一、概念冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞心肌缺血、缺氧或壞死第1頁(yè)/共60頁(yè)一、概念

第2頁(yè)/共60頁(yè)一、概念第3頁(yè)/共60頁(yè)一、概念第4頁(yè)/共60頁(yè)二、病因和發(fā)病機(jī)制

主要發(fā)病學(xué)說(shuō)第5頁(yè)/共60頁(yè)二、病因和發(fā)病機(jī)制

主要發(fā)病學(xué)說(shuō)

脂質(zhì)侵潤(rùn)學(xué)說(shuō)血栓形成學(xué)說(shuō)反應(yīng)-損傷學(xué)說(shuō)第6頁(yè)/共60頁(yè)二、病因和發(fā)病機(jī)制

主要發(fā)病學(xué)說(shuō)

主要危險(xiǎn)因子第7頁(yè)/共60頁(yè)二、病因和發(fā)病機(jī)制

主要發(fā)病學(xué)說(shuō)

主要危險(xiǎn)因子

血脂異常高血壓吸煙糖尿病其它第8頁(yè)/共60頁(yè)

隱匿型冠心病心絞痛型心肌梗死型充血性心衰和/或心律失常型猝死型三、分型和臨床表現(xiàn)第9頁(yè)/共60頁(yè)

心肌需氧與供氧失平衡心肌缺血缺氧以胸骨后疼痛為主的臨床綜合征（一）心絞痛第10頁(yè)/共60頁(yè)供氧量需氧量第11頁(yè)/共60頁(yè)供氧量需氧量血液攜氧能力冠脈血流量心率收縮力室壁張力第12頁(yè)/共60頁(yè)第13頁(yè)/共60頁(yè)

勞累型心絞痛自發(fā)型心絞痛混合型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛其他表現(xiàn)第14頁(yè)/共60頁(yè)心絞痛治療目標(biāo)：

預(yù)防心梗和死亡緩解心絞痛癥狀，改善生活質(zhì)量第15頁(yè)/共60頁(yè)

慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療糾正危險(xiǎn)因素藥物治療血運(yùn)重建第16頁(yè)/共60頁(yè)

慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療主要藥物預(yù)防心梗和死亡——

抗血小板制劑和降脂治療減少缺血和緩解癥狀——

受體阻滯劑，鈣拮抗劑和硝酸鹽制劑第17頁(yè)/共60頁(yè)

慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療基本治療——ABCDEA——Aspirin,Antianginaltherapy,andACEIB——-blockerandBloodpressureC——CigarettesmokingandcholesterolD——DietandDiabetesE——EducationandExercise第18頁(yè)/共60頁(yè)1、硝酸酯類(1)硝酸酯類藥物治療心絞痛的機(jī)理

松弛血管平滑肌對(duì)冠脈循環(huán)的效應(yīng)抗血栓作用第19頁(yè)/共60頁(yè)1、硝酸酯類(1)硝酸酯類藥物治療心絞痛的機(jī)理(2)給藥途徑口含：硝酸甘油、消心痛口服：?jiǎn)位蚨跛岙惿嚼娲?、硝酸戊四醇酯靜脈：硝酸甘油、消心痛吸入：亞硝酸異戊酯、消心痛皮膚：亞硝酸異戊酯、消心痛第20頁(yè)/共60頁(yè)1、硝酸酯類(1)硝酸酯類藥物治療心絞痛的機(jī)理(2)給藥途徑

硝酸甘油舌下含化給藥是治療心絞痛和預(yù)防心絞痛發(fā)作的首選治療方法。舌下含化避免了肝臟首次通過(guò)代謝。藥物在短暫時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)在循環(huán)中。第21頁(yè)/共60頁(yè)1、硝酸酯類(1)硝酸酯類藥物治療心絞痛的機(jī)理(2)給藥途徑(3)副作用頭痛、臉紅、低血壓等。大劑量應(yīng)用后，動(dòng)脈血氧分壓可降低，原因是肺泡區(qū)肺血管床不能收縮，造成通氣灌注失平衡，結(jié)果導(dǎo)致氧的組織灌注量減少。高鐵血紅蛋白血癥是大劑量的罕見(jiàn)并發(fā)癥。第22頁(yè)/共60頁(yè)1、硝酸酯類(1)硝酸酯類藥物治療心絞痛的機(jī)理(2)給藥途徑(3)副作用(4)硝酸酯類耐藥性第23頁(yè)/共60頁(yè)

硝酸酯類藥物易出現(xiàn)快速耐藥性，為其最主要缺點(diǎn)。硝酸酯耐藥性的特點(diǎn)：交叉耐藥，耐藥能迅速消失。1、硝酸酯類第24頁(yè)/共60頁(yè)

