實用標(biāo)準(zhǔn)文案目錄顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 1腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 10腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 19人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑 27人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑 35手外傷康復(fù)臨床路徑 42肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑 48腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑 56周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑 63脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 69頸椎病康復(fù)臨床路徑 78精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑2016年版）一、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱腦損傷，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床表現(xiàn)1）意識障礙2）運動功能障礙3）感覺功能障礙4）言語功能障礙5）吞咽功能障礙精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案6）認(rèn)知功能障礙7）精神、情感、心理障礙8）膀胱及直腸功能障礙9）日常生活功能障礙10）腦神經(jīng)麻痹2.影像檢查：頭顱 CT、MRI或X線可證實顱腦損傷改變。（三）康復(fù)評定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25號）1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。2.康復(fù)?？圃u定。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評定， 住院期間根據(jù)功能變化情況進(jìn)行一次中期評定（大約住院 2周左右），出院前進(jìn)行末期評定。評定內(nèi)容包括：（1）意識狀態(tài)的評定精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案2）運動功能的評定3）感覺功能的評定4）言語功能的評定5）吞咽功能的評定6）認(rèn)知功能的評定7）精神、情感、心理狀態(tài)的評定8）膀胱及直腸功能的評定9）日常生活功能的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床常規(guī)治療：2.康復(fù)治療1）體位擺放與處理2）意識障礙處理3）運動治療4）作業(yè)治療5）物理因子治療精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案6）認(rèn)知功能訓(xùn)練7）言語治療8）吞咽治療9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練10）心理行為治療11）中醫(yī)治療12）痙攣處理常見并發(fā)癥的處理，1）感染的治療2）深靜脈血栓的治療3）壓瘡的治療4）異位骨化的治療5）其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合顱腦損傷。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。4）心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA2）心、肺功能檢查3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺期2.無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案二、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術(shù)治療?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 21-28天時間 住院第1天□采集病史，體格檢查□上級醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評定□完善輔助檢查主□評估既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時間要□確定初步診斷及治療方案診□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議療□完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫工作長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□基礎(chǔ)疾病用藥□神經(jīng)系統(tǒng)用藥重□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)點臨時醫(yī)囑：醫(yī)□初期康復(fù)評定囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜□乙肝五項、抗 HCV、抗HIV、梅毒抗體□心電圖、X線胸片，B超□其他臨時醫(yī)囑□入院宣教及護(hù)理評估記錄。主要 □正確體位擺放護(hù)理 □正確執(zhí)行醫(yī)囑工作 □觀察病情變化病情 □無 □有，原因：變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案時間住院第2天住院第3天住院第4–12天□常規(guī)血液，尿液，大便取□主任/副主任醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房樣檢查□完成上級醫(yī)師查房記錄□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及□主治醫(yī)師查房□向患者及家屬介紹病情康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案主□追訪檢查結(jié)果及相關(guān)檢查結(jié)果和檢查項目要□書寫病程記錄□相關(guān)科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄診□完成上級醫(yī)師查房記錄□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢□相關(guān)科室會診療□申請相應(yīng)康復(fù)治療項目查□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查工并簽訂治療知情同意書□完成初期康復(fù)評定并記□康復(fù)訓(xùn)練作□繼續(xù)觀察病情變化，并及錄時與患者家屬溝通□制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目□康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)，制定康復(fù)治療計劃□康復(fù)訓(xùn)練長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□運動療法□運動療法□運動療法□作業(yè)治療□作業(yè)治療□作業(yè)治療重□針灸治療□針灸治療□針灸治療□認(rèn)知和言語治療□認(rèn)知和言語治療□認(rèn)知和言語治療點□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）醫(yī)□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗□復(fù)查異?；灐蹩祻?fù)評定□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□初期康復(fù)評定□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑主要□正確體位擺放□正確體位擺放□正確體位擺放□觀察病情變化□觀察病情變化□觀察病情變化護(hù)理□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理工作□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：病情1.1.1.變異2.2.2.