(完整word)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(完整word)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南一、定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎.二、CAP的臨床診斷依據(jù)1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。WBC〉10×109/L4×109/L，伴或不伴核左移。X以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷.三、CAP的病原學(xué)診斷1．病原體檢測標本和方法:見表。痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標本,但咳痰易遭口咽部細菌污染。因此痰標本質(zhì)量好壞、送檢及時采集:須在抗生素治療前采集標本.囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學(xué)篩選，1(22h4℃保存(疑24h（3)<10個>25個<1。5。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。表社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標本和方法病原體標本來源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼咳痰、下呼吸革蘭染色+-性厭氧菌胸液、活檢厭氧菌革蘭染色+（厭氧)-樣、胸液分支桿菌咳痰、導(dǎo)痰、萋-尼染色+意義待確定PPD、組織病理樣、支氣管沖洗液或BALF、活檢軍團菌屬FA(嗜肺軍團+IFA，EIA尿抗原胸液、下呼吸菌）道采樣，血清真菌咳痰或?qū)怠OH浮載劑鏡+ID(隱球菌和抗原（隱球菌支氣管沖洗液檢、HE、GMS致病性真菌、或BALF、肺活染色、粘蛋白CF(致病性真菌檢、血清卡紅染色(隱菌）球菌)衣原體屬鼻咽拭子、血-+（有條件時)MIF(肺炎衣原清體）CF、EIA支原體病毒鼻咽拭子、血清鼻腔沖洗液、-FA(流感病毒、+(有條件時）+（有條件時）?抗體檢測CF、EIA、LA、組織病理（檢鼻咽吸引物或呼吸道合胞病FA測病毒）拭子、BALF、毒）肺活檢、血清卡氏肺孢子導(dǎo)痰、支氣管姬姆薩染色、—-組織病理蟲物、BALF、肺色、GMS、FA活檢注：BALF:支氣管肺泡灌洗液PPD:精制蛋白衍化物FA：熒光抗體染色IFA：間接熒光抗體法EIA：酶免疫測定法KOH：氫氧化鉀ID：免疫彌散法HE：蘇木素伊紅染色GMS：Gomori烏洛托品銀染色CF：補體結(jié)合試驗MIF：微量免疫熒光試驗LA：乳膠凝集試驗。檢測結(jié)果（（1cfu/ml標本≥104

cfu/m（++(PSBBAL標本

cfu/ml（+)；③呼吸道標本培444肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4（2）（≥+++)；②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌;④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1：321：320≥1：25641：128。(3）無意義:①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等++）、(2)中的任何一項。四、住院標準許多因素增加CAP的嚴重性和死亡危險.具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療。年齡>651CAP>30次/min；脈搏≥120次/min；血壓〈90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa)；體溫≥40或〈35℃;意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。WBC>20×109/4×19/L<1×19/L;呼吸空氣時PaO<602mmHgPaO2/FiO<30，或PaCO>50mmHg；血肌酐Scr106μmol/L或血尿素氮(BUN>1mmol/L;Hb<902 2g/L或紅細胞壓積（HCT）<30%；血漿白蛋白〈2.5g/L；敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間（PT)和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。五、重癥肺炎診斷標準1．意識障礙。呼吸頻率>30/min。PaO60mmHg、PaO/FiO<300，需行機械通氣治療。2 2 2血壓〈90/60mmHg。48h≥50％.少尿：尿量〈20ml/h，或〈80ml/4h，六、CAP1．、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等。2葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β/β菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等.抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；④青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。4．重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等.抗菌藥物選擇：①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青霉烯類;④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類.說明：①青霉素中介水平(MIC0。1～1.0μg/ml）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑G240Uq4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲破壞細菌的生物被膜。③疑有吸入因素時應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/3～5天停藥，視不同病原體、七、CAP初始治療后評價和處理48～72hX仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著,胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。初始治療7