)：在整個(gè)醫(yī)療效勞系統(tǒng)中，確?；颊叩玫窖永m(xù)性的安康照護(hù)。?醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)：在患者承受不同的安康照護(hù)者提供效勞的同時(shí)，也一直保持忠誠(chéng)和信任的“醫(yī)-護(hù)-患〞關(guān)系。

延續(xù)護(hù)理—含義

第七頁(yè)，共46頁(yè)。延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞：“三方延續(xù)〞向出院患者提供院外安康指導(dǎo)?常規(guī)隨訪，建立隨訪檔案?安康指導(dǎo)，解決安康問(wèn)題?〔造口護(hù)理，導(dǎo)管維護(hù)，透析護(hù)理等〕一方第八頁(yè)，共46頁(yè)。延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞：“三方延續(xù)〞

向社區(qū)護(hù)士提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持?醫(yī)院護(hù)士參加護(hù)理睬診、查房專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)?與社區(qū)護(hù)士合作共研二方第九頁(yè)，共46頁(yè)。

向患者家庭提供安康維護(hù)知識(shí)?對(duì)患者的不良生活習(xí)慣進(jìn)展及時(shí)糾正和指導(dǎo)，進(jìn)步患者的遵醫(yī)行為，幫助患者早日康復(fù)，回歸家庭和社會(huì)。?是近年來(lái)倡導(dǎo)的一種人性化效勞形式?是優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞理念的創(chuàng)新和拓展。延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞：“三方延續(xù)〞三方第十頁(yè)，共46頁(yè)。

延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞：“三方得益〞

醫(yī)改政策惠民利民的詳細(xì)表現(xiàn)?病人住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用，感染風(fēng)險(xiǎn)下降?緩解病人看病難，醫(yī)療資源有效利用?病人安康持續(xù)維護(hù)，降低返院率一方第十一頁(yè)，共46頁(yè)。

病人至上的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念—全程連續(xù)護(hù)理效勞的表達(dá)?入院-----住院-----出院〔全程直線連續(xù)效勞形式〕?入院-----住院-----出院-----社區(qū)〔全程曲線連續(xù)效勞形式〕

延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞：“三方得益〞

二方第十二頁(yè)，共46頁(yè)。

護(hù)理專(zhuān)業(yè)價(jià)值的表達(dá)?醫(yī)院護(hù)士護(hù)理效勞作用點(diǎn)?社區(qū)效勞功能放大?護(hù)士的價(jià)值升華

延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞：“三方得益〞

三方第十三頁(yè)，共46頁(yè)。延續(xù)護(hù)理—特點(diǎn)?延續(xù)性護(hù)理具有復(fù)雜的多維度、多機(jī)構(gòu)、跨專(zhuān)業(yè)的屬性。?延續(xù)性護(hù)理的特征：?綜合性：是指綜合評(píng)估患者的狀況，促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性效勞的實(shí)現(xiàn)。?延續(xù)性：是指確保常規(guī)隨訪的持久性。?協(xié)調(diào)性：是指醫(yī)護(hù)人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者的照護(hù)者之間的溝通協(xié)調(diào)。?合作性：是指患者與醫(yī)護(hù)人員就設(shè)定的特定目的而進(jìn)展的互相合作。第十四頁(yè)，共46頁(yè)。延續(xù)護(hù)理—特點(diǎn)

?在延續(xù)性護(hù)理形式中，護(hù)理工作不再單純地局限于患者住院期間，護(hù)理場(chǎng)所不再受制于各種類(lèi)型的醫(yī)院，護(hù)理工作也并非僅由護(hù)士來(lái)承擔(dān)。?是一個(gè)多學(xué)科人員的綜合性組織，是一個(gè)延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，其核心是護(hù)理人員，還包括醫(yī)生、高級(jí)理論護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、家庭護(hù)士、社會(huì)工作者、藥劑師，理療師以及其他衛(wèi)生效勞人員等。?延續(xù)性護(hù)理是利用一切可能的資源，縱向延伸護(hù)理效勞的時(shí)間，橫向拓展護(hù)理效勞的層次，以盡量滿(mǎn)足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會(huì)后的安康需求。第十五頁(yè)，共46頁(yè)。二、延續(xù)護(hù)理的效勞形式第十六頁(yè)，共46頁(yè)。延續(xù)護(hù)理—效勞形式

