沙格列汀病例分享2015.8.13住院治療情況

1.一般情況：

劉**

49歲，男性，公務(wù)員，

身高：175m，體重：70.5kgBMI:23.1Kg/mm2.主訴：

體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高2年2021/4/2722015.8.13住院治療情況3.現(xiàn)病史：

患者于2年前，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖為7.9mmol/L，患者無(wú)明顯多飲、多尿、多食伴體重下降癥狀，隨到我院就診，完善OGTT實(shí)驗(yàn)、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、ICA,IAA,GAD-Ab等相關(guān)檢查后，診斷為2型糖尿病，開(kāi)始給予控制飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，血糖控制不2021/4/2732015.8.13住院治療情況達(dá)標(biāo)，開(kāi)始加用二甲雙胍緩釋片1g早、0.5g晚，血糖控制達(dá)標(biāo)。半年前患者出現(xiàn)餐后血糖在13.0mmol/L左右波動(dòng)，給予加用格列美脲片1mg早飯前，患者餐后血糖降至9mmol/L左右，時(shí)有中餐前低血糖癥狀，今為求進(jìn)一步平穩(wěn)血糖，收住我科。病程中，患者飲食可，二便可，夜眠可，體重近期無(wú)明顯變化。2021/4/2742015.8.13住院治療情況4.既往史：既往體健5.個(gè)人史：

無(wú)嗜酒史，有吸煙史25年，平均20支/天，已經(jīng)戒煙2年。6.家族史：

否認(rèn)糖尿病，高血壓病等家族遺傳性疾病史。2021/4/2752015.8.13住院治療情況7.體檢：神清，精神可，雙側(cè)雙側(cè)對(duì)光反射靈敏，頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，NS(-)。8.輔檢：空腹血糖7.3mmol/L9.初步診斷：2型糖尿病2021/4/276化驗(yàn)室檢查：10.化驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，乙肝兩對(duì)半，血脂分析示正常?？挂葝u細(xì)胞抗體（ICA）：陰性胰島素自身抗體（IAA）：陰性抗谷氨酸脫羥酶抗體（GAD-Ab）：陰性

2021/4/277化驗(yàn)室檢查HbA1c：7.9%快速尿微量蛋白：5.6mg/L

白蛋白/肌酐：0.9mg/mmol胰島素釋放實(shí)驗(yàn)：IU血糖mmol/L胰島素uIU/LC-肽ng/L空腹7.19.50.42餐后30分鐘9.615.20.54餐后1小時(shí)12.333.90.76餐后2小時(shí)15.950.81.052021/4/2782015.8.13住院治療情況心電圖示：竇性心律雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈未見(jiàn)斑塊形成，血流速正常。胸片示：未見(jiàn)明顯異常四肢多普勒示：左下肢踝肱指數(shù)（ABI）1.23.右下肢踝肱指數(shù)（ABI）1.282021/4/2792015.8.13住院治療情況四肢肌電圖示：神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。眼底裂隙燈檢查示：雙眼底未見(jiàn)明顯血管瘤，出血點(diǎn)。2021/4/27102015.8月入院前部分自測(cè)血糖表時(shí)間空腹血糖mmol/L早飯后2h血糖mmol/L中飯前血糖mmol/L中飯后2h血糖mmol/L睡前血糖mmol/L2015.2.87.812.84.912.72.177.17.83.156.513.99.44.58.95.64.287.413.67.95.168.88.96.225.89.64.111.67.16.810.18.47.198.98.28.212.63.515.68.107.911.24.2102021/4/2711結(jié)合上述情況，我們下一步可選擇的治療方案有那些哪？1.二甲雙胍+糖苷酶抑制劑？2.二甲雙胍+噻唑烷二酮類？3.二甲雙胍+胰島素？4.二甲雙胍+GLP-1？5.二甲雙胍+DPP-4？6.其它方案？2021/4/27122021/4/2713全面分析患者情況，我們可選擇的治療方案有那些哪？1.二甲雙胍+糖苷酶抑制劑？2.二甲雙胍+噻唑烷二酮類？3.二甲雙胍+胰島素？4.二甲雙胍+GLP-1？5.二甲雙胍緩釋片1g早0.5g晚飯前+沙格列汀5mgqd6.其它方案？

