心血管疾病藥物治療評價2、心血管疾病藥物治療常見疾病高血壓病心律失常冠心病心力衰竭2021/3/102高血壓治療原則血壓應(yīng)逐漸下降選藥個體化；治療應(yīng)簡化單藥開始，效果不佳聯(lián)合用藥不要驟然停藥，不可隨意更換藥物首選對情緒和精神無影響的藥物2021/3/103一線用藥利尿劑受體阻滯劑鈣通道拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑2021/3/1041.利尿藥物初期——降低血容量長期——降低鈉濃度降壓機制2021/3/105利尿藥物的副作用高尿酸血癥抑制胰島素分泌抑制葡萄糖利用排K＋減少H＋的分泌抑制尿酸分泌降低腎小球濾過率代謝紊亂糖耐量降低2021/3/106利尿藥物的應(yīng)用主要用于輕、中度高血壓尤其老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時痛風(fēng)患者禁用糖尿病和高脂血癥患者慎用小劑量可以避免低血鉀和糖耐量降低雙克12.5mg/d速尿僅用于并發(fā)腎衰時2021/3/107降壓機制阻斷突觸前膜2受體阻斷心臟1受體阻斷中樞受體，降低外周交感張力阻斷腎臟1受體，減少腎素分泌2.－受體拮抗劑心肌收縮力、傳導(dǎo)速度2021/3/108－受體拮抗劑副作用誘發(fā)哮喘抑制心臟誘發(fā)低血糖反跳現(xiàn)象阻斷支氣管平滑肌2受體阻斷心肌1受體抑制肝糖的分解，掩蓋心率加快等低血糖癥狀受體后效應(yīng)降低，受體數(shù)目增多2021/3/109用于輕中度高血壓，尤其心率較快或合并心絞痛時傳導(dǎo)阻滯、哮喘、周圍血管病患者禁用胰島素依賴性糖尿病患者慎用美托洛爾阿替洛爾比索洛爾倍他洛爾－受體拮抗劑的應(yīng)用2021/3/1010用于各種程度高血壓，尤其老年高血壓或合并心絞痛傳導(dǎo)阻滯、和心力衰竭患者慎用優(yōu)先選擇長效制劑非洛地平硝苯地平氨氯地平維拉帕米2.鈣通道阻斷劑2021/3/1011抑制心、血管的收縮力避免心肌變性壞死抑制血小板凝集，增強RBC變形能力抑制加壓素、醛固酮的分泌抑制NA釋放2.降壓機制抗利尿激素2021/3/1012ACEI主要用于高血壓合并糖尿病或并發(fā)心臟功能不全的患者妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用卡托普利依那普利培哚普利西拉普利苯那普利2021/3/1013降壓機制抑制ATII的形成醛固酮分泌減少緩激肽降解減少抑制血小板凝集血管緊張度下降排鈉利尿緩激肽可以擴張血管減少血流阻力2021/3/1014血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦(Losartan)纈沙坦(Valsartan)作用與ACE-I同，主要用于ACE-I治療后發(fā)生干咳的患者2021/3/1015降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用ACE-I（或血管緊張素II受體拮抗劑）與利尿藥鈣通道阻斷劑與-受體拮抗劑ACE-I與鈣通道阻斷劑利尿藥與-受體拮抗劑-受體拮抗劑與-受體拮抗劑2021/3/1016高血壓治療的個體化原則選擇藥物的根據(jù)血壓水平和發(fā)病急緩有無心血管危險因素有無靶器官損害有無臨床心血管病、腎臟病、糖尿病患者長期治療的經(jīng)濟承擔(dān)能力2021/3/1017抗心律失常藥物分類Ⅰ類Na離子阻斷劑ⅠA:奎尼?、馚:利多卡因ⅠC:心律平Ⅱ類β受體阻斷劑

倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定2021/3/1018快速心律失常室上性室性房性心律失常室上速房速，房撲房顫房早房室結(jié)折返房室折返室早室速2021/3/1019一、房撲與房顫的治療房撲與房顫控制心室率預(yù)防血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)維持竇律急性發(fā)作處理慢性處理2021/3/1020控制心室率地高辛硫氮唑酮倍他樂克持續(xù)房顫靜息心率控制在60-80次/分活動后心率90-110次/分1、持續(xù)房顫控制心室率2021/3/10212、靜脈用藥控制心室率5%葡萄糖10ml+西地蘭0.2mg:IV(10min)生理鹽水100ml艾斯洛爾400mg生理鹽水100ml美托洛爾5mgVD60ml/h開始VD60ml/h開始2021/3/1022藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律平胺碘酮Vernakalant依布利特3、房顫發(fā)作藥物轉(zhuǎn)復(fù)2021/3/1023NS+可達龍150mg:10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射NS250ml可達龍300mg心律平70mg:10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，效果不佳30分鐘后可重復(fù)注射，最大劑量不超過210mgVD50ml/h(1mg/min)6小時后減至25ml/h(0.5mg/min)全天劑量小于1200mg2021/3/1024竇性心律維持胺碘酮心律平ARB+他汀類4、口服藥物維持竇律2021/3/1025口服胺碘酮后的主要副作用甲狀腺功能減低或亢進：服藥后1-2月應(yīng)常規(guī)查甲功五項QT間期延長：定期復(fù)查心電圖（QTC）視物不清：碘沉積于角膜，（裂隙燈檢查）肺纖維化：胸片，CT，肺功能檢查2021/3/1026口服心律平心律平100-200mg/次，1/8小時有負性肌力及負性傳導(dǎo)作用，老年人及心功能不全患者需慎用2021/3/1027ARB及ACEI治療房顫機制ARB及ACEI可抑制心房纖維化減輕心房重構(gòu)ARB及ACEI可抑制心房特有IKUR（超鉀離子通道）延長心房有效不應(yīng)期減少房顫復(fù)發(fā)2021/3/10285、房顫的抗凝治療房顫>48小時需給予抗凝治療年齡大于75歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病史，是房顫發(fā)生腦中風(fēng)的重要危險因素，需采用華法令抗凝,要求INR達到2.0-3.0年齡小于75歲,無上述危險因素,可采用阿司匹林2021/3/10292、室上速的藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用藥物異搏定西地蘭心律平胺碘酮2021/3/1030

異搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中緩慢靜脈注射，心動過速終止即停止用藥。如無效10分鐘后重復(fù)上述劑量。預(yù)激合并房顫時禁用該藥乙胺碘呋酮（可達龍）150mg+生理鹽水20ml在10分鐘內(nèi)注射完藥物的用法及用量2021/3/1031心律平70mg在10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射西地蘭0.2mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)推完。預(yù)激合并房顫時禁用該藥藥物的用法及用量2021/3/1032室速的治療室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達龍）150mg+生理鹽水20ml靜脈注射。2021/3/1033抗心律失常用藥原則原則：危及生命的心律失?！行愿纳瓢Y狀用藥→安全性1.能使用一種藥物治療有效的，盡量避免聯(lián)合用藥；2.避免同時應(yīng)用多種同一類藥物；3.避免同時應(yīng)用作用或副作用相似的藥物；4.聯(lián)合用藥時應(yīng)減少各藥的劑量。2021/3/1034血脂異常：LDL,TG,VLDL,TC增高高血壓年齡遺傳因素肥胖，腎病綜合征冠心病的藥物治療病因2021/3/1035改善冠脈循環(huán)，改善心肌缺血防止冠脈痙攣、糾正心律失常減少誘發(fā)因素(保持適宜血壓水平等)治療高血脂、降低高血粘狀態(tài)冠心病的防治原則2021/3/1036硝酸酯類-受體拮抗劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血小板抑制劑纖維蛋白溶解劑硝酸甘油亞硝酸異戊酯普萘洛爾維拉帕米硝苯地平常用藥物2021/3/1037硝酸酯類藥物的應(yīng)用常用藥物：消心痛、硝酸甘油作用機制：松弛血管平滑肌起效時間：舌下含服數(shù)分鐘起效副作用：可出現(xiàn)頭暈、面色潮紅、體位性低血壓預(yù)防措施：服藥后平臥，改變體位宜慢2021/3/1038冠心病治療聯(lián)合用藥硝酸酯類藥物與受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用可以取長補短？2021/3/1039抗血小板藥物的應(yīng)用阿斯匹林或其他抗血小板藥物可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、降低腦卒中和心血管病的死亡率血壓已得到嚴(yán)格的控制，或者是高危冠心病的高血壓病人，且沒有胃腸道和其他部位出血危險，推薦小劑量阿斯匹林治療2021/3/1040慢性心力衰竭藥物治療（1）低心輸出量型心衰：高血壓、瓣膜?。?）高心輸出量型心衰：甲亢、貧血繼發(fā)的心衰（3）機械因素型心衰：心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄（4）肺心病、活動性心肌炎引起的心衰疾病類型2021/3/1041慢性心力衰竭藥物治療的基本原則（1）對心力衰竭合并無癥狀性心律失?；颊卟恢鲝埑Ｒ?guī)使用抗心律失常藥（2）對瓣膜性心臟病合并心力衰竭患者，應(yīng)認(rèn)真評估手術(shù)治療的可能性，而不應(yīng)無休止地給予藥物治療（3）嚴(yán)格掌握靜脈輸液指征（4）排鈉利尿＋舒張靜脈＋增加心肌收縮力2021/3/1042慢性心力衰竭藥物治療的種類（1）利尿劑（2）ACEI（3）洋地黃類（4）-受體阻滯劑2021/3/1043利尿劑使用原則（1）有充血癥狀者均應(yīng)予以利尿劑，但必須與ACEI或－阻滯劑合用（2）達到緩解瘀血癥狀、消除體征；注意血壓和電解質(zhì)紊亂2021/3/1044ACEI使用原則（1）左室收縮功能不全病人不論有無癥狀，ACEI治療均能獲益（2）開始用藥時有副作用，但隨后長期應(yīng)用可能耐受（3）部分病人癥狀緩解不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展，從而延長壽命（4）適用于慢性心力衰竭的長期治療2021/3/1045洋地黃的使用原則（1）與利尿劑、ACEI或受體阻滯劑合用（2）特別適用于快速性房顫合并心力衰竭者（3）對竇性心律伴心臟擴大者亦有效（4）一般開始量為0.25mg/d，維持量為0.125mg~0.25mg/d；高齡(>70歲)或腎功能不全者劑量要減少2021/3/1046-受體阻滯劑的應(yīng)用改善心肌順應(yīng)性，降低心室容量－壓力曲線逆轉(zhuǎn)心室肥厚注意：①低血壓②體液滯留心力衰竭惡化③心動過緩和傳導(dǎo)阻滯2021/3/1047高血壓治療原則（問題一）血壓應(yīng)逐漸下降選藥個體化；治療應(yīng)簡化單藥開始，效果不佳聯(lián)合用藥不要驟然停藥，不可隨意更換藥物首選對情緒和精神無影響的藥物2021/3/1048抗心律失常用藥原則（問題二）原則：危及生命的心律失?！行愿纳瓢Y狀用藥→安全性1.能使用一種藥物治療有效的，盡量避免聯(lián)合用藥；2.避免同時應(yīng)用多種同一類藥物；3.避