20232023年頭暈/眩暈基層診療指南〔〕近日，頭暈近日，頭暈/眩暈基層診療指南〔實(shí)踐版· 2023〕公布，本文對(duì)其中的診斷、評(píng)估及治療等要點(diǎn)進(jìn)展總結(jié)。斷、評(píng)估及治療等要點(diǎn)進(jìn)展總結(jié)。定 義定 義—直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式?；谀壳白畹睦砟?，本指南對(duì)頭暈和眩暈的定義承受最的概念。具體描述如下：—直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式?；谀壳白畹睦砟睿局改蠈?duì)頭暈和眩暈的定義承受最的概念。具體描述如下：頭暈〔頭暈〔dizziness〕〔非眩暈性〕頭暈，是指空間定向力氣受損或障礙的感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺(jué)，即無(wú)或非旋轉(zhuǎn)性的感覺(jué)。眩暈〔verti眩暈〔vertigo〕〔內(nèi)在的〕眩暈，是指在沒(méi)有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)。涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺(jué)〔旋轉(zhuǎn)性眩暈〕及其他虛假感覺(jué)，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)〔非旋轉(zhuǎn)性眩暈〕。在頭暈/眩暈疾病的臨床診治中，要優(yōu)先檢出危害大的惡性中樞性眩暈。前庭四周性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈的鑒別要點(diǎn)。診斷與評(píng)估1.病史問(wèn)診/針對(duì)于“暈“的病癥問(wèn)診應(yīng)包括以下6個(gè)方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式〔“暈“的性質(zhì)針對(duì)于“暈“的病癥問(wèn)診應(yīng)包括以下6個(gè)方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式〔“暈“的性質(zhì)〕、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨病癥；此外，還需詢問(wèn)既往史、用藥史及家族史。一些診斷陷阱須高度警覺(jué)：無(wú)常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)〔如偏癱、言語(yǔ)障礙等〕的眩暈不愿定就是四周性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不愿定是四周性眩暈。起病形式及發(fā)作頻率〔1〕起病形式及發(fā)作頻率①急性單次持續(xù)性：常見于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。〔BPPV①急性單次持續(xù)性：常見于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等?！睟PPV〕頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕慌張發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型等?！材X干小腦腫瘤〕、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性勢(shì)知覺(jué)性頭暈〔persistentposturalperceptualdizzinessPPPD〕]、雙側(cè)前庭病、慢性中毒等。此外，很多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性原因也會(huì)表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其是老年人需留意。表現(xiàn)形式〔“暈“的性質(zhì)〕〔表現(xiàn)形式〔“暈“的性質(zhì)〕〔3〕頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。此外，臨床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的病癥，在進(jìn)展頭暈或眩暈的概念區(qū)分時(shí)需要鑒別。去意識(shí)知覺(jué)、即將暈倒的感覺(jué)。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。②頭昏：概念相對(duì)模糊，常指頭重腳輕、身體漂移、眼花等。覺(jué)。③前庭-視覺(jué)病癥：由于前庭病變或視覺(jué)-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺(jué)病癥，包括運(yùn)動(dòng)的虛假感覺(jué)、視景的傾斜及因前庭功能〔非視力床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的病癥，在進(jìn)展頭暈或眩暈的概念區(qū)分時(shí)需要鑒別。去意識(shí)知覺(jué)、即將暈倒的感覺(jué)。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。②頭昏：概念相對(duì)模糊，常指頭重腳輕、身體漂移、眼花等。覺(jué)。③前庭-視覺(jué)病癥：由于前庭病變或視覺(jué)-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺(jué)病癥，包括運(yùn)動(dòng)的虛假感覺(jué)、視景的傾斜及因前庭功能〔非視力〕喪失相關(guān)的視覺(jué)變形〔模糊〕?？杀憩F(xiàn)為振動(dòng)幻視、視覺(jué)延遲、視覺(jué)傾斜或運(yùn)動(dòng)引發(fā)的視物模糊?！病撤€(wěn)定相關(guān)的平衡病癥，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢(shì)病癥發(fā)生在直立體位〔坐、站、行〕，但不包括轉(zhuǎn)變體位時(shí)與重力有關(guān)的一系列病癥〔如“站起來(lái)“這一動(dòng)作〕持續(xù)時(shí)間〔4〕持續(xù)時(shí)間①數(shù)秒鐘：常見于BPP①數(shù)秒鐘：常見于BPPV、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常。②數(shù)分鐘：常見于TIA、前庭性偏頭痛、慌張發(fā)作等。③數(shù)格外鐘至數(shù)小時(shí)：③數(shù)格外鐘至數(shù)小時(shí)：常見于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA等。④數(shù)天：常見于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。⑤數(shù)月至數(shù)年：等。④數(shù)天：常見于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。⑤數(shù)月至數(shù)年：常見于精神心理性頭暈〔如PPPD〕、雙側(cè)前庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。