記錄精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第13-19天住院第20-27天住院21-28天（出院前日）（出院日）□三級醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房□再次向患者及家屬介紹出□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康□根據(jù)中期康復(fù)評定調(diào)院后注意事項，出院康復(fù)主復(fù)訓(xùn)練情況整治療方案指導(dǎo)要□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成上級醫(yī)師查房記□患者辦理出院手續(xù)，出院□向患者及家屬介紹病情及相錄診療關(guān)檢查結(jié)果□康復(fù)訓(xùn)練□康復(fù)訓(xùn)練□完成末期康復(fù)評定工作□完成中期康復(fù)評定□完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□依據(jù)病情給予出院帶藥及出□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下院康復(fù)指導(dǎo)□運動療法達(dá)□出院帶藥□作業(yè)治療□運動療法重□針灸治療□作業(yè)治療□認(rèn)知和言語治療□針灸治療點□促醒治療（昏迷患者）□認(rèn)知和言語治療醫(yī)□物理因子治療□促醒治療（昏迷患者）囑臨時醫(yī)囑：□物理因子治療□復(fù)查異?；炁R時醫(yī)囑：□必要的輔助檢查□復(fù)查異?；灐跻罁?jù)病情需要下達(dá)□必要的輔助檢查□中期康復(fù)評定□依據(jù)病情需要下達(dá)□末期康復(fù)評定□矯形器制作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院帶藥服用指導(dǎo)□正確體位擺放□正確體位擺放□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)主要□觀察病情變化□觀察病情變化□告知復(fù)診時間和地點護(hù)理□生活與心理護(hù)理□出院用藥指導(dǎo)工作□出院護(hù)理指導(dǎo)精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑2016年版）一、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據(jù)。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：11）意識障礙12）運動功能障礙13）感覺功能障礙14）言語功能障礙15）吞咽功能障礙16）認(rèn)知功能障礙17）精神、情感、心理障礙18）膀胱及直腸功能障礙19）日常生活功能障礙20）腦神經(jīng)麻痹影像檢查：CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦出血表現(xiàn)。（三）康復(fù)評定。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案編著，人民衛(wèi)生出版社） 、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2013〕25號）1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。2.康復(fù)?？圃u定。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評定， 住院期間根據(jù)功能變化情況進(jìn)行一次中期評定（大約住院2周左右），出院前進(jìn)行末期評定。10）意識狀態(tài)的評定11）運動功能的評定12）感覺功能的評定13）言語功能的評定14）吞咽功能的評定15）認(rèn)知功能的評定16）精神、情感、心理狀態(tài)的評定17）膀胱及直腸功能的評定18）日常生活活動能力的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床常規(guī)治療康復(fù)治療1）體位擺放與處理2）意識障礙處理3）運動治療4）作業(yè)治療5）物理因子治療6）認(rèn)知功能訓(xùn)練7）言語治療8）吞咽治療9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練10）心理行為治療11）中醫(yī)治療12）痙攣處理常見并發(fā)癥的處理6）感染的治療7）深靜脈血栓的治療8）壓瘡的治療9）異位骨化的治療精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案10）其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腦出血。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。4）心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，2）心、肺功能檢查精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺期2.無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并梗死或再出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案二、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術(shù)治療。患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時間住院第1天□采集病史，體格檢查主□上級醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評定□完善輔助檢查要□評定既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時間診□確定初步診斷及治療方案療□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議工□完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫作長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□血壓血糖監(jiān)測□基礎(chǔ)疾病用藥重 □神經(jīng)系統(tǒng)用藥點 □其他用藥依據(jù)病情下達(dá)醫(yī) 臨時醫(yī)囑：囑 □康復(fù)評定□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜□乙肝五項、抗 HCV、抗HIV、梅毒抗體□心電圖、X線胸片，B超□其他臨時醫(yī)囑□入院宣教及護(hù)理評定記錄。主要 □正確體位擺放護(hù)理 □正確執(zhí)行醫(yī)囑工作 □觀察病情變化病情 □無 □有，原因：變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案時間住院第2天住院第3天住院第4–12天□主治醫(yī)師查房□主任/副主任醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房□追訪檢查結(jié)果□完成上級醫(yī)師查房記錄□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及主□書寫病程記錄□向患者及家屬介紹病情及相康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方□完成上級醫(yī)師查房記錄關(guān)檢查結(jié)果案和檢查項目要□申請相應(yīng)康復(fù)治療項目□相關(guān)科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄診并簽訂治療知情同意書□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□相關(guān)科室會診療□繼續(xù)觀察病情變化，并及□完成初期康復(fù)評定并記錄□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查工時與患者家屬溝通□制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制□康復(fù)訓(xùn)練作□康復(fù)訓(xùn)練定康復(fù)治療計劃□康復(fù)訓(xùn)練長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□運動療法□運動療法□運動療法重□作業(yè)治療□作業(yè)治療□作業(yè)治療□吞咽治療□吞咽治療□吞咽治療點□針灸治療□針灸治療□針灸治療醫(yī)□認(rèn)知和言語治療□認(rèn)知和言語治療□認(rèn)知和言語治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗□復(fù)查異?；灐醣匾妮o助檢查□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達(dá)□初期康復(fù)評定□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放主要□觀察病情變化護(hù)理□生活與心理護(hù)理工作□無 □有，原因：病情 1.變異 2.記錄護(hù)士簽名

□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放□觀察病情變化□生活與心理護(hù)理□無 □有，原因：1.2.

