孕期甲狀腺疾病Outline妊娠期間的甲狀腺生理妊娠甲狀腺毒癥妊娠期間的Grave’sDisease甲狀腺機能減退產后甲狀腺炎H-P-ThyroidAxis

循環(huán)中的甲狀腺激素T4andT3與蛋白高度結合Thyroidbindingglobulin(TBG)(70%)Transthyretin(TBPA)AlbuminSHBGUnboundFreeT4(0.02%)FreeT3(0.3%)

Thyroxinebindingglobulin(TBG)雌激素導致TBGsialylation增加腎臟清除下降，半衰期延長(fromnormal15minutes,increasedto3days)T3T4增加，PreferFT3andFT4assay

甲狀腺激素清除脫碘酶

Type1–liver,kidney,thyroidconvertsT4toT3Type2-pituitary,brownfat,brain convertsT4toT3

Type3–placentabrainandskinconvertsT4torT3andT3toT2

碘需求增加GFR增加碘的腎臟清除增加胎兒的虹吸作用WHO:RDA200ug/dayduringpregnancy甲狀腺激素需要量增加碘清除增加T4和碘跨胎盤轉運胎盤對T4的降解Hcg的甲狀腺刺激作用Alpha亞單位相同（TSH,hCG,FSHandLH）Beta亞單位相似（TSHandhCG）HCG刺激TSH受體

（1/10000ofTSH）正常妊娠時的甲狀腺功能TSH被抑制，（hCGarehighestat8-12weeks）FreeT3orT4明顯升高(hCGweremaximal)TSHsuppressed18%infirsttrimester5%insecondtrimester2%inthirdtrimester

GlinoerJofClinInvest1993對應的化驗室檢查改變生理改變TBG增加早期hCG容量擴張3型脫碘酶增加甲狀腺增大碘清除增加化驗室檢查T4andT3升高FT4升高和TSH下降T4andT3總量增加T4andT3降解增加Tg升高碘不足易導致激素合成下降胎兒個體發(fā)育和生理甲狀腺器官發(fā)育，胎兒的甲狀腺開始合成激素10–12weeks母親的甲狀腺經胎盤轉運，胎盤脫碘酶3轉化T4toT3T3依賴的CNS發(fā)育ThyroidHormonesandFetalBrainDevelopment突觸發(fā)生

軸突和樹突生長

髓鞘形成

神經移行甲狀腺機能亢進癥EtiologiesClinicalpresentationsDiagnosisMaternalandfetalconsequencesTherapeuticoptions流行病學Occursin1-2/1000pregnancies孕期甲狀腺機能亢進病因Grave’sDiseaseGestationalThyrotoxicosisHydatidiformmoleSilentThyroiditisMultinodularToxicadenomaSubacutethyroiditisIatrogenichyperthyroidism\Iodineinducedhyperthyroidism病例1Wang，25Y，孕10周

頻繁惡心，嘔吐1周，胃鏡正常PE:甲狀腺1度，無眼征，無震顫，HR90FT3RIA4.74pmol/l(4.2-12)FT4RIA25pmol/l(8.8-33)TSHIRMA0.08uIU/ml(0.35–5.0)TSH被抑制的臨床情況1甲狀腺激素過多Grave’sDisease

高功能甲狀腺結節(jié)

妊娠劇吐

葡萄胎妊娠早期TSH被抑制的臨床情況2甲狀腺激素正常或減少甲亢被治療下丘腦或垂體疾病

嚴重的非甲狀腺疾病TSH被抑制的臨床情況3甲狀腺炎

(usuallysubacute)藥物因素L-T4orT3過量多巴胺糖皮質激素生長抑素治療的反應妊娠劇吐孕期嚴重的惡心嘔吐導致體重減輕，液體丟失和電解質平衡紊亂。60%有TSH下降50%有FT4升高15%有FT3升高(Goodwin1995;JCEM75:1333-1337)相關問題無需抗甲狀腺治療嘔吐不一定與甲狀腺毒癥有關，而與hCG導致的高雌激素有關