誘發(fā)因素〔5〕誘發(fā)因素BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時(shí)消滅；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可消滅與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴(yán)重椎基底動(dòng)脈狹窄可在站立體位時(shí)BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時(shí)消滅；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可消滅與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴(yán)重椎基底動(dòng)脈狹窄可在站立體位時(shí)誘發(fā)；長(zhǎng)期大量煙酒史為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危急因素；情緒不穩(wěn)、失眠，入睡困難，早醒，多夢(mèng)，常見于合并或并發(fā)精神心理性頭暈〔如PPPD〕；月經(jīng)前期或月經(jīng)期消滅，伴隨偏頭痛，常見于前庭性偏頭痛；Valsalva動(dòng)作〔排便，屏氣〕聲等誘發(fā)的眩暈可見于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征?！?〕〔5〕伴隨病癥①自主神經(jīng)病癥：惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓變化〔①自主神經(jīng)病癥：惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓變化〔上升或降低〕、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致，常見于前庭四周性眩暈和局部前庭中樞性眩暈疾病。②耳部病癥：②耳部病癥：耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺(jué)過(guò)敏可見于梅尼埃?。谎灠槁犃ο陆导岸蛉橥惶弁纯梢娪谕话l(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部苦痛持續(xù)存在需警覺(jué)椎基底動(dòng)脈夾層；上述病癥急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢消滅持續(xù)存在的面部及肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟(jì)失調(diào)。④心血管病癥：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。⑤精神心情病癥：緊急、擔(dān)憂、坐立擔(dān)憂、心情低落、恐驚、睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPP尼埃??；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部苦痛持續(xù)存在需警覺(jué)椎基底動(dòng)脈夾層；上述病癥急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢消滅持續(xù)存在的面部及肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟(jì)失調(diào)。④心血管病癥：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。⑤精神心情病癥：緊急、擔(dān)憂、坐立擔(dān)憂、心情低落、恐驚、睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。/手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育特別。既往史、用藥史及家族史〔7〕既往史、用藥史及家族史①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。路炎、瘺管形成等。③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。/的體位性低血壓。⑤老年人中藥物不良反響引起的頭暈值得重視，尤其留意近期增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的緣由。簡(jiǎn)潔導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物〔如卡馬西平〕、冷靜藥〔路炎、瘺管形成等。③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。/的體位性低血壓。⑤老年人中藥物不良反響引起的頭暈值得重視，尤其留意近期增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的緣由。簡(jiǎn)潔導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物〔如卡馬西平〕、冷靜藥〔如氯硝安定〕、抗高血壓藥物〔如心得安〕、利尿劑〔如速尿〕等。⑥暈動(dòng)病患者常有暈車、暈船史。⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者可有家族史。以不同發(fā)作形式和病變部位為依據(jù)分類的頭暈/眩暈常見病因。結(jié)合發(fā)病形式及病變部位的綜合分析對(duì)病因診斷有—定提示作用。2. 體格檢查在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要留意以下提示中樞病變的體征。當(dāng)消滅神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。對(duì)頭暈2. 體格檢查在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要留意以下提示中樞病變的體征。當(dāng)消滅神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。對(duì)頭暈/眩暈患者應(yīng)留意檢查聽力，如覺(jué)察急性聽力下降，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。除提示中樞病變的典型體征外，還應(yīng)留意神經(jīng)耳科專項(xiàng)檢查，尤其留意眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)和眼球震顫的檢查。對(duì)于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為快速識(shí)別惡性眩暈，應(yīng)留意重點(diǎn)查體。關(guān)心檢查頭暈/眩暈疾病的病因很多，關(guān)心檢查的選擇應(yīng)依據(jù)病史和體格檢查而定?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需依據(jù)各醫(yī)院所配備的檢查設(shè)備酌情選擇，如不具備相應(yīng)檢查設(shè)備，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。疑心前庭功能障礙的患者，除進(jìn)展前庭功能檢查外，還應(yīng)進(jìn)展聽力檢測(cè)。診斷流程急診室頭暈/眩暈診斷流程見圖