——2———1—中醫(yī)診所備案信息表診所名稱診所地址〔個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)〕法人資質(zhì)證明編號(hào)〔個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)〕法定代表人〔個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)〕

姓 名身份證號(hào)碼姓 名身份證號(hào)碼

編號(hào)：聯(lián)系聯(lián)系主要負(fù)責(zé)人 醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍

執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼其他醫(yī)師〔可另附頁(yè)〕姓名藥學(xué)人員〔選填，可另附頁(yè)〕姓名護(hù)理人員〔選填，可另附頁(yè)〕醫(yī)技人員 姓名〔選填，可另附頁(yè)〕

執(zhí)業(yè)證書編碼專業(yè)〔或其他資質(zhì)證書編碼〕專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書編碼專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書編碼〔或其他資質(zhì)證書編碼〕診所房屋平面布局圖〔可另附頁(yè)〕診所設(shè)備清單〔可另附頁(yè)〕全部制形式經(jīng)營(yíng)性質(zhì)診療范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法技術(shù)除外〕備案人簽字〔蓋章〕托付辦理人簽字

國(guó)有□ 集體□ 股份□私有□ 其它□營(yíng)利性□ 非營(yíng)利性□診療科目中醫(yī)〔專長(zhǎng)〕醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍本機(jī)構(gòu)〔人〕承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。備案人〔蓋章〕 簽字：年 月 日簽 字：年 月 日縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門意見 備案機(jī)關(guān)蓋章： 審核人簽字：年 月 日注：1、本表格一式三份。一份由申請(qǐng)人〔申請(qǐng)機(jī)構(gòu)〕留存，一份由備案的縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2、執(zhí)業(yè)人員依據(jù)實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無(wú)。3、個(gè)人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。說(shuō) 明人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。一、編號(hào)編號(hào)與《中醫(yī)診所備案證》上的編碼全都。參照原衛(wèi)生部《衛(wèi)位。其中，備案編號(hào)中反映衛(wèi)生氣構(gòu)〔組織〕類別的代碼〔4〕D218。原有的D212〔綜合〕診所的代碼。二、具體填寫工程說(shuō)明〔一〕診所名稱命名的要求?！捕吃\所地址為診所所在的具體地址?！踩撤ㄈ嗣Q不填寫此項(xiàng)?！菜摹撤ㄈ速Y質(zhì)證明編號(hào)和行業(yè)組織登記證書等。個(gè)人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)?！参濉撤ǘù砣藗€(gè)人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。〔六〕主要負(fù)責(zé)人個(gè)人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。〔聘任〕的診所負(fù)責(zé)人，并符合《中醫(yī)診所備案治理暫行方法》規(guī)定要求。〔七〕診所房屋平面布局圖平面布局圖?！舶恕吃\所設(shè)備清單全都?！簿拧橙恐菩问絺€(gè)人舉辦診所的，全部制形式為私人全部制；法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，全部制形式依據(jù)法人機(jī)構(gòu)全部制形式〔國(guó)有、集體、股份、私有等〕確定?！彩辰?jīng)營(yíng)性質(zhì)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請(qǐng)人自行選擇?！彩弧吃\療范圍診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍依據(jù)1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目?！矊ｉL(zhǎng)〕中醫(yī)〔專長(zhǎng)〕醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)展備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍?！矊ｉL(zhǎng)醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目和中醫(yī)〔專長(zhǎng)〕醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍?！彩持嗅t(yī)診療技術(shù)和方法〔專長(zhǎng)〕醫(yī)控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)?！彩硞浒溉撕炞值模煞ㄈ藱C(jī)構(gòu)的法定代表人簽字。〔十