第五節(jié)藥物過敏試驗(yàn)法某患者在5min前做青霉素皮試后，現(xiàn)突然感到胸悶，氣急、患者面色蒼白，出冷汗，血壓10.0/7.0Kpa(75/52mmHg)，脈細(xì)弱、神清，這是什么現(xiàn)象？你將如何處理。病例【過敏反應(yīng)相關(guān)知識】異常的免疫反應(yīng),不具有普遍性，見于少數(shù)人與過敏體質(zhì)有關(guān)，與藥物的劑型、劑量及途徑無關(guān)

（“質(zhì)”的過敏，而非“量”的過敏)必須有致敏過程，通常不發(fā)生在首次用藥臨床表現(xiàn)＊發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征、過敏性休克【過敏反應(yīng)的預(yù)防】詢問用藥史、過敏史、家族過敏史藥物過敏試驗(yàn)

＊皮膚過敏試驗(yàn)：可以測定I型皮膚過敏反應(yīng)，對預(yù)報過敏性休克有參考價值本節(jié)內(nèi)容一、青霉素過敏反應(yīng)及過敏反應(yīng)的處理二、鏈霉素過敏反應(yīng)及過敏反應(yīng)的處理三、破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗(yàn)及脫敏注射法四、頭孢菌素類藥物過敏試驗(yàn)法五、碘過敏試驗(yàn)法六、普魯卡因過敏試驗(yàn)法教學(xué)目標(biāo)一、青霉素過敏試驗(yàn)及過敏反應(yīng)的處理

1.熟悉青霉素過敏反應(yīng)的原因

2.掌握青霉素過敏反應(yīng)試驗(yàn)法（皮試液的配置、注射法）

3.掌握青霉素過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

4.掌握青霉素過敏性休克的處理

5.掌握青霉素過敏反應(yīng)的預(yù)防二、鏈霉素過敏試驗(yàn)及過敏反應(yīng)的處理

1.掌握鏈霉素過敏試驗(yàn)法

2.掌握鏈霉素過敏反應(yīng)的表現(xiàn)及處理教學(xué)目標(biāo)三、破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗(yàn)及過敏反應(yīng)的處理

1.掌握破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗(yàn)法

2.掌握破傷風(fēng)抗毒素過敏反應(yīng)的表現(xiàn)及處理四、掌握頭孢菌素類藥物過敏試驗(yàn)法五、熟悉碘過敏試驗(yàn)法六、熟悉普魯卡因過敏試驗(yàn)法一.青霉素過敏試驗(yàn)與過敏反應(yīng)的處理

HypersensitiveTestforPenicillinandTreatmentinAnaphylacticReaction

青霉素發(fā)現(xiàn)者——英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明。1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)了青霉菌病理學(xué)家弗洛里與弗萊明、錢恩同獲1945年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎

錢恩

弗洛里青霉素

用于敏感的革蘭陽性球菌、陰性球菌和螺旋體感染葡萄球菌中間為青霉素，周圍為致病菌青霉素毒性較低，最常見的不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)，其發(fā)生率在各種抗生素中最高，約5～6％，多發(fā)生于多次接受青霉素治療者，偶見初次用藥的病人。以皮膚過敏反應(yīng)和血清樣反應(yīng)多見過敏性休克不多見，但發(fā)生、發(fā)展迅猛，病人可死于嚴(yán)重的呼吸困難和循環(huán)衰竭青霉素過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)表現(xiàn)

半抗原人體蛋白全抗原

IgE抗體致敏狀態(tài)初次半抗原再次細(xì)胞破裂(一）青霉素過敏反應(yīng)的機(jī)理組織胺、緩激肽慢反應(yīng)物質(zhì)平滑肌收縮(支氣管痙攣，呼吸困難）微血管擴(kuò)張（組織水腫）

cap通透性升高（血漿滲出）腺體分泌增多（皮膚過敏）(二)青霉素過敏試驗(yàn)法取0.1ml(含青霉素20-50u)的試驗(yàn)液皮內(nèi)注射，據(jù)皮丘變化及全身情況來判斷試驗(yàn)結(jié)果，陰性者才可用【目的】

確定患者對青霉素是否過敏，以作為臨床應(yīng)用青霉素治療的依據(jù)(二)青霉素過敏試驗(yàn)法【操作前準(zhǔn)備】1、評估患者并解釋2、患者準(zhǔn)備3、護(hù)士自身準(zhǔn)備4、用物準(zhǔn)備5、環(huán)境準(zhǔn)備1、評估患者并解釋

