妊娠高血壓疾病診治指南中華醫(yī)學會婦產科分會妊娠期高血壓疾病學組組織有關專家根據(jù)國內外最新研究進展，參考加拿大、澳大利亞等國內最新的相關指南，并結合我國國情和臨床治療經驗，經反復討論修改，最終形成本指南。本指南遵循循證醫(yī)學的理念，對有關治療方案作出證據(jù)評價，以進一步規(guī)范我國妊娠期高血壓疾病的臨床診治。

2021/4/272 妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機理在于滋養(yǎng)葉細胞浸潤能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血、氧化應激，細胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子，血管內皮系統(tǒng)性損傷，最后導致全身小動脈痙攣，血壓增高，隨疾病發(fā)展可出現(xiàn)一系列的臟器損傷，因此臨床分型根據(jù)病情輕重不僅要判斷血壓高低，更要注重觀察各臟器損傷，同時又要兼顧是否有既往高血壓病史。2021/4/273臨床診斷及分型

妊娠高血壓

子癇前期子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期2021/4/274

妊娠高血壓：BP≥140／90mmHg，妊娠期出現(xiàn)，并于產后12周內恢復正常；尿蛋白（﹣）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產后方可確診。子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg／24h或（﹢）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛、視力模糊等癥狀。子癇：子癇前期孕產婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期：高血壓婦女妊娠20周以前無蛋白尿，若20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進一步升高、或血小板減少（﹤100×109／L）妊娠合并慢性高血壓?。喝焉锴盎蛉焉?0周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周以后2021/4/275子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3／24小時或隨機尿蛋白≥（＋）。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末臟器損傷、功能不全和胎兒并發(fā)癥，近來還特別注意起病的孕周。2021/4/276子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg（2）蛋白尿≥2.0g／24小時或隨機蛋白尿≥（＋＋）：（3）持續(xù)性頭疼或視覺障礙或其它腦神經癥狀：（4）持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝臟破裂癥狀：（5）肝酶異常：血ALT或AST升高：（6）腎臟功能異常：少尿（24小時尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml）或血肌酐＞106umol／L：(7)低蛋白血癥伴腹水或胸水：（8）血液系統(tǒng)異常：血小板呈現(xiàn)持續(xù)性下降并低于100×109／L；血管內溶血、貧血、黃疸或血LDH升高：（9）心力衰竭、肺水腫：（10）胎兒生長受限或羊水過少（11）孕34周前發(fā)病2021/4/277治療原則●妊娠期高血壓疾病治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療?！?、妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療●2、子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠：●3、子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠：●4、妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生?！?、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。2021/4/278一般治療：安定5mgQNVitB110mgTid輔酶Q1010mgTidATP20mgTid肌苷40mgTidVitE100mgTidVitC200mgTid葉酸5mgQd鈣1000mgQd2021/4/279解痙●首選硫酸鎂硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥。對于非重度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預防或治療。2021/4/2710用法控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5-5g，溶于10%GS20ml靜推（15-20分鐘），或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1-2g／小時靜滴維持?；蛞归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法;25%硫酸鎂20ml＋2%利多卡因2ml深臀部肌注射。24小時硫酸鎂總量25-30g，療程24-48小時（I-A)。預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6-12小時，24小時硫酸鎂總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。一療程用藥3-5天。2021/4/2711注意事項●血清鎂離子有效治療濃度為1.8-3.0mmol／L，超過3.5mmol／L即可出現(xiàn)中毒癥狀?！癖貍錀l件：①膝肌反射存在；②呼吸≥16次／分鐘；③尿量≥25ml／小時或≥600ml／天；④備有10%葡萄糖酸鈣?！矜V離子中毒停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（5-10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。2021/4/2712有指征降壓降壓治療的目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥，以降低母胎病率和死亡率。降壓治療的難點：在于確定降壓藥物使用的時機和降壓治療的目標血壓，做到降低孕婦風險，但不影響胎兒及新生兒。2021/4/2713JNC-7（美國高血壓預防、檢測、評估與治療全國聯(lián)合委員會第7次報告）與NHBPEP（美國高血壓教育計劃妊娠期高血壓工作組報告）血壓分類比較JNC-7血壓分類（非妊娠，mmHG)NHBPEP血壓分類(妊娠，mmHG)正常血壓：SBP≤120和DBP≤80正常／可接受血壓：SBP≤140和DBP≤90高血壓前期：SBP120-139或DBP80-891級高血壓：SBP140-159或DBP90-99輕度高血壓：SBP140-150或DBP90-1092級高血壓：SBP160-179或DBP100-110重度高血壓：SBP≥160或DBP≥1103級高血壓：SBP180-209或DBP110-1192021/4/2714重度高血壓：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg應降壓治療。非重度高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的患者可使用降壓治療。孕婦無并發(fā)臟器功能損傷:目標血壓則收縮壓應控制在130-155mmHg，舒張壓應控制在80-105mmHg：孕婦并發(fā)臟器功能損傷:目標血壓則收縮壓應控制在130-139mmHg，舒張壓應控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動太大，且血壓不可低于130／80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。2021/4/2715妊娠期重度高血壓和非妊娠重度高血壓區(qū)別:●標準不同：非妊娠重度高血壓：180／110mmHg。妊娠重度高血壓：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg非妊娠重度高血壓注重收縮壓，妊娠期重度高血壓注重舒張壓。2021/4/2716目標血壓不同：妊娠重度高血壓急診患者降壓分為三段（三步走）：●第一目標：快速降壓。30-60分鐘將血壓降至安全水平（建議1小時內平均動脈壓迅速下降，但不超過降壓治療前平均動脈壓的25%，多數(shù)學者認為最初1小時內降血壓降低約10%，隨后2-4小時進一步降血壓降低10-15%，2-3天將血壓降至正常水平。●第二目標：第一目標達到后，應放慢降壓速度，減慢靜脈給藥速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降至第二目標。在降壓治療后有2-6小時將血壓降至約160／（100-110）mmHg，并根據(jù)患者的基礎血壓和具體病情適當調整?！竦谌繕耍喝艋颊呖赡褪芙祲褐委煹诙繕诉_到的血壓且其臨床情況穩(wěn)定，在以后的24-48小時逐步降低血壓至正常，即達到高血壓控制的第三目標。2021/4/2717妊娠重度高血壓診斷標準（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg）明顯低于非妊娠重度高血壓標準，但其本身是一種急性高血壓，因此可以借鑒非妊娠重度高血壓急診的降壓方案，首先使血壓降到安全水平，進而降至目標血壓水平。但為預防降壓過快或降壓過低影響子宮胎盤血流量，使胎兒受累，因此目標血壓應高于非妊娠重度高血壓患者，并且在快速降壓過程中應提倡同時胎心監(jiān)護。應謹慎使用降壓藥物，既要防止血壓過高（﹥160／110mmHg），也要避免血壓過低（﹤120／80mmHg）。2021/4/2718藥物FDA分級●甲基多巴（B)：7.5年孕婦子代隨訪資料的降壓藥物●拉貝洛爾（C）：非選擇性的B-阻斷劑，具有血管al-受體阻斷功能●硝苯地平（C）優(yōu)先選用長效劑型：雖然產科臨床常用短效劑型，但美國FDA未批準用于高血壓治療?！衲峥ǖ仄剑–）：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑●胼苯噠嗪（C）：曾廣泛應用于妊娠中后期慢性高血壓的治療，不過現(xiàn)在已被其他副作用更小的藥物所替代?！馚受體阻滯劑（C）：阿替洛爾可導致臨床上明顯的胎兒生長受限和胎兒重量下降●ACE-I\ARBs(D):使胎兒腎臟灌注減少，可引起胎兒出現(xiàn)類似potter′s綜合表現(xiàn)。／2021/4/2719常用降壓藥：拉貝洛爾（首選）、酚妥拉明、硝苯地平、硝普鈉5%GS500mlivgtt拉貝洛爾100mg根據(jù)血壓調整滴速，最大用量不超過200mg／日，心衰、肺水腫患者禁用拉貝洛爾100mg口服Q8h5%GS500mlivgtt酚妥拉明25-50mg硝酸甘油10-20mg根據(jù)血壓調整滴速硝苯地平10mg口服Q8h，最大用量不超過60mg／日硝普鈉產前不用，用于產后。