?建立以護(hù)士為主的多學(xué)科專(zhuān)業(yè)合作團(tuán)隊(duì)，患者及其家屬作為團(tuán)隊(duì)一員，對(duì)出院前患者進(jìn)展綜合性護(hù)理評(píng)估，出院后的隨訪跟進(jìn)，隨訪和家庭訪視等，隨訪期間及時(shí)進(jìn)展護(hù)理評(píng)估，根據(jù)患者的需求提供個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，協(xié)調(diào)解決患者的安康問(wèn)題。?效勞對(duì)象主要集中在高危，患慢性病的老年人，提供生理，心理，社會(huì)全方位的整體護(hù)理效勞。第十七頁(yè)，共46頁(yè)。延續(xù)護(hù)理—效勞形式

?針對(duì)患者詳細(xì)疾病制定系統(tǒng)的、以循證為根底的延續(xù)護(hù)理方案。?建立護(hù)士、患者及照顧者的溝通渠道，重視三者之間的協(xié)調(diào)合作。?通過(guò)安康教育增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理的技能，影響其對(duì)安康的態(tài)度和行為，積極參與到自我護(hù)理活動(dòng)中，改善自我護(hù)理行為和進(jìn)步自我護(hù)理才能。第十八頁(yè)，共46頁(yè)。三、延續(xù)護(hù)理的效勞對(duì)象第十九頁(yè)，共46頁(yè)。延續(xù)護(hù)理—效勞對(duì)象?有著較高再入院率或出院后對(duì)居家護(hù)理仍有較高需求的患者?老年，高齡，獨(dú)居或缺乏社會(huì)支持者?慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，腦卒中，慢性阻塞性肺疾病等?外科疾病及手術(shù)后；如髖部骨折，周?chē)芗膊?，冠?dòng)脈搭橋術(shù)后?產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒、兒科慢性病?長(zhǎng)期承受放化療的腫瘤患者?有反復(fù)跌倒史的老年患者?其他；如大小便失禁，長(zhǎng)期置管，需長(zhǎng)期換藥等第二十頁(yè)，共46頁(yè)。四、延續(xù)護(hù)理效勞的內(nèi)容第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。

延續(xù)護(hù)理—效勞內(nèi)容

?藥物指導(dǎo)：藥名，藥物的不良反響，服用方法，協(xié)調(diào)用藥等?飲食指導(dǎo)：提供個(gè)體化指導(dǎo)?病癥管理與識(shí)別：出院后病情惡化病癥的識(shí)別及應(yīng)對(duì)?居家環(huán)境評(píng)估提供相應(yīng)的建議：側(cè)重于防止老年人跌倒的平安知識(shí)?活動(dòng)／鍛煉指導(dǎo)：活動(dòng)方式，時(shí)間，活動(dòng)度等?康復(fù)指導(dǎo)：輔助器具的使用，康復(fù)的訓(xùn)練等?社會(huì)支持：對(duì)有需要的患者及家屬幫助聯(lián)絡(luò)社工效勞?心理指導(dǎo)：提供心理支持，情緒疏導(dǎo)第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。五、延續(xù)護(hù)理對(duì)護(hù)士的素質(zhì)要求第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。

延續(xù)護(hù)理—素質(zhì)要求

?5年以上臨床工作經(jīng)歷，純熟掌握各種常見(jiàn)病和多發(fā)性疾病的護(hù)理措施。?要有豐富的專(zhuān)科知識(shí)和受過(guò)本專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)。?除了要具備廣博的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要有良好的溝通互動(dòng)才能，可以與病人進(jìn)展有效的交流和溝通。?施行延續(xù)護(hù)理的護(hù)士必須具備了過(guò)硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，才可以保證延續(xù)護(hù)理獲得理想的效果。第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。六、國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理理論第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。

國(guó)外延續(xù)性護(hù)理理論

美國(guó)?基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理形式社區(qū)與醫(yī)院有親密關(guān)系家庭醫(yī)院，日間醫(yī)院?基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理隸屬于醫(yī)院或以醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開(kāi)展延續(xù)護(hù)理設(shè)立老年急性照護(hù)機(jī)構(gòu)：專(zhuān)門(mén)為老人設(shè)計(jì)的無(wú)障礙環(huán)境，〔進(jìn)步老年人及家屬對(duì)出院的準(zhǔn)備〕?醫(yī)患合作形式〔與患者、家屬、社工、照顧者等一起制定出院方案〕第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。日本?有34％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立社區(qū)護(hù)理站，為出院患者提供延續(xù)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理工作，使護(hù)理貫穿于患者從入院到出院后的整個(gè)康復(fù)過(guò)程。澳大利亞?患者出院后2周，護(hù)士與藥師協(xié)作進(jìn)展家訪，強(qiáng)調(diào)患者的依從性。