(1)評估患者

＊用藥史、過敏史、家族過敏史

＊病情、治療情況、用藥情況（停藥3天后再用或更換批號，需重做過敏試驗(yàn)）＊意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、合作程度等(2)解釋目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)2、患者準(zhǔn)備了解目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)不宜空腹時進(jìn)行4、用物準(zhǔn)備基礎(chǔ)治療盤注射器、針頭、青霉素藥液、生理鹽水搶救用物

＊0.1%鹽酸腎上腺素、急救小車（備有主要的搶救藥物與物品）、氧氣、吸痰器等（1）用物注射盤內(nèi)放5ml注射器和6～7號針頭，1ml注射器和4.5～5號針頭按醫(yī)囑備青霉素和0.9%生理鹽水0.1%鹽酸腎上腺素等。操作步驟1、皮試液的配制

＊以每ml含青霉素200-500u的皮內(nèi)試驗(yàn)液為標(biāo)準(zhǔn)，注入量為0.1ml(20-50u)2、試驗(yàn)方法

＊確定無青霉素過敏史后，皮內(nèi)注射0.1ml,15-20min后觀察、判斷、記錄3、試驗(yàn)結(jié)果判斷試驗(yàn)藥液的配制：皮試濃度200-500u/ml

皮試液配制：青霉素80萬u/瓶+生理鹽水4ml=u/ml①取上液0.1ml+生理鹽水至1ml=u/ml?；靹颌谌∩弦?.1ml+生理鹽水至1ml=u/ml?；靹颌廴∩弦?.25ml+生理鹽水至1ml=u/ml?；靹?萬200050020萬一次溶解，三次稀釋抽三排二1、按皮內(nèi)注射法在病人

前臂掌側(cè)下段處注入青霉素試驗(yàn)液0.1ml（含50單位）2、注射后20min觀察結(jié)果2、試驗(yàn)方法

結(jié)果判斷陰性：皮丘無改變、周圍不紅腫、無紅暈，無自覺癥狀，無不適表現(xiàn)。陽性：局部皮丘隆起、出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1cm，或紅暈周圍出現(xiàn)偽足、有癢感。嚴(yán)重時可有頭暈、心慌、惡心，甚至發(fā)生過敏性休克。假陽性反應(yīng)：如酒精過敏，可在對側(cè)相應(yīng)部位經(jīng)75％酒精消毒后注入0.1ml生理鹽水對照試驗(yàn)或生理鹽水清潔直接做青霉素皮試以排除假陽性反應(yīng)。陰性（－）皮丘大小無改變，周圍不紅腫，無紅暈、無自覺癥狀。（三無）陽性（＋）

皮丘隆起增大，直徑大于1cm，紅暈，周圍有偽足伴局部癢感；嚴(yán)重時可有頭暈、心慌、惡心，甚至發(fā)生過敏性休克。結(jié)果記錄陰性：“青霉素（—）”陽性：

＊需將結(jié)果報告醫(yī)生，停用青霉素，

＊并在體溫單、醫(yī)囑單、病歷卡、床頭卡、門診卡、注射卡上醒目地標(biāo)明“青霉素（＋）”。

＊將結(jié)果告知病人及家屬，不可再使用。

注意事項(xiàng)（1）有過敏史者不作皮試。（2）消毒皮膚不用碘酊（3）不用手按揉注射部位（4）試驗(yàn)液配制和皮試部位劑量必須準(zhǔn)確。（5）試驗(yàn)結(jié)果陽性者禁用青霉素，同時報告醫(yī)生，在體溫單、醫(yī)囑單、病歷、床頭卡上醒目注明，并告知病人及其家屬(三)青霉素過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)過敏性休克血清病樣反應(yīng)各器官或組織的過敏反應(yīng)1、發(fā)生機(jī)理：

＊為I型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約占用藥人數(shù)的0.4-1.0/萬，反應(yīng)迅速、強(qiáng)烈、消退亦快

＊致敏細(xì)胞釋放生物活性介質(zhì)→毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管壁通透性增加、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多

＊臨床癥狀：蕁麻疹、哮喘、喉頭水腫等

青霉素過敏性休克

（anaphylacticshock）青霉素過敏性休克

（anaphylacticshock）2、臨床表現(xiàn)發(fā)生時間＊多在注射后5-20min內(nèi)，甚至數(shù)秒內(nèi)（閃電式休克）＊皮內(nèi)試驗(yàn)時;注射時（皮試為陰性）；連續(xù)用藥過程中