5%GS500mlivgtt硝普鈉25mg根據(jù)血壓調整滴速，用藥不宜超過72小時施慧達5mg口服Qd尼群地平10mg口服Q8h2021/4/2720●選擇降壓藥的原則：妊娠高血壓疾病血流動力學變化的特征，用藥宜選用降低后負荷、不影響心排量和前負荷以及重要臟器血液灌注量，不影響胎兒的藥物●降壓藥主要作用機理：擴張血管（小動脈），降低外周血管后負荷；擴張靜脈或利尿，減少回心血量，降低前負荷；降低心排量。2021/4/2721一般不推薦擴容治療●過去認為對于子癇前期患者擴張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結局。近年隨機對照研究認為備漿擴容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒有改善母兒結局?！裱芯匡@示擴容治療（包括淀粉類物質、白蛋白和各種液體）可增加血管外液體量，帶來一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。子癇前期婦女的死亡與過度水化有關，其中肺水腫是母體死亡的重要原因。●為防止擴容帶來的靜脈壓升高，在超過500ml的擴容治療時，需給孕婦安裝Swan-Ganz導管或中心靜脈壓導管來檢測患者心血管動力學。這又給患者帶來不必要的精神和經濟負擔。●除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血），一般不推薦擴容治療?！駷闇p少產時和產后液體超負荷的風險，避免肺水腫，限制液體攝入是明智的，可改善患者轉歸。通常情況下，靜脈或口服液體攝入量（包括生理鹽水、平衡液和注入藥物的液體）應限于80ml／h或1ml／kg／h2021/4/2722擴容療法（包括淀粉類物質、白蛋白、血漿和全血）可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。因此，除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血），一般不推薦擴容治療。僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血。利尿：一般不主張應用，僅用于全身性水腫