√2021/4/27142015.8—2016.2.血糖檢查表時(shí)間空腹血糖mmol/L早飯后2h血糖mol/L中飯前血糖mmol/L中飯后血糖mmol/L睡前血糖mmol/L2015.8.266.79.87.88.99.125.67.49.267.48.710.166.510.211.26.89.15.610.811.267.89.412.104.76.85.212.285.88.32016.1.126.59.86.81.298.713.62.147.912.82021/4/27152016.2.24住院治療情況HbA1c：6.4%體重：71.3kgBIM：23.3kg/mm快速尿微量蛋白：8.6mg/L

白蛋白/肌酐：0.8mg/mmol2021/4/27162016.2.24住院治療情況胰島素釋放實(shí)驗(yàn)：血糖mmol/L胰島素C-肽空腹6.58.90.40餐后30分鐘8.614.50.51餐后1小時(shí)12.230.20.72餐后2小時(shí)16.239.60.952021/4/2717

2型糖尿病現(xiàn)有口服藥物治療選擇延緩腸道吸收葡萄糖磺脲類格列奈類α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍促進(jìn)胰島素分泌治療2型糖尿?。ㄎ改c道反應(yīng)）（胃腸道反應(yīng)）DPP-4抑制劑慢性β細(xì)胞功能異常α細(xì)胞功能失調(diào)噻唑烷二酮改善胰島素抵抗（體重增加）減少肝糖原分解改善胰島素抵抗（低血糖）（葡萄糖依賴性降低血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、不影響體重）2021/4/2718DPP-4抑制劑通過(guò)調(diào)節(jié)α及β細(xì)胞

功能降低血糖食物攝入胃胃腸道腸α細(xì)胞：胰腺凈效應(yīng)：

血糖

β細(xì)胞:DPP4抑制劑胰島素釋放增加和延長(zhǎng)GLP-1對(duì)β細(xì)胞的作用：增加和延長(zhǎng)GLP-1對(duì)α細(xì)胞的作用:胰高血糖素分泌腸促胰素2021/4/2719DPP-4抑制劑的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小不影響體重2021/4/2720DPP-4抑制劑降低HbA1c明顯-2.0-1.5-1.0-0.500.5磺脲類格列奈類噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物-0.79（-1.15,-0.43）-0.71（-1.24,-0.18）-1.00（-1.62,-0.38）-0.65（-1.11,-0.19）-0.79（-0.94,-0.63）-0.99（-1.19,-0.78）HbA1c下降的平均值（%）（95%CI）一項(xiàng)薈萃分析納入27個(gè)實(shí)驗(yàn)11198名2型糖尿病患者，年齡53-62

歲，HbA1c水平波動(dòng)于6.4%-9.3%PhungOJetal.

JAMA.2010;303:1410-14182021/4/27210.10.51.0102050磺脲類格列奈類噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物2.63（0.76,9.13）7.92（1.45,43.21）2.04（0.50,8.23）0.60（0.08,4.55）0.67（0.30,1.50）0.94（0.42,2.12）DPP-4抑制劑低血糖發(fā)生率低低血糖的發(fā)生率（%）（95%CI）一項(xiàng)薈萃分析納入27個(gè)實(shí)驗(yàn)11198名2型糖尿病患者，年齡53-62

歲，HbA1c水平波動(dòng)于6.4%-9.3%PhungOJetal.

JAMA.2010;303:1410-1418.2021/4/2722低血糖的危害“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍內(nèi)所帶來(lái)的益處”低血糖高血糖2021/4/2723低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的

最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)

UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.2021/4/2724-5-2.502.55磺脲類格列奈類噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物1.99（0.86,3.12）0.91（0.35,1.46）2.30（1.70,2.90）-1.80（-2.83,-0.77）-0.09（-0.47,0.30）-1.76（-2.90,-0.62）DPP-4抑制劑不影響體重體重改變的平均值（%）（95%CI）一項(xiàng)薈萃分析納入27個(gè)實(shí)驗(yàn)11198名2型糖尿病患者，年齡53-62

歲，HbA1c水平波動(dòng)于6.4%-9.3%PhungOJetal.

JAMA.2010;303:1410-1418.2021/4/2725總結(jié)1.2型糖尿病是由多重機(jī)制導(dǎo)致的疾病，患者胰島α細(xì)胞及β細(xì)胞功能異常。2.針對(duì)腸促胰素系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的新型降糖藥物DPP-4抑制劑開(kāi)辟了一條新的治療路徑。3.DPP-4抑制劑能葡萄糖依賴性地降低