□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放□觀察病情變化□生活與心理護(hù)理□無 □有，原因：1.2.精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)師簽名時間住院第13-19天住院第20-27天住院21-28天（出院前日）（出院日）□三級醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房□再次向患者及家屬介紹□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康□根據(jù)中期康復(fù)評定調(diào)整治出院后注意事項，出院主復(fù)訓(xùn)練情況療方案康復(fù)指導(dǎo)要□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□患者辦理出院手續(xù)，出院□向患者及家屬介紹病情及相□康復(fù)訓(xùn)練診關(guān)檢查結(jié)果□完成末期康復(fù)評定療□康復(fù)訓(xùn)練□完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代工□完成中期康復(fù)評定注意事項作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□依據(jù)病情給予出院帶藥及□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥出院康復(fù)指導(dǎo)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□出院帶藥□運動療法□運動療法□作業(yè)治療□作業(yè)治療重□吞咽治療□吞咽治療點□針灸治療□針灸治療醫(yī)□認(rèn)知和言語治療□認(rèn)知和言語治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；灐鯊?fù)查異常化驗□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□中期康復(fù)評定□末期康復(fù)評定□矯形器制作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院帶藥服用指導(dǎo)主要□正確體位擺放□正確體位擺放□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□觀察病情變化□觀察病情變化□告知復(fù)診時間和地點護(hù)理□生活與心理護(hù)理□出院用藥指導(dǎo)工作□出院護(hù)理指導(dǎo)病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)師簽名腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑2016年版）一、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為腦梗死（ ICD-10：I63.900）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（21）意識障礙精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案22）運動功能障礙23）感覺功能障礙24）言語功能障礙25）吞咽功能障礙26）認(rèn)知功能障礙27）精神、情感、心理障礙28）膀胱及直腸功能障礙29）日常生活功能障礙30）腦神經(jīng)麻痹2.影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)腦病病變（三）康復(fù)評定根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.一般情況。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態(tài)。了解患者總體治療情況。2.康復(fù)專科評定。分別于入院后1~3天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后 10~14精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定，評定具體內(nèi)容如下：19）意識障礙的評定20）運動功能的評定21）感覺功能的評定22）言語功能的評定23）吞咽功能的評定24）認(rèn)知功能的評定25）精神、情感、心理狀態(tài)的評定26）膀胱及直腸功能的評定27）日常生活活動能力的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床常規(guī)治療。2.康復(fù)治療。（1）體位擺放與處理精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案2）意識障礙處理3）運動治療4）作業(yè)治療5）物理因子治療6）認(rèn)知功能訓(xùn)練7）言語治療8）吞咽治療9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練10）心理行為治療11）中醫(yī)治療12）痙攣處理常見并發(fā)癥的處理11）感染的治療12）深靜脈血栓的治療13）壓瘡的治療14）異位骨化的治療5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10：I63.900 腦梗死疾病編碼。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院后檢查的項目。必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；4）心電圖檢查。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA2）心、肺功能檢查3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺期2.無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案1.合并腦梗死后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專業(yè)診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案二、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10：I63.900）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日21-28天時間住院第1天住院第2天住院第3天□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情□上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)□入院康復(fù)評定、預(yù)后評定及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案整治療方案主□完成病歷書寫□入院病情評定□初期康復(fù)評定要□初步確定診斷及治療方案□防治并發(fā)癥□形成個體化二級預(yù)防方案診□醫(yī)患溝通，交待病情、治療療方案及注意事項工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□分級護(hù)理□分級護(hù)理重□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物點□運動療法□運動療法□運動療法□吞咽治療□吞咽治療□吞咽治療醫(yī)□針灸治療□針灸治療□針灸治療□認(rèn)知和言語治療□認(rèn)知和言語治療□認(rèn)知和言語治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療□臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□日常生活能力評定□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評定□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、心電圖、凝血功能主要□入院宣教及護(hù)理評定□健康宣教□健康宣教護(hù)理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑工作□正確體位擺放□正確體位擺放□正確體位擺放□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案時間住院第4-19天住院第20-27天住院第21-28天（出院前日）（出院日）主□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□通知患者及其家屬明天出□再次向患者及家屬介紹要□康復(fù)效果評定院出院或轉(zhuǎn)院注意事項診□完成上級醫(yī)師查房記錄□末期康復(fù)評定□患者辦理出院手續(xù)療□中期康復(fù)評定□向患者交待出院后注意事工□形成個體化二級預(yù)防方案項作□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□分級護(hù)理□分級護(hù)理□依據(jù)病情給予出院帶藥重□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥及建議□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□給予出院康復(fù)指導(dǎo)點□運動療法□運動療法□吞咽治療□吞咽治療醫(yī)□針灸治療□針灸治療□認(rèn)知和言語治療□認(rèn)知和言語治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□異常檢查復(fù)查□明日出院、□依據(jù)病情需要下達(dá)□末期康復(fù)評定□其他特殊醫(yī)囑□出院前康復(fù)指導(dǎo)主要□正確體位擺放□正確體位擺放□出院帶藥服用指導(dǎo)護(hù)理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)工作□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□出院者告知復(fù)診時間和□心理和生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)地點病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1．