過敏性休克各系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）呼吸道阻塞癥狀（2）循環(huán)衰竭癥狀（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（4）皮膚過敏癥狀蕁麻疹血清病樣反應(yīng)

多于用藥后7～12天發(fā)生，臨床反應(yīng)與血清病相似發(fā)熱，蕁麻疹，關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)腫大，腹痛，皮膚發(fā)癢等。

各器官或組織的過敏反應(yīng)

1）皮膚過敏反應(yīng)：瘙癢、蕁麻疹、皮炎，嚴(yán)重者發(fā)生剝脫性皮炎2）呼吸道過敏反應(yīng)：可引起哮喘或誘發(fā)原有的哮喘發(fā)作3）消化道過敏反應(yīng)可引起過敏性紫癜，以腹痛和便血為主要癥狀青霉素過敏性休克的處理原則

迅速及時，分秒必爭，就地?fù)尵?，密切觀察病情變化（迅速、就地、有效、觀察）１.立即停藥，患者平臥、報告醫(yī)生，就地?fù)尵惹嗝顾剡^敏性休克的急救措施★２.首選鹽酸腎上腺素注射，病兒劑量酌減：立即皮下注射0.1％腎上腺素0.5～1ml，癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險期。急救措施３.改善缺氧癥狀，保持呼吸道通暢：＊立即給予氧療；＊呼吸受抑制，立即進(jìn)行人工呼吸，并遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑（肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑）；＊喉頭水腫，應(yīng)立即配合醫(yī)生準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開。急救措施４.如發(fā)生心跳呼吸驟停，立即行心肺復(fù)蘇搶救急救措施５.根據(jù)醫(yī)囑給藥

(1)抗過敏:地塞米松5-10mg(IV),或氫化可的松200mg加在5％或10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注(2)糾正酸中毒:應(yīng)用抗組胺類藥物,如鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg(肌注)急救措施５.根據(jù)醫(yī)囑給藥(3)改善微循環(huán):靜脈滴注10%葡萄糖液或平衡溶液,擴(kuò)充血容量，并立即給予升壓藥物(如多巴胺、間羥胺等)急救措施６.加強(qiáng)病情觀察和基礎(chǔ)護(hù)理：

生命體征、尿量以及其他臨床變化，作好記錄。

急救措施詢問三史：用藥史、過敏史、家族過敏史，有過敏史者不作皮試。首用、停藥3天后、換批號，需做皮試皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配，濃度與劑量應(yīng)準(zhǔn)確，配置水應(yīng)專用首次注射后須觀察30min，使用過程中嚴(yán)密觀察病人青霉素過敏反應(yīng)的預(yù)防二、鏈霉素過敏試驗(yàn)

及過敏反應(yīng)的處理鏈霉素發(fā)明于1944年，是從灰鏈霉菌的培養(yǎng)液中提取的抗生素。屬于氨基糖苷堿性化合物，對革蘭陰性細(xì)菌及結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用口服吸收極少，肌內(nèi)注射吸收快。若應(yīng)用對象選擇得當(dāng)，劑量較合適，大部分病人可長期注射。毒性作用：損害第八對腦神經(jīng)、耳鳴、耳聾、全身麻木、抽搐、肌肉無力眩暈過敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、蕁麻疹、血管性水腫過敏性休克通常于注射后10分鐘內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)生較青霉素低，但死亡率高鏈霉素(一)鏈霉素過敏試驗(yàn)法取0.1ml(含鏈霉素250u)的試驗(yàn)液皮內(nèi)注射，據(jù)皮丘變化及全身情況來判斷試驗(yàn)結(jié)果，陰性者才可用1．試驗(yàn)藥液的配制：皮試液濃度2500u/ml皮試液配制：鏈霉素100萬u(1g)+生理鹽水3.5ml=u/ml。(2)取上液0.1ml+加生理鹽水至1ml=u/ml。每次搖勻。(1)取上液0.1ml+生理鹽水至1ml=u/ml。25萬2.5萬2500（二）過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)及處理１.鏈霉素一旦發(fā)生過敏性休克，其救治措施與青霉素過敏性休克的亦基本相同。２.鏈霉素可與鈣離子絡(luò)合而使毒性癥狀減輕，故可給予10%葡萄糖酸鈣或稀釋一倍的5%氯化鈣的溶液靜脈推注。3.如出現(xiàn)肌肉無力、呼吸困難，可給予新斯的明0.5～1mgH，必要時可給0.25mgIV三、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）過敏試驗(yàn)及過敏反應(yīng)的處理

