內(nèi)分泌及代謝疾病診斷思路〔1〕臨床表現(xiàn)實驗室及相關(guān)檢查癥狀體征3,4①高代謝癥群(甲狀腺毒癥)②甲狀腺腫大3,4③眼征討論：由于診斷水平逐步提高，輕癥和不典型患者(老年冷淡性)的發(fā)現(xiàn)已日見增多。(一)甲狀腺功能亢進癥位置形態(tài)蝶形15－25克高5寬2.5厚2峽部位于甲狀軟骨下方，2－4氣管軟骨環(huán)前方側(cè)葉上抵甲狀軟骨中部，下抵第六氣管軟骨環(huán)甲狀腺解剖甲狀腺檢查方法視、觸、聽診視診：大小、對稱性正常—外觀不突出隨吞咽動作上下移動被檢者兩手放于枕部、頭向后仰觸診：大小、質(zhì)地、光滑度、活動度、觸痛、結(jié)節(jié)、震顫甲狀腺觸診法峽部在受檢者前用拇指或受檢者后用示指從胸骨上切跡向上觸摸，同時配合吞咽動作側(cè)葉前面觸診后面觸診甲狀腺的前面檢查法甲狀腺的后面檢查法1度：看不見但摸得著2度：看得見摸得著3度：超過胸鎖乳突肌外緣甲狀腺腫大分度甲狀腺腫大的疾病甲亢質(zhì)地柔軟、震顫、血管雜音單純性甲狀腺腫彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大甲狀腺癌結(jié)節(jié)感、不規(guī)那么、質(zhì)硬大脖子病

圖注：甲狀腺彌漫性腫大，甲狀腺血管增多而產(chǎn)生震顫和雜音。眼球突出。心跳快。眼裂增寬，眼球凸出目光炯炯，面容驚愕

鞏膜露白征粘液性水腫凹陷性水腫診斷思路〔2〕

內(nèi)分泌疾病診斷

功能診斷〔亢進、減退、正?！巢±碓\斷病因診斷①甲狀腺性甲亢②亞臨床甲亢③垂體性甲亢①甲狀腺性甲減②亞臨床甲減③垂體性甲減治療思路〔1〕①一般治療避免高碘食品及藥物②抗甲狀腺藥物治療硫脲類咪唑類適應(yīng)證停藥指征③放射性131I治療適應(yīng)證禁忌證并發(fā)癥④手術(shù)治療★妊娠期甲亢的治療治療思路〔2〕

討論：中醫(yī)如何辨證施治(二)糖尿病【糖尿病診斷思路】1、糖尿病〔〕2、空腹血糖減損〔〕3、糖耐量減低〔〕血糖正常血糖糖耐量異常糖尿病IFGIGT分型并發(fā)癥診斷程序19971999診斷標準空腹血糖()7.811.1()１型糖尿病〔胰島β細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏〕自身免疫性2型糖尿病〔胰島素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌缺乏為主伴有胰島素抵抗〕遺傳傾向性【糖尿病分類】〔1999，〕【糖尿病并發(fā)癥】臨床并發(fā)癥的討論急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥感染黑棘皮癥【實驗室檢查】尿糖與血糖的討論尿糖-+血糖2糖化血紅蛋白、C肽、自身抗體，眼底等并發(fā)癥的排查【糖尿病治療】五項原那么〔五駕馬車〕1、糖尿病教育〔大腦〕2、飲食控制〔雙手〕3、運動療法〔雙腳〕4、血糖監(jiān)測〔眼睛〕5、藥物治療〔軀干〕【糖尿病教育】四低1、檢出率低2、知曉率低3、承受治療率低4、治療達標率低【糖尿病的藥物治療】1、口服降糖藥2、胰島素3、中醫(yī)辨證施治★胰島素促分泌劑★雙胍類〔二甲雙胍的討論〕★葡萄糖苷酶抑制劑★噻唑烷二酮★適應(yīng)癥★常用制劑★使用原那么★使用方案★不良反響2型糖尿病的藥物治療示意圖〔聯(lián)合用藥開發(fā)出更多新藥〕

