妊娠期病毒感染管理妊娠期常見(jiàn)的病毒感染性疾病

TORCH和HBVTORCH是宮內(nèi)感染常見(jiàn)的病原體，我國(guó)許多醫(yī)院對(duì)孕婦也常規(guī)開(kāi)展TORCH特異性IgM和IgG篩查，但尚缺乏成本效益分析的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且缺乏確切的宮內(nèi)感染資料。實(shí)際上，目前即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，亦不見(jiàn)對(duì)孕婦開(kāi)展常規(guī)篩查。我國(guó)孕婦人群HBV攜帶率仍高達(dá)6%-7%，其子代是感染的高危人群，因此對(duì)孕婦常規(guī)篩查HBV血清學(xué)標(biāo)志是預(yù)防母嬰傳播的重要前提。2021/4/272若妊娠前TORCH特異性IgG抗體陽(yáng)性，即使妊娠期發(fā)生感染（再激活感染或再感染），宮內(nèi)感染發(fā)生率低，大多數(shù)情況下對(duì)胎兒影響小，妊娠前進(jìn)行TORCH篩查，結(jié)合妊娠期檢查結(jié)果，可明確是原發(fā)感染還是再激活感染，故這一篩查的臨床應(yīng)用價(jià)值更大。需要TORCH抗體篩查的重點(diǎn)孕婦人群2021/4/273孕婦TORCH抗體檢測(cè)結(jié)果判讀

2021/4/274CMV感染特點(diǎn)宮內(nèi)感染最常見(jiàn)的病毒之一，是造成新生兒感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失和智力障礙的最常見(jiàn)原因。1-4%的妊娠婦女會(huì)再妊娠期間發(fā)生CNV抗體血清陽(yáng)性轉(zhuǎn)化，即發(fā)生原發(fā)性感染，其中有30%-40%會(huì)發(fā)生宮內(nèi)感染，而繼發(fā)性感染的妊娠婦女宮內(nèi)感染發(fā)生率僅為1%。妊娠期經(jīng)胎盤(pán)傳播的宮內(nèi)感染和陰道分娩時(shí)經(jīng)過(guò)生殖道分泌物傳播或產(chǎn)后經(jīng)乳汁傳播給新生兒。宮內(nèi)感染導(dǎo)致新生兒出生后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)最大2021/4/275母體原發(fā)性CMV感染的診斷方法大多數(shù)成人原發(fā)性感染是無(wú)癥狀的。檢測(cè)孕婦血清抗體水平，間隔3-4周后重復(fù)測(cè)定。診斷依據(jù)包括血清轉(zhuǎn)化現(xiàn)象（初次血清抗體陰性的孕婦出現(xiàn)特異性IgG抗體），或者IgG抗體滴度增加4倍IgG抗體親和力測(cè)定：＜30%提示孕婦為近2-4個(gè)月內(nèi)的原發(fā)感染。2021/4/276胎兒CMV感染的診斷首先根據(jù)血清學(xué)檢測(cè)確定母親是原發(fā)性感染還是繼發(fā)性感染。確定母親為原發(fā)性感染后，通過(guò)非侵入的診斷（超聲）和侵入性檢查（顏色穿刺）來(lái)確定胎兒是否感染。CMV感染胎兒的超聲表現(xiàn)：胎兒生長(zhǎng)受限、側(cè)腦室增寬、腹水、顱內(nèi)鈣化、羊水過(guò)少、小頭畸形、胎兒水腫、胸腔積液和肝臟鈣化等。超聲圖像檢測(cè)盡管可以輔助于診斷，但不能確診。2021/4/277母胎CMV感染的處理對(duì)乳汁CMVDNA陽(yáng)性母親的足月新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)僅增加感染的機(jī)會(huì)，不增加發(fā)病的機(jī)會(huì)，對(duì)足月分娩產(chǎn)婦無(wú)需檢測(cè)乳汁CMVDNA。母體或胎兒CMV感染沒(méi)有治療方法，抗病毒藥物在常規(guī)情況下不推薦使用。CMV特異性免疫球蛋白被動(dòng)免疫預(yù)防感染仍在研究中。