記錄2.2.2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑2016年版）一、人工髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對象已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī) -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案下肢運動功能障礙站立/步行功能障礙日常生活活動能力障礙2.影像學(xué)檢查： X線片顯示人工髖關(guān)節(jié)（三）康復(fù)評定分別于入院后 1-3 天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后 9-11天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定。一般臨床情況評定康復(fù)?？圃u定傷口情況評定下肢圍度評定下肢血液循環(huán)狀況評定髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度評定下肢肌力評定轉(zhuǎn)移/負(fù)重能力評定步態(tài)評定日常生活活動能力評定精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）一般臨床治療康復(fù)治療安全活動指導(dǎo)與健康教育物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練下肢負(fù)重訓(xùn)練步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練日常生活活動能力訓(xùn)練常見并發(fā)癥處理感染處理血栓處理精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥時需?？茣\與轉(zhuǎn)診。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-21 天（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)骨科已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3:81.51-81.52），無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間輔助檢查項目1.必須檢查的項目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖、胸片；4）髖關(guān)節(jié)X線片；精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案5）下肢靜脈血管超聲；6）D二聚體。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.無手術(shù)相關(guān)感染2.下肢功能改善或進(jìn)入平臺期（十）變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案二、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對象：已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ）。患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天時間住院第1天□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫主□開化驗單及相關(guān)檢查單要□上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評診定療工作長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放重點 臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)醫(yī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖囑□ 心電圖□ 髖關(guān)節(jié)X線片□ 胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）

住院第2天 住院第3天□ 主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病 □ 上級醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)歷書寫 整具體治療方案□ 根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果， □ 進(jìn)一步明確康復(fù)治療方案排除康復(fù)治療禁忌癥□ 擬定康復(fù)治療方案□ 簽署康復(fù)治療知情同意書、自費項目協(xié)議書等□ 向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案□ 必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理 □ 二級護(hù)理□ 飲食 □ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放 □ 體位擺放□ 物理因子治療 □ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練 □ 肌力訓(xùn)練□ 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 □ 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□ 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 □ 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□ 負(fù)重訓(xùn)練 □ 負(fù)重訓(xùn)練臨時醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：□ 請相關(guān)科室會診 □ 其他特殊醫(yī)囑主要□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施□觀察患者病情變化并及時□觀察患者病情變化并及時報等）報告醫(yī)師告醫(yī)師護(hù)理□入院護(hù)理評定□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案時間住院第4-19天住院第13-20天（出院前日）□中期康復(fù)評定□末期康復(fù)評定□完成病程□指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如主□根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整體位擺放、活動禁忌、負(fù)重時要治療方案間、步態(tài)訓(xùn)練的注意事項等。診療工作

住院第14-21天（出院日）□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□ 患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級護(hù)理□二級護(hù)理□依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo)□飲食□飲食重□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□體位擺放點□物理因子治療□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練醫(yī)□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練囑□負(fù)重訓(xùn)練□負(fù)重訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑□明日出院2周后門診復(fù)診觀察患者病情變化并及□觀察患者病情變化并及時報□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)主要時報告醫(yī)師告醫(yī)師□出院宣教護(hù)理□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑2016年版）一、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對象已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.54 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī) -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)下肢運動功能障礙精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案站立/步行功能障礙日常生活活動能力障礙2.影像學(xué)檢查： X線片顯示人工膝關(guān)節(jié)（三）康復(fù)評定分別于入院后 1-3 天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后 9-11天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定。一般臨床情況評定康復(fù)專科評定傷口情況評定下肢圍度評定下肢血液循環(huán)狀況評定膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度評定下肢肌力評定轉(zhuǎn)移/負(fù)重能力評定步態(tài)評定日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）一般臨床治療康復(fù)治療安全活動指導(dǎo)與健康教育物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練下肢負(fù)重訓(xùn)練步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練日常生活活動能力訓(xùn)練常見并發(fā)癥處理感染治療血栓處理出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案合并癥時需?？茣\與轉(zhuǎn)診。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-21 天（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.骨科已行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.54 ），無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥；2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間輔助檢查項目1.必須檢查的項目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖、胸片；4）膝關(guān)節(jié)X線片；5）下肢靜脈血管超聲；6）D二聚體。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.無手術(shù)相關(guān)感染2.下肢功能改善或進(jìn)入平臺期（九）變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案時間主要診療工作重點醫(yī)囑