國(guó)外延續(xù)性護(hù)理理論

第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理—施行現(xiàn)狀

香港?香港地區(qū)最早引入延續(xù)性護(hù)理形式，開(kāi)展了針對(duì)糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病等多項(xiàng)慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理研究。第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理—施行現(xiàn)狀臺(tái)灣?雙連安養(yǎng)中心?慈濟(jì)醫(yī)院?榮民總醫(yī)院?天主教圣馬爾定醫(yī)院?建立社區(qū)安康卡－定期進(jìn)展安康體檢?安康教育與咨詢(xún)－定期進(jìn)展安康講座?心理護(hù)理第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理—施行現(xiàn)狀臺(tái)灣?家庭護(hù)理單元?對(duì)安康狀況較差的老人，有社區(qū)護(hù)理人員每日直接進(jìn)展護(hù)理診斷，方案，施行護(hù)理程序。根據(jù)需要制定相關(guān)康復(fù)護(hù)理措施。?對(duì)恢復(fù)期或慢性疾病病人，指導(dǎo)家屬作為“家庭護(hù)理員〞，教給其簡(jiǎn)單根本的護(hù)理操作，用藥方法等相關(guān)知識(shí)，社區(qū)護(hù)理人員每周1次或2次家訪，檢查，指導(dǎo)，監(jiān)視其護(hù)理工作。?對(duì)亞安康老人，由社區(qū)護(hù)理人員不定時(shí)家訪，指導(dǎo)老人進(jìn)展自我護(hù)理，加強(qiáng)安康知識(shí)宣講和預(yù)防疾病的工作。第三十頁(yè)，共46頁(yè)。

國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理—施行現(xiàn)狀臺(tái)灣?醫(yī)療支援團(tuán)隊(duì)：老人科、牙科、康復(fù)中心、居家醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)、安康管理?目前，香港、臺(tái)灣等地區(qū)已將延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)院常規(guī)護(hù)理工作，患者入院時(shí)就擬定了出院方案，出院后轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)展隨訪跟進(jìn)。第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理—施行現(xiàn)狀?2007年起我國(guó)內(nèi)地護(hù)理學(xué)者也開(kāi)場(chǎng)將延續(xù)護(hù)理形式應(yīng)用于臨床理論，主要針對(duì)產(chǎn)后、糖尿病、顱腦損傷、高血壓、慢性阻塞性肺病、腦卒中以及乳癌根治術(shù)后等患者。近年來(lái)，查到“延續(xù)護(hù)理〞相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)每年都呈遞增趨勢(shì)，說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理越來(lái)越受到廣闊護(hù)理人員的重視。第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理—施行現(xiàn)狀?南方醫(yī)科大學(xué)、珠江醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院先后成立了“出院患者延續(xù)護(hù)理效勞中心〞，對(duì)出院患者進(jìn)展延續(xù)護(hù)理效勞指導(dǎo)。?珠江醫(yī)院開(kāi)通了延續(xù)性護(hù)理網(wǎng)站作為醫(yī)護(hù)人員與患者之間交流的平臺(tái)。并建立了一些相關(guān)規(guī)章制度和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。?武漢同濟(jì)醫(yī)院開(kāi)設(shè)免費(fèi)護(hù)士專(zhuān)家門(mén)診及熱線，為出院后的患者提供咨詢(xún)。第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理—施行現(xiàn)狀?較多的三級(jí)醫(yī)院開(kāi)設(shè)了護(hù)理專(zhuān)科門(mén)診：糖尿病、高血壓、PICC置管維護(hù)、造口、心理咨詢(xún)等專(zhuān)科門(mén)診，及時(shí)接診門(mén)診或其他科室的患者，為患者提供專(zhuān)科護(hù)理。?有部分醫(yī)院對(duì)出院患者發(fā)放護(hù)理指導(dǎo)卡，〔飲食，功能鍛煉，用藥，復(fù)診指導(dǎo)，并發(fā)癥的預(yù)防與觀察，心理疏導(dǎo)的方法〕，發(fā)放醫(yī)院及本科室的聯(lián)絡(luò)等，對(duì)出院病人進(jìn)展定期隨訪、家訪等延續(xù)性護(hù)理措施。第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。七、延續(xù)護(hù)理的臨床應(yīng)用第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。延續(xù)護(hù)理—臨床應(yīng)用?建立健全患者安康檔案，搭建起護(hù)患之間友誼的橋梁。?定期開(kāi)展安康知識(shí)講座，成為患者的良師益友。?定期開(kāi)展病友聯(lián)誼會(huì)，成為患者溫暖的康復(fù)之家。?定期隨訪，傳遞康復(fù)信息第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。延續(xù)護(hù)理—臨床應(yīng)用?出院指導(dǎo)個(gè)體化，把好康復(fù)第一關(guān)。?延續(xù)的專(zhuān)業(yè)護(hù)理，為慢性病患者保駕護(hù)航。?創(chuàng)新效勞工程，滿(mǎn)足患者的實(shí)際需求。第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。

