內(nèi)分泌系統(tǒng)治療篇核醫(yī)學患者胡某，女性，25歲。病癥：典型高代謝癥群。體征：甲狀腺明顯腫大〔重量估計約280克〕，輕度眼突，心率118次/分，手震顫〔+〕，46實驗室檢查：T3、T4增高，降低。

病人臨床診斷？臨床治療方法有哪些？核醫(yī)學可以治療嗎？131I(131碘〕

131I治療病原理甲狀腺選擇性攝取131I；甲亢患者甲狀腺

攝取131I超過正常。

131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。

131I發(fā)射β射線在組織中的射程平均1，最長

2.2，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。

甲狀腺組織可以受到131Iβ射線的穿插火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。因此，只要131I劑量適當，那么可破壞一局部而又保存一局部甲狀腺組織，到達治療目的。131I“不見血的手術刀〞甲亢患者抗甲狀腺藥物療效差，或對抗甲狀腺藥物過敏者或無效，或用抗甲狀腺藥物〔)治療后屢次復發(fā)，或手術后復發(fā)的青少年甲亢患者適應證甲亢伴白細胞或血小板減少

致肝損患者

甲亢伴房顫、橋本甲亢的患者

有效半衰期大于3天

功能自主性甲狀腺瘤伴甲亢禁忌證：妊娠或哺乳患者嚴重肝、腎功能不全者急性心肌梗死患者高熱、嚴重感染131I治療前準備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺激素和水平進展甲狀腺顯像并結合捫診獲得甲狀腺重量治療方法

131I治療劑量確實定固定劑量法簡單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。推薦劑量：278-370(7.5-10)計算劑量法方案量〔或μ〕×甲狀腺重〔g〕131I治療量=甲狀腺131I最高〔或24h)攝取率〔%〕方案每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定:70-100μ(2.6-3.7)之間

決定劑量因素甲狀腺大小、質地131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期年齡病程是否使用抗甲狀腺藥物治療個體敏感性手術與否

131I應空腹口服，服131I后兩小時方可進食，以免影響吸收。

給藥方法131I治療后的本卷須知注意休息，防止劇烈活動和精神刺激，預防感染。病情嚴重者，服131I2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。服治療量131I后，女病人12月內(nèi)避孕。3、6月隨訪輔助用藥和綜合治療

〔1〕與抗甲狀腺藥物綜合應用

〔2〕與β腎上腺素能受體阻斷劑合用

〔3〕甲亢伴突眼病人綜合治療：

同時使用糖皮質激素類藥物；

一旦甲狀腺激素水平降至正常即

給予甲狀腺激素療效評價和隨訪顯效時間開場顯效時間：2-3周明顯顯效時間：2-3月，局部病人6月

痊愈：甲亢病癥體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復正常好轉：病癥減輕，體征局部消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：病癥體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復發(fā)：達痊愈標準后，再次出現(xiàn)甲亢的病癥和體征，甲狀腺激素水平再次升高

甲低：出現(xiàn)甲低的病癥和體征甲狀腺激素水平降低升高療效評價的標準總體療效評價

一次治愈率：5080%

有效率：90%以上

無效率：2-4%

復發(fā)率：1-4%隨訪時間：治療后2-3月開場隨訪指標：病癥體征改善情況檢測血清甲狀腺激素水平水平等患者胡某，女性，25歲，病史6年。病癥：典型高代謝癥群。體征：甲狀腺明顯腫大〔重量估計約280克〕，輕度眼突，心率118次/分，手震顫〔+〕，46實驗室檢查：T3、T4增高，降低。既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。

病例分析131I治療前131I治療后病癥：高代謝病癥消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善心率72次/分，手震顫〔-〕，53。實驗室檢查：T3、T4、均恢復正常?；颊吆?，女，51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進性長大，約320g。T3T4131I治療后再次治療指征：經(jīng)第一次131I治療后，如無明顯療效或加重、好轉未痊愈，或有療效但又復發(fā)者。間隔3-6個月再次治療劑量：無明顯療效或加重者可增加劑量；有療效未愈者減少劑量重復治療治療反響及處理早期反響及處理：2周內(nèi)出現(xiàn)的反響為早期反響1全身反響：對癥治療2局部反響：持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理。3甲狀腺危象原因：對甲狀腺細胞的直接破壞，與劑量成正相關；個體敏感性處理：嚴格掌握適應證，準確計算劑量及時予甲狀腺激素替代治療晚期反響甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低

晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚與甲狀腺承受131I劑量的大小無關，且始終以每年23%的比例遞增非131I治療所特有，自身免疫功能有關處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時甲狀腺素替代治療手術：復發(fā)，并發(fā)癥多。內(nèi)科：療效肯定、平安、很少引起持久性甲低；療程長、易復發(fā)、過敏反響、肝功能損害、下降。131I：療效好、簡便平安、并發(fā)癥少、費用低；永久性甲低?？偨Y各種治療方法優(yōu)缺點：“131I可能是治療甲亢本錢效益最高的方法。不久的將來，常用的甲狀腺局部切除術將成為歷史〞，，1998.131I治療甲亢是核素治療學最古老、最成熟、應用最廣的典范性治療方法。131I治療分化型甲狀腺癌131131I分化型〔〕甲狀腺乳頭狀癌濾泡狀癌混合型癌髓樣癌未分化癌甲狀腺癌病理最正確治療方案:復發(fā)率最低，死亡率較單一手術治療降低3.8-5.2倍。分化良好型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似，能承受的刺激。刺激后的反響程度與癌細胞的分化程度有關。反響性與細胞的攝碘能力呈正相關。131碘治療甲狀腺癌病理學根底與原理攝取碘，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應的作用破壞癌組織，從而到達治療目的。適應證