二、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對象：已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.54 ）?；颊咝彰盒詣e：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天住院第1天住院第2天住院第3天□詢問病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病□上級醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)□完成病歷書寫歷書寫整具體治療方案□開化驗單及相關(guān)檢查單□根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，□進(jìn)一步明確康復(fù)治療方案□上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評排除康復(fù)治療禁忌癥定□擬定康復(fù)治療方案□簽署康復(fù)治療知情同意書、自費項目協(xié)議書等□向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案□必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□二級護(hù)理□二級護(hù)理□飲食□飲食□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□體位擺放□體位擺放臨時醫(yī)囑：□物理因子治療□物理因子治療□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□心電圖□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□膝關(guān)節(jié)X線片□負(fù)重訓(xùn)練□負(fù)重訓(xùn)練□胸片、肺功能、超聲心動（根臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：據(jù)患者情況選擇）□請相關(guān)科室會診□其他特殊醫(yī)囑主要□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施□觀察患者病情變化并及時□觀察患者病情變化并及時報等）報告醫(yī)師告醫(yī)師護(hù)理□入院護(hù)理評定□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案時間住院第4-19天住院第13-20天（出院前日）□中期康復(fù)評定□末期康復(fù)評定□完成病程□指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如主□根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整體位擺放、活動禁忌、負(fù)重時治療方案間、步態(tài)訓(xùn)練的注意事項等。要診療工作

住院第14-21天（出院日）□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□ 患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級護(hù)理□二級護(hù)理□依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo)□飲食□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥重□體位擺放□體位擺放□物理因子治療□物理因子治療點□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練醫(yī)□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□負(fù)重訓(xùn)練□負(fù)重訓(xùn)練囑臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑□明日出院□2周后門診復(fù)診主要□觀察患者病情變化并及□觀察患者病情變化并及時報□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)時報告醫(yī)師告醫(yī)師□出院宣教護(hù)理□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案手外傷康復(fù)臨床路徑2016年版）一、手外傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。手外傷患者。（二）診斷依據(jù)。1.手部外傷史2.手部功能障礙3.影像學(xué)和電診斷學(xué)檢查（三）康復(fù)評定。分別于入院后 1-3 天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后 4-15天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定，1.患者一般情況。包括意識、生命體征、睡眠和大小便精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案等基本情況。了解患者總體治療情況。2.康復(fù)?？圃u定。評定受傷手疼痛、腫脹情況，神經(jīng)功能和循環(huán)功能，在不影響組織愈合的前提下評定關(guān)節(jié)活動度和肌力等。（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.體位擺放。物理因子治療。3.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。4.肌力訓(xùn)練。5.日常生活活動能力訓(xùn)練。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-21 天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。手外傷。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間的輔助檢查項目。1.必須檢查的項目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖；2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：患手 X線片、肌電圖、局部超聲檢查、凝血功能、心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。2.手功能恢復(fù)達(dá)到平臺期。（九）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案準(zhǔn)。部分患者因伴有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷等需延期治療，如合并神經(jīng)血管損傷需要一期探查或二期治療等。2.合并癥：老年患者易有合并癥， 如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，傷口愈合或肌腱固定愈合較慢，住院時間延長。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案時間主要診療工作重點醫(yī)囑

二、手外傷康復(fù)臨床路徑表單適用對象：手外傷患者患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天住院第1天住院第2天住院第3天□詢問病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病□上級醫(yī)師查房，觀□完成病歷書寫歷書寫察患肢遠(yuǎn)端感覺運動情況□開化驗單及相關(guān)檢查單□根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，等，根據(jù)情況調(diào)整具體治療□上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評排除康復(fù)治療禁忌癥方案定□擬定康復(fù)治療方案□進(jìn)一步明確康復(fù)治療方案□簽署康復(fù)治療知情同意書、自費項目協(xié)議書等□向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案□必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□二級護(hù)理□二級護(hù)理□飲食□飲食□飲食□患者基礎(chǔ)用藥□患者基礎(chǔ)用藥□患者基礎(chǔ)用藥□體位擺放□體位擺放□體位擺放臨時醫(yī)囑：□物理因子治療□物理因子治療□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□心電圖臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□患手X線片、肌電圖、局部□請相關(guān)科室會診□其他特殊醫(yī)囑超聲檢查(根據(jù)病情選擇)□胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）主要□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施□觀察患者病情變化并及時□觀察患者病情變化并及時報等）報告醫(yī)師告醫(yī)師護(hù)理□入院護(hù)理評定□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案住院第4-15天時間□ 中期康復(fù)評定□ 根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整治療方案主要診療工作