胰島素泵采用持續(xù)微量注射根底需求與三餐前大劑量輸注結(jié)合的方式，模擬生理性胰島素分泌

胰島素注射部位圖〔橘黃色局部為可注射部位〕注射部位輪換示意圖

正確和錯誤的捏起方法圖

中西醫(yī)結(jié)合降糖中藥列舉：黨參、黃芪、山藥、生地黃、玄參、麥冬、蒼術(shù)茯苓、葛根、石斛、天花粉、苦參、澤瀉、青黛僵蠶、枸杞子【糖尿病并發(fā)昏迷的鑒別】酮癥酸中毒低血糖昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒超越以葡萄糖為中心的治療觀念，全面防治心血管危險因素代謝綜合征〔〕■控制血糖■減輕體重■糾正血脂異?！鼋錈熛蘧啤鰢栏窨刂蒲獕骸隹鼓委煛咎悄虿》乐蔚男虏呗浴俊狙挠懻?】

脂類化學及生理功能

脂類脂肪(甘油+脂肪酸)(甘油三酯)類脂油脂磷脂糖脂膽固醇(三)血脂異常【血脂的討論2】膽固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂蛋白冠心病粥樣硬化肥胖冠心病粥樣硬化清道夫抗粥樣硬化前因(例舉)1、原發(fā)、繼發(fā)2、外源性、內(nèi)源性3、來源過多，分解減少或障礙后果(例舉)【血脂異常的前因后果】血脂異常【高脂血癥的治療】1、飲食2、運動3、藥物①↑、↑首選他汀類②↑首選貝特類討論1：飽和與不飽和脂肪酸區(qū)別？〔什么是必須脂肪酸〕討論2：如何科學合理膳食？〔西醫(yī)觀點，中醫(yī)觀點〕(四)痛風及高尿酸血癥概述風濕性疾病，也是代謝性疾病40~50歲是發(fā)病頂峰，30歲以下診斷痛風需慎重男女之比，10~20:1與痛風有關(guān)的動物性食品與日俱增，吃出來的病遺傳因素〔腎小管分泌尿酸減少〕是內(nèi)因，飲食與生活習慣是外因尿酸是一種有害活性物質(zhì)的有效去除劑，抗氧化哺乳食肉動物虎獅熊會不會得痛風？靈長類？2500年前，的3句名言太監(jiān)不會患痛風女人更年期之后才會患痛風年輕男性除非荒淫無度，否那么不會患痛風和尚也不會患痛風，花和尚除外痛風，已是功成名就的標志：帝王將相病、才子佳人病、酒肉病、富貴病，現(xiàn)代文明病，痛風沒有凡人。臨床表現(xiàn)急性痛風性關(guān)節(jié)炎痛風結(jié)節(jié)〔石〕痛風性腎病■痛風的象征■燈紅酒綠之后，夜深人靜之時，其快如風，其痛如割■關(guān)節(jié)：夜間發(fā)作，紅腫熱痛，靜脈怒張■伴隨：全身不適，畏寒發(fā)熱■85%單關(guān)節(jié)起病，60%首發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)■多發(fā)于四肢遠端關(guān)節(jié)■除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外均可見到■血尿酸>600，顯現(xiàn)率近100%；血尿酸<540，極少出現(xiàn)■好發(fā)外耳、尺骨鷹嘴，少發(fā)指掌腳■數(shù)個淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)■到18世紀才被弄清是酸鹽，號稱醫(yī)療界的恥辱石■臨床2040%，尸檢100%■慢性尿酸鹽腎病〔痛風性腎病〕■尿石癥，尿路陰性結(jié)石，純尿酸結(jié)石，可透X線，B超確診左足痛風性關(guān)節(jié)炎雙手痛風石耳輪痛風石實驗室檢查：血尿酸測定、血沉、鑒別診斷1、類風濕性關(guān)節(jié)炎2、風濕性關(guān)節(jié)炎3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎4、銀屑病關(guān)節(jié)炎5、非尿酸性尿路結(jié)石6、丹毒■非對稱性關(guān)節(jié)炎，各年齡、性別都可見■指〔趾〕間、掌指、跖趾關(guān)節(jié)炎■殘毀性關(guān)節(jié)炎■甲改變：頂針樣凹陷銀屑病()下肢丹毒討論為何第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？為何酒后易發(fā)？為何男性多見？血管