延續(xù)護(hù)理—應(yīng)用效果

查閱相關(guān)報(bào)道:?病人的幸福指數(shù)↑?病人的自我照顧才能↑?病人治療護(hù)理的依從性↑?病人的效勞滿(mǎn)意度↑?病人的生活質(zhì)量↑第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。八、延續(xù)護(hù)理的開(kāi)展思路第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。

延續(xù)護(hù)理—“瓶頸〞

?護(hù)理資源短缺，缺乏時(shí)間和精力家訪，對(duì)患者而言，時(shí)間和空間的可及性均比較差?！矁H由出科護(hù)士隨訪，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)拒訪，不符等現(xiàn)象，隨訪率不高〕。?延續(xù)性護(hù)理的意識(shí)較淡薄，傳統(tǒng)意義上，患者出院便意味著患者與醫(yī)院之間關(guān)系的完畢，出院后患者只能通過(guò)回院復(fù)診才能得到相關(guān)的安康信息。?專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)力度不夠，護(hù)士無(wú)法為所有病人施行更專(zhuān)業(yè)的延續(xù)護(hù)理。第四十頁(yè)，共46頁(yè)。?患者出院后涉及的其他學(xué)科問(wèn)題，如加藥，康復(fù)鍛煉等，不能及時(shí)的支持，缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作。?醫(yī)療體制所限，享受到延伸護(hù)理的人群較局限。?從循證角度看，在施行中還沒(méi)有詳細(xì)全面的方案和完好的記錄，在評(píng)價(jià)時(shí)沒(méi)有客觀的指標(biāo)。

延續(xù)護(hù)理—“瓶頸〞

第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。延續(xù)護(hù)理—開(kāi)展思路?以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)，整合社區(qū)衛(wèi)生及社會(huì)公共資源，提供從醫(yī)院到社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理效勞，以此為根底，不斷完善和開(kāi)展合適我國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理形式，建立醫(yī)院與社區(qū)的無(wú)縫對(duì)接、協(xié)作關(guān)系等。?標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)護(hù)理效勞的內(nèi)容及操作流程，加強(qiáng)對(duì)延續(xù)性護(hù)理人才的培養(yǎng)，對(duì)效勞的對(duì)象、內(nèi)容、方式制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以循證護(hù)理為根底，進(jìn)步延續(xù)護(hù)理執(zhí)行團(tuán)隊(duì)的干預(yù)才能，使延續(xù)護(hù)理效勞到達(dá)預(yù)期效果。第四十二頁(yè)，共46頁(yè)。?醫(yī)院利用現(xiàn)有的人力資源，建立多學(xué)科的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)患者和家屬作為其中的一員積極參與，各專(zhuān)業(yè)科室之間應(yīng)團(tuán)結(jié)合作，為患者提供專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和支持，從而使患者得到全面的綜合性的延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。?重視照顧者在延續(xù)護(hù)理中的角色地位，照顧者是根底性和日常性照顧工作的執(zhí)行者和監(jiān)視者，因此需要充分發(fā)揮照顧者在延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的重要角色和地位。

延續(xù)護(hù)理—開(kāi)展思路第四十三頁(yè)，共46頁(yè)。延續(xù)護(hù)理—開(kāi)