天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑治理試點(diǎn)工作實(shí)施方案鼓脹病〔肝硬化腹水〕一、組織治理〔一〕領(lǐng)導(dǎo)小組〔臌脹病組〕組成：組長(zhǎng)：張和順主任醫(yī)師〔科主任〕副組長(zhǎng)：張彥彥〔護(hù)士長(zhǎng)〕成員：趙立英〔副主任醫(yī)師〕王榮〔住院醫(yī)師〕龐彩霞〔住院醫(yī)師〕職責(zé)：負(fù)責(zé)制訂本科具體工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，爭(zhēng)論制定工作相關(guān)治理制度，完善工作機(jī)制，組織科室人員進(jìn)展培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)視各科員開展工作.〔二〕中西醫(yī)臨床路徑治理工作實(shí)施小組組成：組長(zhǎng)：張和順主任醫(yī)師〔科主任〕副組長(zhǎng)：張彥彥〔護(hù)士長(zhǎng)〕成員：趙立英〔副主任醫(yī)師〕王榮〔住院醫(yī)師〕屈阿剛〔住院醫(yī)師〕龐彩霞〔住院醫(yī)師〕潘明勝〔住院醫(yī)師〕職責(zé)：具體負(fù)責(zé)臌脹病中西醫(yī)臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，依據(jù)本科實(shí)際狀況，在病種中西醫(yī)臨床路徑和診療方案的根底上，制定本科相關(guān)病種中西醫(yī)臨床路徑和診療方案，組織中西醫(yī)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估與分析，并依據(jù)中西醫(yī)臨床路徑治理工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)展合理調(diào)整，定期向天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院報(bào)告.二、實(shí)施打算〔一〕試點(diǎn)啟動(dòng)階段〔20232152023228〕制定科室實(shí)施方案.〔二〕組織實(shí)施階段〔20233202311〕1．組織培訓(xùn)科室實(shí)施方案制定〔20233〕.爭(zhēng)論確定科室實(shí)施方案.〔20233202311〕〔3〕2023579及分析評(píng)估結(jié)果.3．分析評(píng)估〔20236202311〕20236810估結(jié)果進(jìn)展分析評(píng)估后報(bào)醫(yī)院.2023911，溝通研討工作閱歷，評(píng)估工作報(bào)告.〔三〕評(píng)估總結(jié)階段〔20231120232〕11結(jié)合醫(yī)院.對(duì)臌脹病中西醫(yī)臨床路徑工作進(jìn)展分析、評(píng)估，形成總結(jié)報(bào)告，于202312三、評(píng)估內(nèi)容與方法〔一〕確定試點(diǎn)病種病例數(shù)3015〔二〕相關(guān)指標(biāo)評(píng)估表本科室對(duì)臌脹病種病例填寫中醫(yī)臨床路徑實(shí)施評(píng)估表〔附件〕，定期進(jìn)展匯總，并將匯總表按規(guī)定時(shí)間報(bào)送醫(yī)院.〔三〕評(píng)估分析作為臌脹病組牽頭科室對(duì)本科室匯總表進(jìn)展匯總、整理、分析，并將階段性匯總表和分析報(bào)告按規(guī)定時(shí)間報(bào)送醫(yī)院.鼓脹病(肝硬化腹水)中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑水(1-2級(jí))的患者.鼓脹病(肝硬化腹水)中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為鼓脹病(TCD編碼：BNG050)西醫(yī)診斷：第一診斷為肝硬化腹水(ICD-10編碼：K74＋R18)診斷依據(jù)疾病診斷：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH/T33-2023)13《20232023踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理》等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南.證候診斷候：(含肝胃不和、肝脾不調(diào))(1)脅肋脹痛或竄痛.(2)急躁易怒，喜太息.(3)口干口苦，或咽部有異物感.(4)脈弦..(2)(3)腹脹.(4)(5)乳房脹痛或結(jié)塊.[證型確定]具備主證2項(xiàng)(第1項(xiàng)必備)加次證2項(xiàng).水濕內(nèi)阻證[主要癥候] 腹脹如鼓，按之堅(jiān)滿或如蛙腹.(2)脅下痞脹或苦痛.(3)脘悶納呆，惡心欲吐.(4)舌苔白膩或白滑.(1)小便缺少.(2)下肢浮腫.(3)大便溏薄.(4)脈細(xì)弱.[證型確定]具備主證2項(xiàng)(第1項(xiàng)必備)加次證1項(xiàng).肝腎陰虛證(1)腰痛或腰酸腿軟.(2)脅肋隱痛，勞累加重.(3)眼干澀.(4)五心煩熱或低燒.(5)舌紅少苔.(1).(2).(3)大便干結(jié).(4)小便短赤.(5)口干咽燥.(6)[證型確定]具備主證3項(xiàng)，或主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng).脾腎陽虛證(1)腹部脹滿，入暮較甚.(2)脘悶納呆.(3)陽痿早泄.(4)神疲怯寒.(5)下肢水腫.