不能手術切除或手術后的殘留病灶、復發(fā)和轉移病灶具有攝碘功能的患者

適應證與禁忌證妊娠期和哺乳期婦女而不愿終止妊娠者。甲狀腺手術后創(chuàng)面未愈合者肝腎功能嚴重損害<3.0×109者轉移灶可手術切除者甲狀腺分化癌和髓樣癌

禁忌證1增強對病灶的攝碘能力提高血清水平停甲狀腺素片4周，重組人促甲狀腺激素〔〕降低血清碘池禁碘飲食或含碘藥物3－4周延長放射性碘在甲狀腺內(nèi)滯留時間目前研究熱點：維甲酸：抑制增生和誘導分化病員準備2131〔全身顯像〕3測定T3、T4、、、4胸片、肝腎功能、血常規(guī)1劑量確定〔100-150〕肺轉移：5.5-6.5(150-175)骨轉移：7.4(200)2服藥后本卷須知與131I去除殘留甲狀腺組織方法同治療方法3有關甲狀腺激素替代治療問題開場時間：A殘留組織多者：131I治療后1周開場B甲狀腺組織已根本去除：131I治療后24h開場替代。目的：迅速糾正甲低；抑制分泌，有利于抑制癌腫復發(fā)和轉移的發(fā)生及開展。隨訪時間：3－6月隨訪內(nèi)容：＜1μ

131I全身顯像〔〕甲狀腺激素、、X線檢查等隨訪及療效判斷療效判斷

治愈：131檢查未發(fā)現(xiàn)轉移灶，＜1μ好轉：轉移灶部份消除降低無效或加重：病灶無變化出現(xiàn)新的病灶升高>10μ

一次未治愈可再次治療，直至所有轉移灶消失兩次治療間隔時間一般應>3月確定131I劑量原那么同前重復治療

131I去除殘留甲狀腺組織本卷須知1減少復發(fā)率及死亡率。2提高轉移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉移灶。3方便隨訪：提高對復發(fā)和轉移灶的檢出。4131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉移灶，有利于制定病人隨訪和治療方案。131I去除甲狀腺治療的意義1盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織以減少131I的用量2忌含碘食物及藥物4周。3停甲狀腺激素4-6周，通過監(jiān)測確認升高，可行131I去除。4常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片及。5測血清甲狀腺激素、、、及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯像。去除殘留組織本卷須知1強的松預防和緩解治療時可能出現(xiàn)的局部水腫。2給藥：一般給予3.7的131I，殘留過多超過一葉〕，吸131I率>30%時可酌情減量。3如有功能性轉移灶存在，可按轉移灶治療的原那么處理。治療方法患者護理1服131I后多飲水，勤排尿，以減少全身及膀胱的輻射劑量。2口服C，促使唾液分泌排泄。3服用甲狀腺激素替代治療作用糾正甲低；抑制體內(nèi)分泌。副反響和并發(fā)癥及其處理頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對癥治療腮腺炎：通過嚼咬、飲用大量液體或進食酸性食物減輕反響。頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治療〔口服或靜脈〕近期副反響放射性肺炎或肺纖維化骨髓抑制：少見影響生育力及后代的問題尚未見報告遠期并發(fā)癥1有專用隔離設施，污物貯存和排放設施的病房中進展2住院期間病員的小便及排泄物應按衛(wèi)生防護要求處理后排入專用污物貯存池內(nèi)。3待體內(nèi)放射性到達370(10)以下時才能解除隔離和出院放射防護問題甲狀腺癌頸部、肺門淋巴結轉移

第1次治療病例分析第2次治療第3次治療甲狀腺乳頭狀癌肺彌漫性及頸部淋巴結轉移

第1次治療第2次治療第3次治療放射性核素內(nèi)照射的優(yōu)點：生物靶向性一、原理放射性藥物可以選擇性濃聚在骨轉移灶部位，利用其發(fā)射的β射線對腫瘤進展內(nèi)照射，抑制或破壞骨轉移性腫瘤病灶，為轉移性骨痛患者提供廣泛、持久的緩解疼痛作用，縮小轉移灶，防止病理性骨折，提高患者生活質量。二、放射性藥物1153釤-乙二胺四甲撐膦酸〔153〕2氯化89鍶〔美他特龍，892〕3186和188三、〔一〕適應證1經(jīng)臨床及全身骨顯像確診的骨轉移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨轉移患者，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影2骨轉移腫瘤患者骨痛劇烈，鎮(zhèn)痛藥無效，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影3>3.5109，>80109〔二〕禁忌證1骨顯像示轉移灶僅為溶骨性冷區(qū)，且呈空泡的患者2嚴重骨髓、肝、腎功能障礙的患者3經(jīng)放療及化療后血象異常降低且恢復不佳的患者四、療效評價疼痛緩解出現(xiàn)時間為1～2周左右疼痛緩解率達80%以上骨轉移病灶緩解率達30%左右療效持續(xù)時間1～3個月乳腺癌骨轉移治療前后比照骨轉移癌前后比照其它核素治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的I131治療P32治療血液疾病放射性核素敷帖治療核素介入治療90－Y90治療前列腺增生放射性粒子植入治療锝〔99〕亞甲基二