破傷風(fēng)抗毒素（TAT）為無色或淡黃色的澄明液體，是用破傷風(fēng)類毒素免疫馬血清經(jīng)物理化學(xué)方法精制而成，是特異性抗體能中和破傷風(fēng)毒素常在救治破傷風(fēng)患者時應(yīng)用，有利于控制病情發(fā)展，也常用于潛在有破傷風(fēng)危險的外傷傷員，作為被動免疫預(yù)防注射。異種蛋白，具有抗原性，注射后可引起過敏反應(yīng)。由于破傷風(fēng)發(fā)生后，治療較為困難，其病死率可高達(dá)20-50%，因此預(yù)防和治療非常重要TAT是一種特異性抗體，沒有藥物可代替，皮試結(jié)果陽性者仍需使用,應(yīng)采用脫敏注射法破傷風(fēng)抗毒素（TAT）不良反應(yīng)過敏性休克

血清?。哼t緩型（7-14d）加速型（2-4d）對癥治療，用鈣劑或抗組胺藥物破傷風(fēng)抗毒素（TAT）TAT規(guī)格：預(yù)防用1500IU/瓶；治療用10000IU/瓶。1、皮試液配制：以150IU/ml為標(biāo)準(zhǔn)

1500IU/mlTAT

取0.1ml+0.9ml生理鹽水→150IU/ml

2、取上液的0.1ml(含15IU)作皮內(nèi)注射，20分鐘后判斷結(jié)果（一）TAT過敏試驗(yàn)結(jié)果判斷陰性：局部無紅腫、無異常全身反應(yīng)；可把所需劑量一次性肌內(nèi)注射陽性：皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于1.5cm，紅暈范圍直徑超過4cm，有時出現(xiàn)偽足或有癢感，全身過敏性反應(yīng)表現(xiàn)與青霉素過敏反應(yīng)相類似，以血清病型反應(yīng)多見；采用脫敏注射法定義

是將所需TAT劑量分次少量注射進(jìn)體內(nèi)原理：

小劑量注射TAT可使生物活性介質(zhì)釋放量少，不至于引起臨床癥狀；短時間內(nèi)連續(xù)多次注入藥物可逐漸消耗體內(nèi)已產(chǎn)生的IgE，最終全部藥液注入而不引起發(fā)病

（二）TAT脫敏注射法給過敏者小劑量多次注射，每隔20min注射一次，直至完成總劑量注射(TAT1500IU)，注射前做好搶救過敏性休克的準(zhǔn)備，每次注射后均需密切觀察（二）TAT脫敏注射法次數(shù)TAT(ml)生理鹽水(ml)注射法間隔時間10.10.9肌內(nèi)注射20min20.20.8肌內(nèi)注射20min30.30.7肌內(nèi)注射20min4余量稀釋至1ml肌內(nèi)注射20min（二）TAT脫敏注射法如發(fā)現(xiàn)患者有面容蒼白、發(fā)紺、蕁麻疹及頭暈、心慌等不適或過敏性休克時，應(yīng)停止注射并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。如過敏反應(yīng)輕微，可待癥狀消退后，

酌情將劑量減少、注射次數(shù)增加，急救措施同青霉素過敏反應(yīng)（二）TAT脫敏注射法四、頭孢菌素類藥物頭孢菌素(先鋒霉素)是高效、低毒、廣譜，廣泛應(yīng)用的抗菌素。與青霉素有不完全的交叉過敏反應(yīng)可能與兩者都有β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)有關(guān)以先鋒Ⅵ為例，皮試液以含先鋒霉素Ⅵ500ug/ml的生理鹽水溶液為標(biāo)準(zhǔn)，皮試液注入劑量為0.1ml（50ug）方法方法

1、(500mg)+NS2ml→250mg/mlA2、0.2mlA(50mg)+NS0.8ml→50mg/mlB3、0.1mlB(5mg)+NS0.9ml→5mg/mlC4、0.1mlC(500ug)+NS0.9ml→500ug/mlD先鋒Ⅵ0.5g/瓶1.此類藥物可致交叉過敏，凡使用某一種頭孢菌素有過敏者，一般不可再使用同類藥物2、對青霉素類藥物過敏者，如病情確實(shí)需要使用頭孢菌素類藥物時，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下,做頭孢菌素類藥物過敏試驗(yàn)，并做好急救準(zhǔn)備注意事項(xiàng)五、碘過敏試驗(yàn)法常用造影劑為三碘苯甲酸類，不良反應(yīng)多屬過敏反應(yīng)用藥