一例冠心病不穩(wěn)定心絞痛行PCI手術(shù)

患者的護(hù)理查房

心內(nèi)三

2016年3月31日

護(hù)理查房nursingroundPage

4查房目的掌握冠心病的相關(guān)理論

掌握冠脈介入診療的相關(guān)知識(shí)了解疾病相關(guān)前沿理念

應(yīng)用護(hù)理程序解決臨床護(hù)理問題Page

5參加人員陳霞、徐悅、張白鶴、楊玲玲、劉霽月、劉多、張杰、史佳麗、劉亞優(yōu)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例1護(hù)理查體

2集中討論

3查房總結(jié)

4查房程序安排?？茩z查?？苹?yàn)護(hù)理評(píng)估基本資料ABCD一病例介紹診療護(hù)理EPathologyreport基本資料28床，徐秀玲，女性，60歲，主管醫(yī)生：孫小強(qiáng)?；颊咧饕蜷g斷胸骨后不適2年，加重1月，以“冠心病—不穩(wěn)定心絞痛；心功能Ⅲ級(jí)”于2016-3-2108:25由家屬陪同步行入院。入院時(shí)患者意識(shí)清楚，呼吸平穩(wěn)?？诖綗o(wú)紫紺，雙下肢無(wú)水腫。精神飲食好，睡眠佳，大小便正常。既往病史：高血壓、慢性胃炎伴糜爛。A(basicinformation)專科化驗(yàn)肌鈣、心肌酶正常?？偰懝檀?.97mmol/L（正常值：2.85~5.95mmol/L）、甘油三酯2.45mmol/L（正常值：0.56~1.7mmol/L）、低密度脂蛋白4.78mmol/L（正常值：0~3.8mmol/l)B?？茩z查心電圖

（入院）：竇律，未見明顯ST-T改變。心臟彩超：LA39mm；RA33mm；LV：39mm;RV:17mm,EF:69%,左房稍大，左室壁均勻增厚，左室舒張功能減弱，考慮與冠心病有關(guān)。其它部位超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑，增厚，伴多發(fā)斑塊形成，右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑稍細(xì)，考慮與動(dòng)脈硬化有關(guān)。餐后膽囊，壁欠光滑C(examination)心電圖護(hù)理評(píng)估D01020304050607跌倒評(píng)分：2分治療依從性好無(wú)經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)墜床評(píng)分：2分自理能力評(píng)分：80分愛人及子女體健子女支持照護(hù)良好020304050701Nursingprocess06相關(guān)診療護(hù)理E入院后予以二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，口服：雷貝拉唑片保護(hù)胃黏膜、欣康擴(kuò)血管、立普妥調(diào)脂、施慧達(dá)控制血壓、阿司匹林及泰嘉抗凝，液體：左卡尼丁營(yíng)養(yǎng)心肌、大株紅景天改善循環(huán)等對(duì)癥治療。(CareplanandIntervention)

行PTCA支架術(shù)，冠脈造影結(jié)果提示：三支病變，LAD、LCX病變，家屬同意后即行PCI術(shù)。19:40患者訴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約200mL，無(wú)咖啡色物質(zhì)。考慮與胃炎相關(guān)。遵醫(yī)囑予以胃復(fù)安止吐、蘭索拉唑抑酸保護(hù)胃黏膜對(duì)癥治療，后癥狀緩解。22:35患者仍訴惡心，未嘔吐，劍突下疼痛，考慮與慢性胃炎相關(guān)。遵醫(yī)囑予昂丹司瓊止吐，磷酸鋁凝膠對(duì)癥治療后癥狀緩解，夜間安靜入睡。3-233-233-23相關(guān)診療護(hù)理E回旋支術(shù)前和術(shù)后前降支術(shù)前和術(shù)后二護(hù)理查體

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聽診

T

P

RBP啟發(fā)式提問責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理問題護(hù)理措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)三集中討論Discussion現(xiàn)存的潛在的護(hù)理問題NursingproblemsA