(1)小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù).(2)大便淡薄.(3)面色萎黃或蒼白.(4)舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn).(5)脈沉細(xì)或遲.[證型確定]具備主證3項(xiàng)加次證1項(xiàng)，或主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng).瘀血阻絡(luò)證[主要癥候] 脅痛如刺，痛處不移.(2)腹大堅(jiān)滿，按之不陷而硬.(3)腹壁青筋暴露.(4)肋下積塊(肝或脾腫大).(5)舌質(zhì)紫暗，或瘀斑瘀點(diǎn).(6)唇色紫褐.(1)面色黎黑或晦黯.(2)頭、項(xiàng)、胸腹紅點(diǎn)赤縷.(3)大便色黑.(4)脈細(xì)澀或芤.(5)舌下靜脈怒張.[證型確定]具備主證2項(xiàng)加次證1項(xiàng).治療方案的選擇)1-2級(jí).標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤21天.進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)(TCDBNG050(1-2ICD-10編碼：K74＋R18)的患者；徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；動(dòng)態(tài)變化.入院檢查工程必需的檢查工程(2)尿常規(guī)凝血功能(6)乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體血腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)(8)血糖(9)心電圖胸部X線片肝膽脾超聲Child-pugh分級(jí)可選擇的檢查工程：(1)依據(jù)病情需要而定，如血氨、HBV-DNA或HCV-RNA定量、肝膽脾CT或MRI平掃+增加等.(2)腹腔穿刺術(shù)及腹水檢查：依據(jù)病情需要可行腹腔穿刺術(shù)，對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位，并選擇腹水常規(guī)、生化、腹水細(xì)胞培育及病理檢查等.治療方法辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥肝氣郁結(jié)證溏，舌質(zhì)白膩，質(zhì)淡體胖，脈緩，寒濕偏重者加干姜、砂仁.桂、豬苓、澤瀉;氣虛明顯者加人參、黃芪;脅滿脹痛加郁金、青皮、砂仁.柏;低熱明顯者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱蓮草.脾腎陽虛證12g,6g,大棗5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脈細(xì)無力加巴戟天、仙靈脾;如腹壁青筋顯露加赤芍、桃仁.16.25%，多見于肝硬化失代償后中期，以腹部脹滿，神疲怯寒，納呆便稀為辨證要點(diǎn)，治以補(bǔ)腎健脾、祛濕利水為主，用藥溫補(bǔ)，忌苦寒.瘀血阻絡(luò)證在辨證治療的同時(shí)，應(yīng)留意針對(duì)不同病因的辨病治療.外治法中藥臍敷療法結(jié)腸透析療法(3)艾灸療法護(hù)理與調(diào)攝出院標(biāo)準(zhǔn)患者病情相對(duì)穩(wěn)定，一般狀況良好.(2)腹脹病癥緩解.腹圍減小，B超示腹水削減.(4)體重穩(wěn)步下降.中醫(yī)臨床評(píng)估屬療效判定標(biāo)準(zhǔn)中“好轉(zhuǎn)”及“好轉(zhuǎn)”以上者.出院指導(dǎo)：出院后中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防方案有無變異及緣由分析病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用.重，需要特別處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，退出本路徑.消滅肝性腦病、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性胸水、慢性重型肝炎等并發(fā)癥者，退出本路徑.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑.二、鼓脹病〔肝硬化腹水〕中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷鼓脹病〔肝硬化腹TC編碼BNG05ICD-1碼K7＋R1〕者姓名： 性別： 年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間： 年月日時(shí)住院日期： 年月日出院日期： 年月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天 實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年月日 年月日〔第1天〕 〔第2～3天〕□詢問病史、體格檢查 □實(shí)施和匯總各項(xiàng)試驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查主 □下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 □完成上級(jí)醫(yī)師查房，明確辨證分型、中醫(yī)要 □采集中醫(yī)四診信息 診斷，給出治療方藥，完成查房記錄.診 □進(jìn)展初步中醫(yī)證候推斷工療 □完成首次病程記錄及入院記錄工