耐藥性產(chǎn)生機(jī)制：

NO生成及血管性耐藥；巰基耗竭假說(shuō)；系統(tǒng)性耐藥。克服硝酸酯耐藥的對(duì)策：間歇給藥法；補(bǔ)充巰基供體；聯(lián)合用藥。1、硝酸酯類第25頁(yè)/共60頁(yè)（1）鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：阻滯鈣離子的內(nèi)流，使心肌收縮力降低，血管擴(kuò)張；解除冠狀動(dòng)脈痙攣；對(duì)抗缺血引起的心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷。2、鈣拮抗劑第26頁(yè)/共60頁(yè)（1）鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：（2）鈣拮抗劑的分型

二氫吡啶類：硝苯吡啶。苯基烷基胺類：維拉帕米。苯噻唑：硫氮卓酮第二代鈣拮抗劑（尼卡地平、氨氯地平、非洛地平）主要是二氫吡啶衍生物2、鈣拮抗劑第27頁(yè)/共60頁(yè)（1）鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：（2）鈣拮抗劑的分型（3）鈣拮抗劑副作用外周血管擴(kuò)張（頭痛、頭暈、心悸、臉紅、低血壓和下肢浮腫）胃腸道反應(yīng)2、鈣拮抗劑第28頁(yè)/共60頁(yè)（1）-腎上腺能受體阻滯劑作用機(jī)制使心肌耗氧量減少；受體張力相對(duì)增高，使非缺血區(qū)血管收縮，對(duì)抗血管擴(kuò)張后的竊血作用；促進(jìn)心臟能量的利用，增加心肌耐受缺氧的能力；穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，防治心律失常；增加血中游離氧，使更多氧輸送到缺血區(qū)。3、-腎上腺能受體阻滯劑第29頁(yè)/共60頁(yè)（1）-腎上腺能受體阻滯劑作用機(jī)制（2）受體阻滯劑的特點(diǎn)選擇性抗心律失常性內(nèi)在擬交感活性脂溶性對(duì)血清脂質(zhì)的影響3、-腎上腺能受體阻滯劑第30頁(yè)/共60頁(yè)（1）-腎上腺能受體阻滯劑作用機(jī)制（2）受體阻滯劑的特點(diǎn)（3）受體阻滯劑分類3、-腎上腺能受體阻滯劑第31頁(yè)/共60頁(yè)1選擇或非選擇：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾為1選擇性，余為非選擇性。具有或不具有內(nèi)在擬交感活性：吲哚洛爾、烯丙洛爾、氧烯洛爾具有內(nèi)在擬交感活性。作用持續(xù)時(shí)間：納多洛爾、阿替洛爾、比索洛爾為長(zhǎng)效；艾司洛爾為超短效；余為中效或短效。兼或不兼有受體阻滯作用：拉貝洛爾同時(shí)具有及受體的阻滯作用。3、-腎上腺能受體阻滯劑第32頁(yè)/共60頁(yè)（1）-腎上腺能受體阻滯劑作用機(jī)制（2）受體阻滯劑的特點(diǎn)（3）受體阻滯劑分類（4）治療劑量

療效決定于藥物對(duì)心率和癥狀的效應(yīng)。靜息時(shí)心率應(yīng)減慢到50-60次/分之間，中等量運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加不到20次/分為宜（即上一層樓）。治療需個(gè)體化。3、-腎上腺能受體阻滯劑第33頁(yè)/共60頁(yè)（1）-腎上腺能受體阻滯劑作用機(jī)制（2）受體阻滯劑的特點(diǎn)（3）受體阻滯劑分類（4）治療劑量（5）受體阻滯劑治療中的不良反應(yīng)

3、-腎上腺能受體阻滯劑第34頁(yè)/共60頁(yè)心臟的效應(yīng)：嚴(yán)重竇緩、竇停、房室傳導(dǎo)阻滯、左室收縮力減弱支氣管痙攣其它：疲乏無(wú)力、情緒抑郁、噩夢(mèng)、胃腸道不適、性功能減退、胰島素引起的低血糖反應(yīng)加重以及皮膚反應(yīng)。撤藥反應(yīng)3、-腎上腺能受體阻滯劑第35頁(yè)/共60頁(yè)4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（1）血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制：近球細(xì)胞腎素轉(zhuǎn)換酶

血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

醛固酮合成血管收縮

反饋鈉潴留血壓↑第36頁(yè)/共60頁(yè)4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（1）血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制：近球細(xì)胞腎素轉(zhuǎn)換酶