在已知母體CMV感染情況下，轉(zhuǎn)診到母胎醫(yī)學(xué)中心或感染性疾病專家處接受咨詢和隨訪。2021/4/278孕婦MCV感染的預(yù)防孕婦應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生和使用手套或手消毒。接觸可能感染的物品時(shí)應(yīng)戴乳膠手套，或接觸后嚴(yán)格洗手。避免與幼兒共用餐具或親吻孩子，但這個(gè)是難以實(shí)現(xiàn)的。2021/4/279PVB19病毒感染特點(diǎn)PVB19是單鏈DNA病毒，引起兒童傳染性紅斑皮疹，又稱第五病。傳播途徑是呼吸道分泌物及手口接觸傳播。感染者一般在暴露5-10天、皮疹出現(xiàn)前有傳染性，出疹后不再傳染。感染后產(chǎn)生IgM、IgG，IgM持續(xù)一至數(shù)月，為近期感染；IgG抗體持續(xù)時(shí)間不確定，若IgG陽(yáng)性IgM陰性，表示既往感染和終身免疫。PVB19血清陽(yáng)性率隨年齡增加，50%-65%育齡婦女陽(yáng)性。感染風(fēng)險(xiǎn)與暴露水平相關(guān)，暴露于感染家庭成員的血清學(xué)轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)是50%、兒童保育員或教師的風(fēng)險(xiǎn)約20%-50%。妊娠期急性PVB19感染后，母胎傳播率17%-33%。大多數(shù)情況下胎兒感染可無(wú)不良結(jié)局，但與自然流產(chǎn)、胎兒水腫和死胎相關(guān)。血清學(xué)證實(shí)感染孕婦胎兒丟失率在孕20周前為8%-17%，孕20周后為2%-6%。估計(jì)有8%-10%（可能高達(dá)18%-27%）的非免疫性胎兒水腫與PVB19有關(guān)。病毒對(duì)紅細(xì)胞前體具有細(xì)胞毒性，常致再生障礙性貧血，心肌炎或胎兒慢性肝炎也可導(dǎo)致水腫。孕20周前，PVB19感染對(duì)胎兒影響嚴(yán)重：死胎多發(fā)生在母體感染后1-11周，如果感染后8周沒(méi)有發(fā)生水腫的話，以后也不會(huì)發(fā)生。

2021/4/2710母體PVB19感染的診斷孕婦IgM(-)而IgG(+)則表示既往感染有免疫力，沒(méi)有宮內(nèi)垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。如果IgM(+)，無(wú)論IgG是否陽(yáng)性，均應(yīng)監(jiān)測(cè)有無(wú)胎兒宮內(nèi)感染。IgM、IgG均（-）則表示有感染B19病毒的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)4周后重復(fù)血清學(xué)測(cè)定。如果重復(fù)測(cè)定結(jié)果為IgM(+)或IgG(+)，則表示為急性期感染，胎兒存在先天感染的風(fēng)險(xiǎn)。2021/4/2711母胎PVB19感染的處理血清學(xué)診斷孕婦急性PVB19感染者應(yīng)連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)胎兒貧血，評(píng)估腹水、胎盤(pán)增大、心臟肥大、水腫和胎兒生長(zhǎng)受限，MCA-PSV可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒貧血。在暴露后8-12周，每1-2周進(jìn)行一次超聲檢查，超聲無(wú)胎兒異常，PVB19感染相關(guān)不良結(jié)局極低。嚴(yán)重胎兒貧血應(yīng)考慮宮內(nèi)輸血。死胎可以發(fā)生在沒(méi)有水腫的胎兒。2021/4/2712PVB19感染的預(yù)防在長(zhǎng)期密切接觸場(chǎng)所（學(xué)校、家庭、幼兒園），PVB19感染暴發(fā)時(shí)，防止傳播的方法是有限的，通過(guò)識(shí)別和排除急性PVB19病毒感染者并不能減少暴露。