□明確中醫(yī)診療打算，確定是否應(yīng)用外治法□評(píng)估嚴(yán)峻并發(fā)癥的危急性，確定干預(yù)措施作 □制定初步的中醫(yī)治療方案

□向患者及家屬交代病情，并簽署病情知情□與患者或家屬溝通，交代病情及留意事項(xiàng) 書及特別檢查知情同意書□親熱觀看、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)囑: 長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理 □分級(jí)護(hù)理□低鹽飲食 □低鹽飲食□記24小時(shí)出入量 □記24小時(shí)出入量□測(cè)體重或腹圍1次/日 □測(cè)體重或腹圍1次/日□中醫(yī)辨證 □中醫(yī)辨證□中藥湯劑、中成藥 □中藥湯劑點(diǎn)重 臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)

□中成藥□外治法醫(yī) □完成入院檢查囑 □血常規(guī)+血型

臨時(shí)醫(yī)囑：□尿常規(guī) □完善入院檢查□便常規(guī)+潛血 □腹腔穿刺術(shù)及相關(guān)檢查□凝血功能□肝功能、腎功能、電解質(zhì)□乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體□血AFP□血糖□心電圖 □胸部X線片或食道鏡□肝膽脾超聲□其他檢查

□對(duì)癥處理□按入院流程做入院介紹 □根本生活和心理護(hù)理主要□入院中醫(yī)安康教育 主要□介紹入院各項(xiàng)檢查前留意事項(xiàng) □依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行腹腔穿刺術(shù)術(shù)前預(yù)備護(hù)理□依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行診療辨證護(hù)理措施，完成護(hù)理□腹腔穿刺術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測(cè)患者病情變化：工作記錄

神志、血壓、心率；觀看腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)□記錄入院時(shí)患者體重、腹圍、意識(shí)狀態(tài)、詢癥問和觀看大便顏色 □向患者交代口服中藥和外用中藥的正確方□依據(jù)初步中醫(yī)辨證分型制定辨證護(hù)理方案□依據(jù)初步中醫(yī)辨證分型向患者供給膳食和肝

法及留意事項(xiàng)□執(zhí)行醫(yī)囑，依據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房確定的診療□靜脈抽血病養(yǎng)生建議 措施調(diào)整辨證施護(hù)□靜脈抽血病情變異□無1.□有，緣由：□無□有，緣由：1.記錄2.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間年月日〔第4～7天〕年月日〔第8～20天〕年月日〔第21天〕□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，□形成養(yǎng)生康復(fù)和并發(fā)〔如會(huì)診、明確出院時(shí)間癥預(yù)防方案，將“出院加用抗感染治療等〕□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄總結(jié)”交給患者主□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□采集中醫(yī)四診信息□指導(dǎo)出院后養(yǎng)生康復(fù)要□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)展中醫(yī)證候推斷□交代出院留意事項(xiàng)、診療工作□進(jìn)展中醫(yī)證候推斷□防治并發(fā)癥□治療效果、危急性和預(yù)后評(píng)估□中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)指導(dǎo)□并發(fā)癥危急因素評(píng)估□確定并發(fā)癥個(gè)體化預(yù)防方案□中醫(yī)療效評(píng)估、預(yù)后推斷復(fù)查日期□開具出院診斷書□完成出院記錄□通知出院□假設(shè)患者不能出院，病和出院評(píng)估程記錄中說明緣由和繼□安康宣教續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑:□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□停頓全部長(zhǎng)期醫(yī)囑□分級(jí)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□低鹽飲食臨時(shí)醫(yī)囑:□記24小時(shí)出入量□記24小時(shí)出入量□開具出院醫(yī)囑重 □測(cè)體重或腹圍1次/日點(diǎn) □中醫(yī)辨證醫(yī) □中藥湯劑、中成藥囑 □外治法臨時(shí)醫(yī)囑：□對(duì)癥處理□復(fù)查特別指標(biāo)