圍手術(shù)期營養(yǎng)支持外科手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的與意義圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持2021/3/102營養(yǎng)不良的患者（1）創(chuàng)傷愈合緩慢（2）免疫應(yīng)答能力受損（3）手術(shù)耐受能力下降（4）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高（5）住院時間長，花費(fèi)多，死亡率亦高圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持（1）能改善病人的營養(yǎng)狀況（2）提高對手術(shù)的耐受能力（3）減少術(shù)后并發(fā)癥（4）提高康復(fù)率和縮短住院時間因此，對營養(yǎng)不良病人進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是有必要的營養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素2021/3/103圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會2021/3/104指南推薦對所有外科住院患者，采用NRS工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。（A）營養(yǎng)風(fēng)險篩查臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會2021/3/105J.KONDRUP,S.P.ALLISON,M.ELIA,ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J]ClinicalNutrition(2003)22(4):415–421基于對128個RCT臨床研究報告的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：NRS2002≥3分的患者，給予營養(yǎng)支持，良性臨床結(jié)局的比例較高2021/3/106圍手術(shù)期無營養(yǎng)風(fēng)險患者的支持治療臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會2021/3/107圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10～14天營養(yǎng)支持；預(yù)計圍手術(shù)期禁食時間大于7天，應(yīng)給予營養(yǎng)支持；預(yù)計10天以上經(jīng)口攝入無法達(dá)到推薦攝入量的60%以上者，應(yīng)該給予營養(yǎng)支持。臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會2021/3/108圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的原則胃腸功能存在，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；胃腸功能部分受損，可選擇特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（氨基酸型、短肽型制劑）；由腸內(nèi)途徑無法滿足能量得需要（＜60%的熱量需要）時，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)；若患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)支持；腸外營養(yǎng)支持時，周圍靜脈優(yōu)于中心靜脈；預(yù)計需要營養(yǎng)支持的時間較長時，應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；2021/3/109腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動與膽囊收縮，恢復(fù)胃腸道功能；有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位；降低腸源性高代謝反應(yīng)，并發(fā)癥少且價格低廉；2021/3/1010圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥

對于有外科營養(yǎng)支持指征的患者，只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，也應(yīng)當(dāng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。禁忌證

腸梗阻，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血。臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持2021/3/1011圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)綜合考慮患者代謝特點與個體耐受性；患者誤吸的風(fēng)險；預(yù)期的喂養(yǎng)時間；胃腸吻合口的情況；腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑首選經(jīng)口途徑，不能經(jīng)口時根據(jù)患者情況選擇合適的管飼喂養(yǎng)；短期途徑：鼻胃管，經(jīng)鼻十二指腸途徑，經(jīng)鼻空腸途徑長期途徑：胃、食管造口術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病適用型2021/3/1012圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會2021/3/1013圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持確定營養(yǎng)物質(zhì)的需要量是營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)熱量需要量的測算（總能量需要=BEE×AF×SF）基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）

：推薦使用Harris-Benedict公式活動因素（AF）：鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣：0.8～1.0臥床：1～1.2

非臥床，不活動：1.2正常活動：1.3應(yīng)激因素（SF）：

一般手術(shù)、無并發(fā)癥：1.0～1.1大手術(shù)、中等創(chuàng)傷、腹膜炎：1.2～1.3

嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、MODS、ARDS：1.3～1.82021/3/1014圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持熱量需要量的估算：根據(jù)手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)和患者分解代謝的嚴(yán)重程度估算大多數(shù)患者熱卡需要量為：20～30kcal/(kg·d)臨床腸內(nèi)腸外營養(yǎng)操作指南—中華醫(yī)學(xué)會（2006）2021/3/1015熱量供給