住院第16-20天 住院第21天（出院前日） （出院日）□ 末期康復(fù)評定 □ 再次向患者及家屬介□ 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案： 如 紹出院后注意事項，出體位擺放、主動抗阻訓(xùn)練過程 院后治療及家庭保健等。 □ 患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級護(hù)理□二級護(hù)理□依據(jù)病情給予出院康□飲食□飲食復(fù)指導(dǎo)□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥重□體位擺放□體位擺放□物理因子治療□物理因子治療點□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練醫(yī)□感知覺訓(xùn)練□感知覺訓(xùn)練□ADL訓(xùn)練□ADL訓(xùn)練囑臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑□明日出院2周后門診復(fù)診觀察患者病情變化并及□觀察患者病情變化并及時報□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)主要時報告醫(yī)師告醫(yī)師□出院宣教護(hù)理□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)師簽名肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑2016年版）一、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一臨床診斷為肢體骨折，且已行手術(shù)治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案1.臨床表現(xiàn)：1）疼痛2）腫脹3）運動障礙感覺障礙2.影像學(xué)檢查：X線檢查是確定骨折部位、程度及骨折類型的常規(guī)檢查。（三）康復(fù)評定。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。入院后 3天內(nèi)進(jìn)行初期康復(fù)評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，于 4-15 天左右，進(jìn)行一次中期評定，出院前進(jìn)行末期評定。評定內(nèi)容包括：1、骨折愈合情況2、關(guān)節(jié)活動范圍的評定3、肌力評定4、肢體長度及圍徑的評定精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案5、感覺功能的評定6、日常生活活動能力的評定(四)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1）物理因子治療2）運動療法3）手法治療4）作業(yè)治療5）矯形器與其他輔助器具的裝配與使用（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-21 天（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肢體骨折術(shù)后，骨科明確診斷，且已行手術(shù)治療。2.病情穩(wěn)定，有康復(fù)治療需求精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目（可根據(jù)患者近一月內(nèi)的檢查化驗結(jié)果進(jìn)行選擇）。1.必查項目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；3）相應(yīng)部位血管彩超；4）胸片及相關(guān)部位X線檢查；5）心電圖檢查。2.可選項目：肌電圖檢查（七）康復(fù)方案。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案臨床常規(guī)治療2.康復(fù)治療體位擺放物理因子治療③運動療法手法治療矯形器與其他輔助器具的使用作業(yè)治療（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床病情穩(wěn)定。2.肢體功能逐步恢復(fù)良好，理解并掌握患肢安全活動方法。（十）變異及原因分析。1.既往嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而影響或其他損傷嚴(yán)重，影響第一診斷者需退出路徑。2.住院期間出現(xiàn)再次骨折、骨折長期不愈合，內(nèi)固定脫落、骨化性肌炎及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案3.病程較長，關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重，可導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案二、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨折術(shù)后，且已行骨科手術(shù)治療。患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天時間住院第1天住院第2天住院第3天詢問病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房早期康復(fù)評定□書寫病程記錄開出輔助檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄主開出飲食要求□完成初期康復(fù)評價，制定閱讀X線、CT等影像康復(fù)治療方案要學(xué)資料，評估骨折愈合□完成初期康復(fù)評價記錄診情況□觀察病情變化，并及時與療做出初步診斷患者家屬溝通病情及預(yù)工篩查是否適合康復(fù)治療后作簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項□根據(jù)患者功能情況，制訂目實施協(xié)議康復(fù)計劃（PT、理療等）完成首次病程記錄和入□開始康復(fù)訓(xùn)練院記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□二級護(hù)理□飲食□飲食□評估手術(shù)刀口愈合情況□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的□物理因子治療藥物重□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□運動療法點血常規(guī)、尿常規(guī)、大便□關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練醫(yī)常規(guī)；□物理因子治療囑肝功、腎功、血脂A（含臨時醫(yī)囑：HCY）、凝血系列(含□復(fù)查結(jié)果異常的化驗指標(biāo)INR)；□申請康復(fù)治療乙肝五項、HCV、HIV、□初期康復(fù)評定梅毒抗體；心電圖、骨折處X光片、CT；主要□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□入院宣教及護(hù)理評定□每日護(hù)理評估護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名

□主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□運動療法□關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練□物理因子治療臨時醫(yī)囑：□依據(jù)病情需要下達(dá)□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評定□心理與生活護(hù)理□無 □有，原因：1.2.精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)師簽名時間住院第4-15天住院第16-20天住院第21天（出院前日）（出院日）□主治醫(yī)師查房3次/周□三級醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房□主任/副主任醫(yī)師查房2□康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評估骨□康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評估骨折次/周折愈合情況及功能變化愈合情況及功能變化情況□書寫病程記錄情況□書寫病程記錄主□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者康復(fù)評定情況，□根據(jù)患者病情擬定出院后要□繼續(xù)觀察病情變化，并及調(diào)整治療方案和檢查項治療方案和需要定期復(fù)查診時與患者家屬溝通目項目療□康復(fù)治療□書寫病程記錄□出院前康復(fù)指導(dǎo)工□完成中期康復(fù)評定，調(diào)整□完成上級醫(yī)師查房記錄□辦理出院手續(xù)作康復(fù)治療方案□向患者及家屬介紹病情及□完成中期康復(fù)評定相關(guān)檢查結(jié)果□根據(jù)患者康復(fù)評定情況，□康復(fù)治療調(diào)整治療方案和檢查項□完成末期康復(fù)評定目長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級護(hù)理□二級護(hù)理□依據(jù)病情給予出院帶藥及出□飲食□飲食院康復(fù)指導(dǎo)重□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的□出院帶藥的藥物藥物點□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)醫(yī)運動療法臨時醫(yī)囑：囑□關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練□復(fù)查血常規(guī)、生化及其他□物理因子治療異?；炁R時醫(yī)囑：□依據(jù)病情需要下達(dá)□中期康復(fù)評定□末期康復(fù)評定□依據(jù)病情需要下達(dá)主要□正確執(zhí)行醫(yī)囑□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院帶藥服用指導(dǎo)□每日護(hù)理評定□出院康復(fù)指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理□心理與生活護(hù)理□告知復(fù)診時間和地點工作病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑2016年版）一、腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ ICD-10：M51.202 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1．