白血病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)學(xué)習(xí)難點(diǎn)白血病的致病因素、身體狀況、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。白血病的輔助檢查、治療要點(diǎn)。

在學(xué)習(xí)過程中應(yīng)注重急慢性白血病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，化療不良反應(yīng)的觀察與處理。

白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。克隆的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。本病以進(jìn)行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染、出血和組織器官浸潤及外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。

概念

第五節(jié)白血病病人的護(hù)理白血病分類

急性白血病慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞性白血病慢性單核細(xì)胞性白血病按自然病程和白血病細(xì)胞的成熟度分為：

按白細(xì)胞計數(shù)分為

白細(xì)胞增多性白血病白細(xì)胞不增多性白血病

急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞性白血病電離輻射化學(xué)毒物或藥物遺傳病毒感染

病因:

上述病因?qū)е逻z傳基因突變，使白血病細(xì)胞株形成，人體免疫功能缺陷，已形成的腫瘤細(xì)胞不斷增值，最終導(dǎo)致白血病的發(fā)生?？键c(diǎn)：與白血病發(fā)病無關(guān)的是：

免疫功能亢進(jìn)（★）護(hù)理評估健康史治療要點(diǎn)心理-社會狀況輔助檢查身心狀況

【護(hù)理評估】

【護(hù)理評估】

詳細(xì)詢問病人有無反復(fù)的病毒感染史；是否接觸過放射性物質(zhì)或化學(xué)毒物，如苯、油漆、染料或亞硝胺類物質(zhì)；是否用過易誘發(fā)本病的藥物，如細(xì)胞毒藥物、氯霉素等，是長期服用還是偶爾服用；詳細(xì)了解病人的職業(yè)和工作環(huán)境及家族史，既往用藥情況以及是否有其他血液系統(tǒng)疾病。(一)健康史

【護(hù)理評估】

（二）身心狀況

1．急性白血病起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類似“感冒”，或明顯出血傾向，或全身衰竭。緩者常面色蒼白、疲乏或輕度出血。主要表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血及白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)。急性白血病的主要表現(xiàn)（1）貧血主要原因是正常紅細(xì)胞生成減少（★★）。（2）發(fā)熱嚴(yán)重感染是白血病病人主要死亡原因（★）。感染的主要原因是成熟粒細(xì)胞缺乏（★★）。（3）出血主要原因為血小板減少（★★）。顱內(nèi)出血時病人會發(fā)生頭痛、嘔吐、瞳孔大小不等，甚至昏迷而死亡（★★★）。

（4）白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)1）肝脾淋巴結(jié)腫大；2）骨骼和關(guān)節(jié)被破壞；3）眼部可致眼球突出、復(fù)視或失明；4）口腔和皮膚改變；5）CNSL；6）睪丸可謂無痛性腫大，多為一側(cè)。還可累及其他部位。其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）表現(xiàn)為輕者頭痛、頭暈，重者嘔吐、頸項強(qiáng)直、甚至抽搐、昏迷以致死亡（★★）。急性白血病的主要表現(xiàn)

（二）身心狀況

1．急性白血病

起病急，進(jìn)展快，自然病程僅為數(shù)月。發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并廣泛浸潤全身各組織、器官，產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)：①貧血②感染③出血④器官和組織浸潤的表現(xiàn)。

【護(hù)理評估】

（二）身心狀況

2．慢性白血病起病緩，進(jìn)展慢，自然病程可達(dá)數(shù)年。我國以慢性粒細(xì)胞白血病多見，分為：①慢性期②加速期③急變期。（三）心理-社會狀況病人感到異常恐懼，難以接受，并時時意識到死亡的威脅；經(jīng)治療效果不佳時，易出現(xiàn)憂心忡忡、悲觀、憤怒和絕望；限制探視，使病人常感孤獨(dú)；化療藥物的毒副作用引起的身體極度不適常使病人拒絕或懼怕治療；沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對病人及家庭成員均可造成嚴(yán)重的影響。

【護(hù)理評估】（四）輔助檢查1.血象（1）急性白血?。?）多數(shù)白細(xì)胞增多，甚至可大于100×109/L（★★）。2）不同程度的貧血，血小板減少。（2）慢性白血?。郝０准?xì)胞常超過20×109/L，晚期可達(dá)100×109/L以上。晚期血小板和血紅蛋白均可明顯減少。2.骨髓象是確診白血病的主要依據(jù)和必做檢查（★）。3.其他血液生化、細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、染色體和基因檢查等。

【護(hù)理評估】

【白血病的治療要點(diǎn)】治療原則：支持治療和化學(xué)治療為主（★★）。（一）化學(xué)藥物治療1.急性白血病分為兩個階段，即誘導(dǎo)治療和緩解治療。（1）誘導(dǎo)緩解：急淋誘導(dǎo)緩解的首選方案是VP方案（長春新堿加潑尼松組成）（★）。急非淋白血病常用DA方案（柔紅霉素和阿糖胞苷）（★）。

【白血病的治療要點(diǎn)】（2）緩解后治療：急淋白血病維持治療3-4年。急非淋白血病維持治療1-2年，以后隨訪觀察。防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）常在緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤（★）。2.慢性白血病著重于慢性期的治療，常首選羥基脲（★）。

【白血病的治療要點(diǎn)】（二）緊急處理高白血病血癥

1.緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，清除過高的白細(xì)胞；化療藥物；水化；預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血等異常并發(fā)癥。