血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

醛固酮合成血管收縮

反饋鈉潴留血壓↑第37頁(yè)/共60頁(yè)4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（1）血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制：（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制常用劑量第38頁(yè)/共60頁(yè)卡托普利 25~50mg/次，3次/d 依那普利 5~10mg/次，1-2次/d 賴諾普利 20~40mg/次，1次/d 雷米普利 5~10mg/d，1次/d 24 西拉普利 2.5~5mg/次，1次/d 培哚普利 4~16mg/次，1次/d 福辛普利 10~40mg/次，1次/d 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第39頁(yè)/共60頁(yè)4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（1）血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制常用劑量（3）副作用干咳、高血鉀、腎小球病損、血管神經(jīng)性水腫和低血壓等。注意：ACEI同時(shí)用補(bǔ)鉀、保鉀利尿劑可引起高血鉀癥。第40頁(yè)/共60頁(yè)抗血小板制劑：

阿司匹林抵克利特氯吡格雷5、血小板抑制劑第41頁(yè)/共60頁(yè)

慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療糾正危險(xiǎn)因素藥物治療血運(yùn)重建第42頁(yè)/共60頁(yè)P(yáng)CICABG血管重建術(shù)第43頁(yè)/共60頁(yè)P(yáng)CICABG血管重建術(shù)第44頁(yè)/共60頁(yè)血管重建術(shù)第45頁(yè)/共60頁(yè)血管重建術(shù)第46頁(yè)/共60頁(yè)血管重建術(shù)第47頁(yè)/共60頁(yè)血管重建術(shù)第48頁(yè)/共60頁(yè)血管重建術(shù)PCICABG第49頁(yè)/共60頁(yè)不穩(wěn)定性心絞痛介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛變異型心絞痛梗死后心絞痛第50頁(yè)/共60頁(yè)不穩(wěn)定性心絞痛治療臥床、吸氧、監(jiān)測(cè)藥物治療抗凝血酶治療血管重建術(shù)迅速開(kāi)通“罪犯”血管第51頁(yè)/共60頁(yè)

冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷心肌細(xì)胞缺血性壞死(二)急性心肌梗死第52頁(yè)/共60頁(yè)急性心肌梗死第53頁(yè)/共60頁(yè)急性心肌梗死治療一般治療監(jiān)測(cè)臥床休息建立靜脈通道鎮(zhèn)痛吸氧硝酸甘油阿司匹林再灌注治療溶栓治療介入治療藥物治療并發(fā)癥處理第54頁(yè)/共60頁(yè)溶栓劑：通過(guò)激活機(jī)體纖溶系統(tǒng)發(fā)揮作用鏈激酶（SK）：本藥缺點(diǎn)是對(duì)血凝塊選擇性差；且有抗原性，可引起過(guò)敏反應(yīng)。尿激酶（UK）：本藥無(wú)抗原性，同一患者可反復(fù)使用，對(duì)血凝塊選擇性屬中等。重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療第55頁(yè)/共60頁(yè)適應(yīng)癥：持續(xù)性胸痛≥30min，含硝酸甘油無(wú)效者；發(fā)病12h內(nèi)；相鄰導(dǎo)聯(lián)2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)中至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV；年齡在65歲以下。禁忌癥：14d內(nèi)有活動(dòng)性出血、手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史；嚴(yán)重高血壓24.0/14.6kPa(180/110mmHg)；嚴(yán)重糖尿病合并眼底血管病變者；有出血性腦血管意外史或半年內(nèi)有缺血性腦血管意外史者。溶栓治療第56頁(yè)/共60頁(yè)

溶栓前：查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型，配血備用。冠脈內(nèi)給藥法：冠脈內(nèi)予硝酸甘油0.20.5mg，排除冠脈痙攣。于血栓閉塞處，15min內(nèi)注入鏈激酶或尿激酶15萬(wàn)，繼之4000/min輸入。血管再通后以2000/min維持滴注60min靜脈內(nèi)給藥：鏈激酶或尿激酶150萬(wàn)，于60min內(nèi)輸入;rt-PA首劑10mg靜注，之后1h靜滴50mg，第2、3h各靜滴20mg。APSAC為30

，一次靜脈5min注完。溶栓治療第57頁(yè)/共60頁(yè)

再通指標(biāo)直接指標(biāo)：冠脈造影達(dá)到Ⅱ、Ⅲ級(jí)者表明再通。間接指標(biāo)：抬高的ST段在溶栓后2h內(nèi)，任何一個(gè)0.5h內(nèi)下降50%；胸痛