護(hù)理措施：臥床休息，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓變化；

遵醫(yī)囑予以擴(kuò)血管藥物；

維持安靜的環(huán)境；

維持靜脈液路通暢評(píng)價(jià)：患者目前無(wú)胸骨后不適。

胸骨后不適（一）現(xiàn)存的護(hù)理問題

B惡心嘔吐：護(hù)理措施：臥床休息，避免過度勞累。給予無(wú)渣、半流質(zhì)的溫?zé)犸嬍?，少食多餐，?xì)嚼慢咽。指導(dǎo)病人正確服用藥物，避免對(duì)胃黏膜有刺激的藥物。評(píng)價(jià)：患者未再惡心嘔吐。（一）現(xiàn)存的護(hù)理問題

C：護(hù)理措施：①為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)。

②為患者講解手術(shù)的必要性和診斷治療價(jià)值，手術(shù)的目的及過程。

③為患者講解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。

④告知患者術(shù)后多飲水利造影劑排出，抬高術(shù)肢，避免受壓、用力

評(píng)價(jià)：患者未再惡心嘔吐。（一）現(xiàn)存的護(hù)理問題缺乏冠脈造影術(shù)術(shù)前、術(shù)后相關(guān)知識(shí)

D血脂高護(hù)理措施：調(diào)整飲食，生活方式，控制體重。定期檢查血脂和膽固醇遵醫(yī)囑服用藥物（一）現(xiàn)存的護(hù)理問題1出血（二)潛在護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理措施：①術(shù)后壓迫器加壓包扎穿刺部位，松緊程度適中達(dá)到止血目的。②告知患者抬高術(shù)肢，避免用力、受壓、下垂。監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)情況，每小時(shí)觀察末梢膚色、溫度及穿刺部位有無(wú)滲血、出血。③觀察穿刺部位皮膚張力，發(fā)現(xiàn)增高時(shí)通知醫(yī)生評(píng)價(jià)：患者穿刺處未出血2心肌梗死（二)潛在護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理措施：①密切觀察患者心律、血壓以及心電圖的變化，檢測(cè)心肌酶及肌鈣蛋白的變化②配合醫(yī)生進(jìn)行治療，避免誘發(fā)因素。

3有受傷的危險(xiǎn)（二)潛在護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理措施：①及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好安全告知。②在服藥后應(yīng)臥床2-3小時(shí)，必要時(shí)協(xié)助病人起床

當(dāng)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心等應(yīng)立即平臥避免洗澡時(shí)間過長(zhǎng)，變換姿勢(shì)應(yīng)緩慢，避免站立太久

4迷走反射（二)潛在護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理措施：①觀察患者有無(wú)血壓下降，大汗、惡心等癥狀，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。②鼓勵(lì)患者及時(shí)進(jìn)食，保持體內(nèi)容量充足放置防止壓迫器后，每小時(shí)檢測(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況及末梢循環(huán)，了解病人主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生

5造影劑腎?。ǘ?潛在護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理措施：①水化療法②輸液療法

飲水療法飲食療法

評(píng)價(jià)通過規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理，患者知識(shí)缺乏問題解決，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的出血、迷走反射等并發(fā)癥。2.冠脈造影術(shù)前如何進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)，手術(shù)過程？4.術(shù)后并發(fā)癥及處理措施？5.冠脈造影結(jié)果判定中常用的兩個(gè)分級(jí)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)？6.慢性胃炎相關(guān)知識(shí)？7.高脂血癥飲食指導(dǎo)？8.PCI術(shù)后健康教育？

疾病相關(guān)知識(shí)提問（一）心功能分級(jí)1、killip分級(jí)：用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)一級(jí)：無(wú)肺部啰音和第三心音二級(jí)：肺部有啰音，但啰音范圍小于1/2肺野三級(jí)：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）四級(jí)：休克2、紐約心臟病（NYHA）分級(jí)：一般將心功能分為四級(jí)一級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過低的乏力、呼吸困難或心悸，及心功能代償期二級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)暫無(wú)癥狀，日常活動(dòng)即可引起乏力，心悸，呼吸困難或心絞痛，亦稱一度或輕度心衰三級(jí)：體力活動(dòng)受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀，亦稱二度或中度心衰四級(jí)；不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重，亦稱三度或重度心衰