2.化療藥物按白血病分類實(shí)施相應(yīng)的方案，也可先用地塞米松或羥基脲進(jìn)行化療前預(yù)處理。

【白血病的治療要點(diǎn)】（三）防治感染（四）成分輸血支持1.積極爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法（★）。2.嚴(yán)重貧血可輸注濃縮紅細(xì)胞，維持Hb>80g/L。3.血小板計數(shù)過低者（<20100×109/L）而出血嚴(yán)重者，輸注單采濃縮血小板懸液或新鮮血直至止血（★★）。

【白血病的治療要點(diǎn)】（五）造血干細(xì)胞移植（六）放射治療

【護(hù)理診斷及合作性問題】

疲乏無力與貧血、發(fā)熱、化療有關(guān)活動無耐力

與治療效果差，死亡率高有關(guān)預(yù)感性悲哀與正常粒細(xì)胞減少及化療有關(guān)有感染的危險

出血、腦白、化療藥物不良反應(yīng)潛在并發(fā)癥

營養(yǎng)不良改善，貧血糾正，不發(fā)生嚴(yán)重感染1能說出化療的不良反應(yīng)并積極應(yīng)對2能接受患病現(xiàn)實(shí)，情緒穩(wěn)定3

活動耐力增強(qiáng)，日常活動后無不適感4

【護(hù)理目標(biāo)】

【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理

1.休息與活動

2.飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食。

【護(hù)理措施】

（二）病情觀察監(jiān)測病人的白細(xì)胞計數(shù)，觀察基本生命體征等。

【護(hù)理措施】

（三）感染的預(yù)防及護(hù)理

1.當(dāng)粒細(xì)胞絕對值≤0.5×109/L時，應(yīng)行保護(hù)性隔離。

2.若病人生命體征顯示有感染征象，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師做血液、咽部、尿、便和傷口分泌物培養(yǎng)。

3.一旦有感染，遵醫(yī)囑用有效抗生素。

【護(hù)理措施】

（四）化療藥物應(yīng)用的護(hù)理

1.化療不良反應(yīng)及護(hù)理（★★）（1）局部反應(yīng)：某些化療藥物對組織刺激性較大，應(yīng)注意：

1）保護(hù)血管：首先選擇大血管注射，每次更換注射部位，避免穿透血管。

2）靜脈注射前用生理鹽水沖洗，以確定針頭在靜脈內(nèi)方能注入藥物，藥物輸注完畢再用生理鹽水沖洗后方把針頭（★★）。

3）輸注時疑有或發(fā)生外滲，立即停止注入，不要拔針，由原部位抽取3-5ml血液以除去一部分藥液，局部滴入解藥如8.4%碳酸氫鈉5ml，拔掉注射針，①局部冷敷后再用25%MgSO4濕敷，②亦可用普魯卡因局部封閉。發(fā)生靜脈炎癥時處理同藥液外滲（★★）。伴有全身發(fā)熱或條索狀紅線迅速蔓延時，可采用治療紫外線燈照射，每日一次，每次30分鐘。（2）骨髓抑制：在化療中必須定期檢查血象、骨髓象。以便觀察療效及骨髓受抑制情況（★★）。（3）消化道反應(yīng)：飲食要清淡、易消化和富有營養(yǎng)。（4）肝腎功能損害：用藥期間應(yīng)觀察病人有無黃疸，并定期檢測肝臟功能情況。環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎（★★），可用美司納預(yù)防。鼓勵病人多飲水，達(dá)2000ml-3000ml/d以上，一旦發(fā)生血尿，應(yīng)停止使用（★★）?！咀o(hù)理措施】

（5）其他：長春新堿能引起末梢神經(jīng)（★★），停藥后可逐漸消失。柔紅霉素可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害（★★）。

2.做好口腔護(hù)理甲氨蝶呤可引起口腔潰瘍（★★），可指導(dǎo)病人睡前及餐后用0.5%普魯卡因含漱，減輕疼痛，以便于進(jìn)食和休息。

3.預(yù)防尿酸性腎病（★）（1）鼓勵病人多飲水，2000ml-3000ml/d.（2）遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇，以抑制尿酸合成。

4.鞘內(nèi)注射化療藥物護(hù)理注畢去枕平臥4-6小時?！咀o(hù)理措施】

【護(hù)理措施】

（五）心理護(hù)理

1.傾聽病人的訴說，鼓勵其表達(dá)內(nèi)心的悲傷情感，給予同情、理解和安慰。說明不良的心理狀態(tài)對康復(fù)不利，介紹已緩解的病例或組織病友溝通與交流，尋求病人家屬、親友及社會的支持。

2.幫助病人進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，使病人保持積極穩(wěn)定的情緒狀態(tài)。重視良好語言的刺激作用，鼓勵、激發(fā)求生欲望，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．用藥和個人防護(hù)指導(dǎo)避免接觸對造血系統(tǒng)由損害的藥物；介紹有關(guān)白血病基本知識，特別是目前有效的治療方法，說明按醫(yī)囑用藥、堅持治療的重要性，指導(dǎo)病人減輕惡心嘔吐的方法。囑定期復(fù)查血象和骨髓象。（六）健康指導(dǎo)

1．生活指導(dǎo)

保證充足的休息和睡眠，適當(dāng)鍛煉身體，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持樂觀情緒。向病人介紹預(yù)防感染的意義和措施，提醒病人少去公共場所，注意保暖避免創(chuàng)傷，