不推薦在流行期間讓孕婦離開(kāi)其工作場(chǎng)所，如果孕婦接觸到疑似PVB19感染者，應(yīng)到告知醫(yī)生。2021/4/2713VZV感染特點(diǎn)妊娠期水痘可以通過(guò)胎盤(pán)傳播，導(dǎo)致先天性或新生兒水痘妊娠期水痘導(dǎo)致胎兒先天性水痘綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較低，僅發(fā)生于妊娠早期（0.4%）和中期（2%），表現(xiàn)為皮膚瘢痕形成、四肢發(fā)育不全、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和小頭畸形。孕婦分娩前5天至分娩后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生水痘時(shí)，新生兒病死率較高，是因?yàn)檫@一段時(shí)間新生兒免疫系統(tǒng)相對(duì)不成熟，而出生后又缺乏母體抗體的保護(hù)。對(duì)于帶狀皰疹的患者，其水泡內(nèi)病毒的含量較初次感染低，除直接接觸帶狀皰疹患者的皮損外，孕婦暴露后極少會(huì)發(fā)生水痘。2021/4/2714母體感染vzv感染的診斷通常是根據(jù)通常是根據(jù)臨床表現(xiàn)典型的瘙癢和水皰疹診斷，不需要實(shí)驗(yàn)室檢查。如果需要實(shí)驗(yàn)室診斷，無(wú)覆蓋的皮膚破損或囊液取樣用PCR檢測(cè)水痘DNA。孕婦存在既往感染或水痘疫苗接種史，在懷孕早期應(yīng)該對(duì)水痘有免疫力2021/4/2715胎兒VZV感染的診斷

繼發(fā)VZV感染后的胎兒水痘發(fā)病率僅1%-2%，但后果嚴(yán)重。母體急性水痘感染后，胎兒水痘可由超聲提示，先天性水痘的超聲表現(xiàn)：水腫、肝臟和腸道強(qiáng)回聲、心臟畸形、肢體畸形、小頭畸形及胎兒生長(zhǎng)受限。

2021/4/2716母胎vzv感染的預(yù)防育齡婦女若無(wú)水痘感染史、免疫接種史不詳或血清學(xué)陰性，應(yīng)免疫接種。最后一次接種后應(yīng)推遲3個(gè)月受孕。孕早期水痘疫苗接種后并不需要終止妊娠。無(wú)水痘感染史或無(wú)免疫記錄的孕婦，應(yīng)等到VZV感染者的皰疹結(jié)痂并且不再感染時(shí)才能接觸，若無(wú)意接觸后應(yīng)盡早接種VZIG，理想接種時(shí)間是接觸后的96小時(shí)內(nèi)。沒(méi)有水痘感染或免疫接種史的孕婦應(yīng)在妊娠完成或終止后立即接受第一劑量水痘疫苗，4-8周后給予第二劑量。有水痘感染史者97%-99%終身免疫。育齡婦女受孕前了解其VZV免疫狀態(tài)，必要時(shí)孕前接種疫苗。孕婦如果證實(shí)水痘非免疫狀態(tài)，建議產(chǎn)后接種。鑒于VZV的高終身免疫性，不需要進(jìn)行篩查，只需要詢問(wèn)其免疫情況。

2021/4/2717醫(yī)學(xué)推薦如果皮疹出現(xiàn)的24小時(shí)內(nèi)口服阿昔洛韋，可以減少新皮損形成持續(xù)時(shí)間和數(shù)量，同時(shí)可以改善全身癥狀。鑒于孕期口服阿昔洛韋是安全的，對(duì)于有嚴(yán)重VZV感染可能的孕婦，應(yīng)考慮在發(fā)病前用藥。靜脈應(yīng)用阿昔洛韋可減少孕產(chǎn)婦水痘相關(guān)肺炎的發(fā)病率和死亡率。阿昔洛韋治療孕婦并未顯示出改善或預(yù)防先天性水痘綜合癥對(duì)胎兒影響。對(duì)患水痘的孕婦，應(yīng)在其新生兒出生后2-5天內(nèi)給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，盡管這種治療并不能普遍預(yù)防新生兒水痘。出生后2周內(nèi)患有水痘的新生兒應(yīng)靜脈注射阿昔洛韋治療2021/4/2718TOX感染特點(diǎn)弓形蟲(chóng)宮內(nèi)感染可發(fā)生于整個(gè)孕期，孕婦感染若未及時(shí)治療先天性弓形蟲(chóng)病發(fā)生率20%-50%，妊娠后期感染更可能發(fā)生母嬰傳播。