（二）術(shù)前如何進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)?zāi)康模号袛嗍植繕锍邉?dòng)脈形成的掌淺弓和掌深弓是否完好。評(píng)價(jià)尺動(dòng)脈至橈動(dòng)脈的側(cè)肢循環(huán)情況②方法：檢查者同時(shí)按壓患者的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈阻斷血流。囑其握拳數(shù)次使得手部皮膚顏色變蒼白或紫紺。松開橈動(dòng)脈后10s內(nèi)顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)恢復(fù)正常為陽(yáng)性，如陰性提示尺動(dòng)脈至橈動(dòng)脈的側(cè)肢循環(huán)不良，則宜改為股動(dòng)脈途徑行冠脈造影術(shù)。手術(shù)過程采用Seldinger穿刺技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈置入鞘管01通過鞘管置入造影導(dǎo)管向血管內(nèi)注入造影劑顯示病變部位和狹窄程度02將擴(kuò)張的球囊導(dǎo)管植入狹窄處使管腔擴(kuò)大血流改善03通過球囊導(dǎo)管植入血管內(nèi)支架擴(kuò)張撐開血管壁04撤出球囊導(dǎo)管，支架留在病變血管處保證血流通暢增加心肌血供拔除鞘管，穿刺部位局部加壓包扎0506心律失常急性心肌梗死栓塞對(duì)比劑反應(yīng)迷走反射局部出血、血腫或滲出并發(fā)癥(四)術(shù)后常見并發(fā)癥觀察及護(hù)理（五）冠脈造影結(jié)果判定中常用的兩個(gè)分級(jí)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1正常直徑

無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄2輕度狹窄

狹窄小于30%3中度狹窄

狹窄介于30%~50%間4重度狹窄

狹窄介于50%~90%間5次全閉塞

狹窄程度大于90%6完全閉塞

管腔完全閉塞，無(wú)血流通過Proudilit狹窄程度分級(jí)TIMI血流速度分級(jí)0級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流Ⅰ級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全Ⅱ級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢III級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除（六）慢性胃炎相關(guān)知識(shí)慢性胃炎病因臨床表現(xiàn)治療預(yù)防檢查與診斷Page

40病因1.幽門螺桿菌感染、病毒或其毒素2.刺激性物質(zhì)3.藥物4.口腔、咽部的慢性感染。5.膽汁反流6.X線照射7.環(huán)境變化8.長(zhǎng)期精神緊張，生活不規(guī)律。9.其他病變的影響臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人常無(wú)癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等。貧血、消瘦、舌炎、腹瀉個(gè)別病人伴黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血，如嘔血、黑便。癥狀常常反復(fù)發(fā)作，無(wú)規(guī)律性腹痛，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)于進(jìn)食過程中或餐后，多數(shù)位于上腹部、臍周、部分患者部位不固定，輕者間歇性隱痛或鈍痛、嚴(yán)重者為劇烈絞痛。檢查與診斷胃液分析血清學(xué)檢測(cè)胃腸X線鋇餐檢查胃鏡和活組織檢查慢性胃炎癥狀無(wú)特異性，體征很少，X線檢查一般只有助于排除其他胃部疾病，故確診要靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查。在我國(guó)有50%～80%患者在胃黏膜中可找到幽門螺桿菌。治療消除病因藥物治療高脂血癥的飲食指導(dǎo)

飲食搭配對(duì)于一般高血脂患者的合理飲食結(jié)構(gòu)，有關(guān)專家將其歸納為兩句話，即“一、二、三、四、五”和“紅、黃、綠、白、黑”。第一句話為“一、二、三、四、五”:“一”是指每日飲1袋牛奶，內(nèi)含250毫克鈣，既補(bǔ)充了鈣和蛋白質(zhì)，又減少了高血脂的發(fā)病機(jī)會(huì)?！岸笔墙ㄗh結(jié)合用決烏湯茶這種經(jīng)典中醫(yī)組方茶，長(zhǎng)期飲用可以起到很好的防治效果。“三”是指每日進(jìn)食3份高蛋白質(zhì)食品，每份可為瘦肉50克，或雞蛋1個(gè)，或雞鴨肉100克，或魚蝦100克，或豆腐100克，以每日早、中、晚餐各1份為宜;“四”是指“不甜不咸，有粗有細(xì)，三四五頓，七八成飽”即每天可吃3頓、4頓或5頓，每頓可吃七八成飽。“五”是指每日進(jìn)食500克蔬菜和水果，一般每日吃400克蔬菜，100克水果。第二句話為“紅、黃、綠、白、黑”:“紅”是指每日可飲紅葡萄酒50-100毫升，有助于升高血中高密度脂蛋白，可預(yù)