臨床表現(xiàn)1）腰背部及下肢疼痛2）運動功能障礙精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案3）神經(jīng)功能障礙4）日常生活活動能力障礙2．影像學(xué)檢查：腰椎 X線平片、CT掃描或MRI檢查。（三）康復(fù)評定。分別于入院后1~3天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后78天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定。內(nèi)容包括：1.臨床一般情況評定2.康復(fù)?？圃u定疼痛評定腰椎及下肢活動范圍評定肌力評定神經(jīng)功能評定日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床一般治療2.康復(fù)治療物理因子治療腰椎牽引精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案手法運動治療矯形器等輔助器具裝配注射治療中醫(yī)治療日常生活活動能力訓(xùn)練健康教育（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14 天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10：M51.2022.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（七）住院后檢查的項目。1.必須的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;4）腰椎正側(cè)位X片；精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案（5）胸片、心電圖；2.根據(jù)患者病情及具體情況可選擇的檢查項目：1）腰椎動力位片、左右斜位片2）腰椎MRI或CT3）肌電圖檢查3.有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀、體征明顯緩解或消失。功能恢復(fù)進(jìn)入平臺期（九）變異及原因分析。腰椎間盤突出癥病情嚴(yán)重，康復(fù)治療無效，需轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案二、腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ ICD-10：M51.202 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天時間住院第1天住院第2天住院第3天□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□根據(jù)病史、體檢、平片、□完成病歷書寫□繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查CT/MRI等，確定治療方案主□開化驗單及相關(guān)檢查單□根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)□根據(jù)患者情況，行物理因子要□上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)果，排除康復(fù)治療禁忌癥治療診評定□口服非甾體類抗炎藥□完成上級醫(yī)師查房記錄等病療□必要時請相關(guān)科室會診歷書寫工□簽署康復(fù)治療知情同意書、作自費項目協(xié)議書等□向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□二級護(hù)理□二級護(hù)理重□飲食□飲食□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥點□臥床休息□非甾體類抗炎藥□非甾體類抗炎藥臨時醫(yī)囑：□物理因子治療□物理因子治療醫(yī)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便?！跖P床休息□臥床休息規(guī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□請相關(guān)科室會診□根據(jù)患者病情，選擇腰椎快□心電圖速牽引/慢速牽引□腰椎平片、CT/MRI□局部注射治療（根據(jù)患者情□胸片、肺功能、超聲心動況選擇）（根據(jù)患者情況選擇）主要□入院宣教及入院護(hù)理評定□宣教□宣教、牽引前準(zhǔn)備護(hù)理□心理和生活護(hù)理□觀察患者病情變化□觀察治療后反應(yīng)工作□心理和生活護(hù)理病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案時間住院第4-8天住院第9-13天住院第10-14天（出院前日）（出院日）主□上級醫(yī)師查房與中期康復(fù)□上級醫(yī)師查房，末期康復(fù)評□再次向患者及家屬介紹出院要評定定明確是否出院后注意事項，出院后治療診□完成病程□完成出院記錄、病案首頁、及家庭保健療□注意疼痛及神經(jīng)功能變化出院證明書等□患者辦理出院手續(xù)，出院工□向患者及家屬交代病情及□指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方法，作注意事項向患者交代出院后的注意事項，如：日常生活中注意保護(hù)腰椎，避免引發(fā)腰痛復(fù)發(fā)的因素，返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級護(hù)理□二級護(hù)理□依據(jù)病情給予出院帶藥及出重□既往基礎(chǔ)用藥□基礎(chǔ)疾病用藥院康復(fù)指導(dǎo)□物理因子治療□依據(jù)病情下達(dá)□出院帶藥點□手法治療出院醫(yī)囑：□運動療法□出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、醫(yī)□針灸治療消炎止痛藥□非甾體類抗炎藥□明日出院囑□激素□2周后門診復(fù)查□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□如有不適，隨時來診□脫水（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要□正確執(zhí)行醫(yī)囑□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院帶藥服用指導(dǎo)護(hù)理□隨時觀察患者病情變化□出院康復(fù)指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)工作□心理與生活護(hù)理□告知復(fù)診時間和地點病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1．記錄2.2.2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑2016年版）一、周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一臨床診斷為周圍神經(jīng)損傷（二）診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)1）運動功能障礙2）感覺功能障礙2．肌電圖檢查證據(jù)（三）康復(fù)評定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案出版社）。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，住院4-15天進(jìn)行一次中期評定，出院前進(jìn)行末期評定。評定內(nèi)容包括：1、肌力評定2、感覺功能評定定3、關(guān)節(jié)活動范圍評4、反射檢查5、神經(jīng)干叩擊試驗7、患肢周徑評定8、日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。臨床常規(guī)治療。2.康復(fù)治療：1）受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持2）受累肢體各關(guān)節(jié)的主、被動運動3）物理因子治療4）肌力訓(xùn)練5）作業(yè)治療6）感覺訓(xùn)練精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-21 天（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合周圍神經(jīng)損傷。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定， 骨科或神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束， 且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（六）住院期間檢查項目。1.必查項目：肌電圖檢查2.可選擇的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3）心電圖檢查；4）胸片及相關(guān)部位X線檢查；（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床病情穩(wěn)定。2.功能恢復(fù)進(jìn)入平臺期。（八）變異及原因分析。1.既往嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而影響或其他損傷嚴(yán)重， 影響第一診精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案斷者需退出路徑。2.住院期間再次神經(jīng)損傷或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 需要進(jìn)一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。3.病程較長，保守治療無效，可導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案二、周圍神經(jīng)損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為周圍神經(jīng)損傷疾病編碼 。