腸外營養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)雙能量來源，即熱量必須由糖和脂肪一起提供。糖類腸外營養(yǎng)時，糖類提供50%～70%的非蛋白熱量；不推薦使用果糖代替葡萄糖作為腸外營養(yǎng)時碳水化合物的供給（配伍）脂肪乳脂肪乳應(yīng)提供非蛋白熱量的30%～50%，推薦1.0～1.5g/(kg·d)；對無脂代謝障礙的COPD、創(chuàng)傷及危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥。圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持2021/3/1016圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持氨基酸的需要量與供給氨基酸不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。成人氨基酸的供給量一般為0.8～1.2g/(kg·d)，但個體差異大，有些患者可達(dá)到2g/(kg·d)；一般控制熱氮比為120～150:1，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、高蛋白質(zhì)需要（肝腎功能正常），可達(dá)到100:1。如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液；對特殊疾病的患者，應(yīng)根據(jù)其疾病與代謝特點選擇合適的氨基酸溶液。肝病應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主。谷氨酰胺：推薦對圍手術(shù)期接受腸外營養(yǎng)支持的患者使用谷氨酰胺，使用量不應(yīng)超過全部氨基酸的20%。2021/3/1017圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持其他營養(yǎng)物質(zhì)水、電解質(zhì)

根據(jù)個體需要補(bǔ)充（注意電解質(zhì)濃度）一價陽離子濃度應(yīng)＜150mmol/L（鉀、鈉）二價陽離子濃度應(yīng)＜5mmol/L（鈣、鎂）微量元素、維生素推薦使用商品化制劑，1支/天，不推薦常規(guī)增加劑量短期禁食（2～3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏，不需要補(bǔ)充胰島素根據(jù)患者血糖情況及葡萄糖的用量使用（吸附）2021/3/1018圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)推薦劑量圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊（2008）—中華醫(yī)學(xué)會2021/3/1019我院現(xiàn)有的腸外營養(yǎng)制劑2021/3/1020圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持的輸注方式與輸注途徑輸注方式不推薦各營養(yǎng)素成分單瓶輸注；氨基酸應(yīng)與熱量同時輸注，以提高利用；推薦使用“全合一”的腸外營養(yǎng)輸注方式。輸注途徑短期腸外營養(yǎng)支持（10～14天）優(yōu)先選擇外周靜脈輸注；中心靜脈輸注適用于腸外營養(yǎng)支持時間預(yù)計大于2周的患者；腸外營養(yǎng)液滲透壓高（＞850mOsm/L）、pH高（＞5.2），以及不能耐受外周靜脈途徑的也應(yīng)選擇中心靜脈。2021/3/1021圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持的注意事項與療程注意事項“全合一”營養(yǎng)液的輸注時間應(yīng)在16小時以上，最好能夠24小時均勻輸注；高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmoI/L）或脂代謝障礙的患者，使用脂肪乳應(yīng)充分權(quán)衡利弊；重度高甘油三酯血癥（甘油三酯＞4mmoI/L）應(yīng)避免使用脂肪乳。使用期間應(yīng)注意監(jiān)測患者出入量、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、血脂、血糖等。腸外營養(yǎng)的停用指征腸功能恢復(fù)；經(jīng)EN能夠滿足患者對能量、氮量及營養(yǎng)素的需要量；出現(xiàn)腸外營養(yǎng)的禁忌：PN并發(fā)嚴(yán)重膽淤、重度脂質(zhì)代謝紊亂。2021/3/1022營養(yǎng)支持的實施路線2021/3/1023舉例

患者男性，40歲，175cm，70kg，急性重癥胰腺炎，并發(fā)持續(xù)性腸麻痹，應(yīng)怎樣給予營養(yǎng)支持方案？（1）有適應(yīng)癥：有or無？輕-中度急性胰腺炎大多數(shù)為自限性的，一般在5～7天后即可恢復(fù)進(jìn)食，這類患者僅需要補(bǔ)充糖、電解質(zhì)輸液即可。（A）（2）營養(yǎng)支持途徑：腸內(nèi)？or腸外？對于急性重癥胰腺炎患者，EN有利于保護(hù)腸道完整性，維持腸道屏障與免疫功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和治療費(fèi)用。經(jīng)胃、十二指腸途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經(jīng)空腸給予無此作用；此外氨基酸/短肽型制劑比整蛋白型更少的刺激胰腺分泌。急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)；推薦經(jīng)空腸給予氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

2021/3/1024（3）如何給予腸外營養(yǎng)支持？（男性，40歲，175cm，70kg）測算：BEE×AF×SFHarris公式BEE=（66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A）×0.9=1470

活動系數(shù)（AF）=1.1應(yīng)激系數(shù)（SF）=1.2TPN熱量需要=1470×1.1×1.2=1940kcal估算：25～30kcal/kg·d

TPN熱量需要=1750～2100kcalTPN方案：

熱量：葡萄糖（70%