先天性弓形蟲(chóng)病的表現(xiàn)包括皮疹、發(fā)熱、肝脾腫大、腹水、周圍鈣化、腦室擴(kuò)大和癲癇發(fā)作。多數(shù)感染兒出生時(shí)沒(méi)有感染的臨床征象，但90%將產(chǎn)生后遺癥，包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎以及隨后出現(xiàn)的樣子聽(tīng)力障礙、聽(tīng)力喪失或嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育遲緩，甚至死亡。2021/4/2719母體TOX感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)檢測(cè)TOX特異性抗體是臨床診斷的主要方法，但假陽(yáng)性、假陰性均較高。檢測(cè)可用于可疑TOX感染的孕婦的初篩，IgM（-）IgG（+）表明既往感染，免疫功能正常的女性無(wú)需擔(dān)心母胎傳播，IgM（-）IgG（-）表明沒(méi)感染或近期感染尚無(wú)足夠時(shí)間轉(zhuǎn)陽(yáng)；IgM（+）IgG（+）表明近期感染病史或假陽(yáng)性。2021/4/2720胎兒TOX感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)超聲發(fā)現(xiàn)異常包括但不限于腦室擴(kuò)張、顱內(nèi)鈣化、小頭畸形、肝脾腫大、腹水、胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)，應(yīng)懷疑弓形蟲(chóng)感染。懷疑弓形蟲(chóng)病時(shí)，羊水PCR是首選的診斷方法，應(yīng)于18周后行羊膜腔穿刺術(shù)。2021/4/2721母胎TOX感染的管理懷疑母親感染弓形蟲(chóng)病時(shí)應(yīng)在參考實(shí)驗(yàn)室確診。急性弓形蟲(chóng)病孕婦采用螺旋霉素治療不能減少或防止胎兒感染，但可減少胎兒疾病嚴(yán)重程度。合并胎兒感染時(shí)，應(yīng)改用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、葉酸的復(fù)合治療。2021/4/2722預(yù)防TOX特異性病原治療：在妊娠16周前確定的感染，先用螺旋霉素治療至16周，然后加用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，至少4周，同時(shí)服用甲酰四氫葉酸減少副作用；螺旋霉素幾乎不能通過(guò)胎盤(pán)，僅對(duì)孕婦有效，對(duì)胎兒無(wú)效，乙胺嘧啶和磺胺嘧啶能通過(guò)胎盤(pán)，但妊娠16周前對(duì)胎兒可能存在不良影響，因此常在妊娠16周后使用；磺胺類過(guò)敏時(shí)，可改用克林霉素。加強(qiáng)健康教育，正確洗手，寵物護(hù)理措施。2021/4/2723HBV感染1、妊娠期應(yīng)常規(guī)行母體乙肝表面抗原的檢測(cè)，篩查HBV感染。（1A級(jí)，強(qiáng)力推薦，高質(zhì)量證據(jù)）2、對(duì)HBsAg陽(yáng)性或狀態(tài)不明的母親，不論妊娠期是否進(jìn)行了抗病毒治療，其新生兒均應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)免疫。（1A級(jí)，強(qiáng)力推薦，高質(zhì)量證據(jù)）建議HBV感染的孕婦在妊娠晚期檢測(cè)HBV病毒載量（1B級(jí)，強(qiáng)力推薦，高質(zhì)量證據(jù)）對(duì)HBV感染且病毒載量大于106-108拷貝/ml的孕婦，需考慮對(duì)母體進(jìn)行抗HBV治療，以降低發(fā)生宮內(nèi)感染之風(fēng)險(xiǎn)（2B級(jí)推薦