動態(tài)觀察甲狀腺功能是很好的鑒別方法，20周后仍有甲狀腺毒癥，需要考慮Grave’sdisease可能妊娠甲狀腺毒癥一過性癥狀常在診斷10周后緩解hCG導致，抗甲狀腺抗體陰性無甲狀腺腫，孕20周后緩解無眼征病例2Liu，30Y，孕12周

心悸，體重減輕，自妊娠起PE:BP140/90,PR110,上瞼攣縮,甲狀腺彌漫腫大，血管雜音，手顫FT3RIA15pmol/l(4.2-12)FT4RIA55pmol/l(8.8–33)TSH-IRMA0.002uIU/L(0.35-5.0)TRAb+診斷Grave’s病高代謝癥群甲狀腺腫伴雜音眼征T3，T4升高，TSH下降RAIU升高(孕婦禁止)甲狀腺抗體升高TRAb陽性甲亢的妊娠并發(fā)癥母親先兆子癇(14%ifuntreatedvs6%fortreated)妊高癥胎盤破裂充血性心衰(63%ifuntreated)早產(88%ifuntreated;25%partialtreatment8%ifadequatetreatment)貧血流產甲亢危象甲亢的妊娠并發(fā)癥胎兒宮內生長遲緩死胎(50%ifuntreated,16%partialtreatment)胎兒/新生兒甲亢治療PTUfavoredMMI與先天性皮膚發(fā)育不良有關(Mandel1994Thyroid4:129-133)PTU蛋白結合率高，被認為較少通過胎盤NORCT研究起始劑量取決于母親甲亢程度，用盡可能最小劑量維持FT4在上1/3ofthenormalrangetoslightlyelevated。在孕晚期，30%患者可以停用抗甲狀腺藥物。指南推薦每月檢測孕母甲狀腺功能26-28周檢測TSI胎兒的超聲，26-28周TSI陽性的胎兒，特別關注心動過速的胎兒。如果需要大劑量（PTU>600mg/day,MMI.40mg/day)或不能耐受ATD治療，考慮手術。病例3Ma，32Y，孕8周易疲勞，發(fā)現(xiàn)高血壓高3年前因甲亢同位素治療

，現(xiàn)服L-T475ug/day.10周前甲功正常.PE:BP145/95,PR70,無甲狀腺腫FT3RIA3.8pmol/L(4.2–12)FT4RIA8.8pmol/l(8.8–33)TSHIRMA25uIU/ml(0.35–5.0)甲狀腺功能減退癥的診斷癥狀非特異疲乏，怕冷體重增加便秘水腫TSH是篩查的一線指標甲狀腺機能減退的妊娠并發(fā)癥母親妊高癥22%inovert,15%insubclinical,7.6%ingeneralpopulation先兆子癇產后出血貧血31%inovert,0%insubclinical胎盤破裂18%inovert,0%insubclinical甲狀腺機能減退的妊娠并發(fā)癥胎兒過小22%inovert,9%insubclinical,6-8%ingeneralpopulation死胎56%inovert,6%insubclinical先天性甲狀腺機能減退（抗體相關）認知功能障礙身體發(fā)育障礙妊娠期的甲狀腺替代治療妊娠期需要量增加增加45%(12patients)MandeletalNEJM1990增加67ug/day另一個研究在孕早期就要增加，持續(xù)整個孕期劑量調整臨床甲減起始劑量100-150ug/day或者2ug/kg孕前甲減，孕期加量，無甲狀腺者加45%，橋本甲狀腺炎加25%亞臨床甲減，50-100ug/day（TSH</>10)調整劑量，TSH高但<10mU/mladd50TSH>10<20add75TSH>20 add100指南推薦建立本醫(yī)院或者地區(qū)的妊娠期參考值，或采用指南推薦的參考值。2011年ATA指南提出三期標準，CSE2012推薦T1期0.1~2.5

mIU/L；T2期0.2~3.0

mIU/L；T3期0