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天時間住院第1天住院第2天住院第3天□詢問病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房□主任/副主任醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房與入院康復(fù)□書寫病程記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案評定□完成上級醫(yī)師查房記錄和檢查項目主□開出輔助檢查項目□繼續(xù)觀察病情變化，并及時□完成上級醫(yī)師查房記錄要□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目與患者家屬溝通□向患者及家屬介紹病情及相診實施協(xié)議□制訂康復(fù)計劃：開始進(jìn)行物關(guān)檢查結(jié)果療□選擇以下治療方案：理因子治療、康復(fù)訓(xùn)練□相關(guān)科室會診工□初步確定診斷及治療方案□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查作□安全告知□繼續(xù)物理因子治療、康復(fù)訓(xùn)□神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療練□完成首次病程記錄和入院記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□二級護(hù)理□二級護(hù)理□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反重應(yīng)藥物應(yīng)藥物應(yīng)藥物點□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)醫(yī)□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療囑臨時醫(yī)囑：□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□復(fù)查異常化驗及檢查□ADL訓(xùn)練□ADL訓(xùn)練□進(jìn)行初期康復(fù)評定臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；灐鯊?fù)查異?；灐跻罁?jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)主要□體位擺放□體位擺放□體位擺放□入院宣教及護(hù)理評定□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理□每日護(hù)理評定□每日護(hù)理評定工作□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案時間住院第4-15天住院第16-20天住院第21天（出院前日）（出院日）□三級醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房□向患者及家屬介紹病人出院□書寫病程記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方后注意事項主□完成上級醫(yī)師查房記錄案和檢查項目□對患者進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)□繼續(xù)觀察病情變化，并及□書寫病程記錄□患者辦理出院手續(xù)要時與患者家屬溝通病情□完成上級醫(yī)師查房記錄診□完成中期康復(fù)評定，根據(jù)□向患者及家屬介紹病情及療評定結(jié)果，調(diào)整并落實相關(guān)檢查結(jié)果工康復(fù)治療計劃?！蹩祻?fù)訓(xùn)練作□完成中期康復(fù)評定□完成末期康復(fù)評定，調(diào)整并□根據(jù)病情酌請相關(guān)科室會落實康復(fù)治療計劃診□完成末期康復(fù)評價記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級護(hù)理□二級護(hù)理□依據(jù)病情給予出院帶藥及康□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□營養(yǎng)神經(jīng)藥物復(fù)指導(dǎo)□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反重反應(yīng)藥物應(yīng)藥物點□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)醫(yī)□物理因子治療□物理因子治療囑□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□ADL訓(xùn)練□ADL訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□中期康復(fù)評定醫(yī)囑□復(fù)查肌電圖□復(fù)查異?；灐跻罁?jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□末期康復(fù)評定醫(yī)囑主要□體位擺放□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院帶藥服用指導(dǎo)□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院康復(fù)指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理□每日護(hù)理評定□告知復(fù)診時間和地點工作□心理與生活護(hù)理□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：病情1.1.1.變異2.2.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑2016年版）一、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為脊髓損傷（ ICD-10：T09.300）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1）運動功能障礙精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案2）感覺功能障礙3）自主神經(jīng)障礙4）疼痛5）呼吸功能障礙6）循環(huán)功能障礙7）吞咽功能障礙8）體溫調(diào)節(jié)障礙9）二便功能障礙10）心理障礙11）日常生活活動能力障礙等2.影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)脊髓病變或損傷表現(xiàn)（三）康復(fù)評定根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《脊髓損傷功能分類標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）》（2011年，美國脊髓損傷學(xué)會）。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況2周左右進(jìn)行一次中期評定，出院前進(jìn)行末期評定。1.一般情況。包括生命體征，大小便等基本情況，了解患者總體治療情況。2.康復(fù)專科評定。損傷程度分類、軀體功能分類、損傷精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案平面與功能預(yù)后、神經(jīng)損傷平面評定、疼痛評定、循環(huán)功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱與腸功能評定、心理評定、日常生活活動能力及職業(yè)能力、社會能力評定。（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床常規(guī)治療。2.康復(fù)治療1）體位擺放與處理2）呼吸訓(xùn)練3）運動與作業(yè)活動訓(xùn)練。4）物理因子治療。5）佩戴矯形器具及其他輔助器具訓(xùn)練6）神經(jīng)源性膀胱處理。7）神經(jīng)源性腸處理8）痙攣處理9）疼痛處理10）心理治療10）中醫(yī)治療3.常見并發(fā)癥的處理（1）感染的治療精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案2）深靜脈血栓的治療3）壓瘡的治療4）異位骨化的治療5）其它并發(fā)癥的防治：如骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓等的康復(fù)。上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請?？茣\治療,必要時轉(zhuǎn)科行?？圃\療。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD10：T09.300 脊髓損傷編碼。2.經(jīng)急性期完成臨床藥物治療和 /或手術(shù)治療后，生命體征相對穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會，并符合衛(wèi)生部《腦卒中等8個常見病種（手術(shù)）康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2013〕259號）：1）生命體征平穩(wěn)。2）骨科或神經(jīng)外科專科處理結(jié)束，脊柱基本穩(wěn)定。3）脊髓損傷相關(guān)臨床實驗室檢查指標(biāo)基本正常或平穩(wěn)。4）接受系統(tǒng)康復(fù)診療后仍存在功能障礙，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。無嚴(yán)重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或以上并發(fā)癥已得到較好控制。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間輔助檢查項目。1.必需的檢查項目：①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。③感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；④胸片及相關(guān)部位 X線檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：1）脊柱X線、脊髓CT、核磁共振（MRI）2）肌電圖3）雙下肢/髖關(guān)節(jié)X片，或骨密度4）尿液分析、尿液培養(yǎng)及藥物敏感5）尿量、殘余尿量，膀胱壓力與容量，尿動力學(xué)檢查6）心、肺功能檢查。7）腹部、泌尿系統(tǒng)、血管超聲檢查；（八）康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標(biāo)準(zhǔn)。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案