會(huì)計(jì)學(xué)1e萍兒童社區(qū)獲得性肺炎CAP診治進(jìn)展兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進(jìn)展---濟(jì)南市歷下人民醫(yī)院兒科張愛(ài)萍第1頁(yè)/共49頁(yè)1、肺炎分類(lèi)的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見(jiàn)病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

5、支持療法

6、抗生素的序貫治療、臨床病程和療效評(píng)價(jià)

兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進(jìn)展第2頁(yè)/共49頁(yè)1、肺炎分類(lèi)的演變

肺炎是我國(guó)兒童常見(jiàn)病與多發(fā)病。20世紀(jì)70年代中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部將其列為4種兒童常見(jiàn)病之首。雖然經(jīng)過(guò)幾十年積極防治，但因兒童免疫功能低下、器官功能發(fā)育尚未完善、肺炎病原學(xué)變遷和細(xì)菌耐藥等因素，致使肺炎在兒童的發(fā)病率與病死率仍處于較高水平。第3頁(yè)/共49頁(yè)其在兒童疾病中“五個(gè)一”的位置沒(méi)有改變，即：在門(mén)診就診患兒中、在呼吸系統(tǒng)疾病中、在住院所占床位中、在危重患兒中、在死亡病種中都占第一位。因此，為提高肺炎患兒治愈率、降低病死率，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握患兒所患肺炎的類(lèi)型、病原學(xué)、病情輕重程度及病程，才能作出關(guān)于肺炎的正確診斷、恰當(dāng)?shù)闹委熀皖A(yù)后的判斷。第4頁(yè)/共49頁(yè)臨床應(yīng)用中感到，若能用一簡(jiǎn)明的分類(lèi)方法，既能涵蓋上述各項(xiàng)內(nèi)容，又有利于診斷與治療的分類(lèi)方法，是兒科醫(yī)生多年來(lái)探索的問(wèn)題。多年來(lái)兒科專(zhuān)業(yè)教科書(shū)將肺炎按病理、病因、病情輕重及病程進(jìn)行分類(lèi)，基本上包括了這些內(nèi)容。這些分類(lèi)方法都是根據(jù)肺炎發(fā)生后，從不同側(cè)面描述肺炎的發(fā)生與發(fā)展，為肺炎的防治提供依據(jù)。第5頁(yè)/共49頁(yè)近年國(guó)外學(xué)者提出了社區(qū)獲得性肺炎（CAP）與院內(nèi)獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）的概念。從表面來(lái)看這是從肺炎發(fā)生地點(diǎn)來(lái)劃分的，但實(shí)質(zhì)上包含了病原學(xué)、抗生素選擇、病情輕重程度等多項(xiàng)內(nèi)容，因此備受臨床醫(yī)生的關(guān)注。第6頁(yè)/共49頁(yè)1、肺炎分類(lèi)的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見(jiàn)病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

5、支持療法

6、抗生素的序貫治療、臨床病程和療效評(píng)價(jià)

兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進(jìn)展第7頁(yè)/共49頁(yè)2、CAP的概念與診斷

兒童CAP是指無(wú)明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥。嚴(yán)格地講CAP患兒應(yīng)是指未使用過(guò)抗生素，在醫(yī)院外獲得的肺炎。其就診主要在基層醫(yī)療單位或綜合醫(yī)院兒科門(mén)診。CAP在成人的發(fā)生率為4.7%~11.6%，22%~51%需住院治療。第8頁(yè)/共49頁(yè)CAP的臨床診斷，根據(jù)發(fā)熱、咳嗽與呼吸困難等急性呼吸道癥狀與胸部X線肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影可作出肺炎診斷。但應(yīng)特別注意，嬰幼兒肺炎與支氣管炎有時(shí)難以根據(jù)臨床癥狀與體征區(qū)分。第9頁(yè)/共49頁(yè)當(dāng)前國(guó)內(nèi)尚無(wú)兒童CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定了成人CAP診斷和治療指南（草案），可作為診斷兒童CAP的參考，其診斷依據(jù)如下：第10頁(yè)/共49頁(yè)（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重（可出現(xiàn)膿性痰），伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；(4)WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸部X線檢查肺紋理增強(qiáng)，有氣腫伴小片狀陰影、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。第11頁(yè)/共49頁(yè)上述1~4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，肺血管炎等可臨床診斷CAP。應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，上述5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)基本適合于兒童。但兒童呼吸道癥狀與體征卻不同于成人。兒童出現(xiàn)咳嗽時(shí)常在感冒之后，有流涕，可很快出現(xiàn)喘憋，甚至呼吸困難，常伴不安或精神萎靡，有時(shí)有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。第12頁(yè)/共49頁(yè)而多數(shù)患兒有發(fā)熱，體溫可高達(dá)39~40℃，甚至可出現(xiàn)熱驚厥；但在新生兒、小嬰兒、營(yíng)養(yǎng)不良與低出生體重兒可不發(fā)熱。在呼吸系統(tǒng)體征上，兒童較成人更明顯。WHO用咳嗽、呼吸困難作為兒童肺炎入選標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還要求記錄呼吸次數(shù)、觀察胸部凹陷判定是否發(fā)生肺炎。第13頁(yè)/共49頁(yè)呼吸急促是指：（1）＜2個(gè)月患兒呼吸≥60/min;~12個(gè)月患兒呼吸≥50/min;~4歲患兒呼吸≥40/min。（2）出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、口吐沫、口周發(fā)紺與三凹征。（3）肺部呼吸音粗糙、濕啰音以中、小水泡音顯著，有的須在哭叫后深吸氣末才能聽(tīng)到細(xì)小水泡音，而肺實(shí)變體征少見(jiàn)。第14頁(yè)/共49頁(yè)1、肺炎分類(lèi)的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見(jiàn)病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

5、支持療法

6、抗生素的序貫治療、臨床病程和療效評(píng)價(jià)

兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進(jìn)展第15頁(yè)/共49頁(yè)3、兒童CAP的常見(jiàn)病原菌

根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)有針對(duì)性選用抗生素是合理用藥的基礎(chǔ)兒童很難在門(mén)診行氣管插管取痰進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，在門(mén)診采集呼吸道痰液或咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)因受較多因素影響，檢測(cè)結(jié)果只能作為參考。而CAP患兒在門(mén)診就診檢查時(shí)間又有限，更難以迅速獲得病原學(xué)資料。實(shí)際上臨床醫(yī)生治療CAP患兒多數(shù)是憑臨床經(jīng)驗(yàn)，參考所在地區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院常見(jiàn)病原菌及藥敏試驗(yàn)選用抗生素。第16頁(yè)/共49頁(yè)患兒年齡是判定CAP病原菌的主要因素病毒是2~3歲以下嬰幼兒CAP最常見(jiàn)的病原，單純病毒感染占兒童CAP病原14%~35%，隨年齡增長(zhǎng)而減少，病毒病原的重要性在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)更為突出，也是兒童CAP病原學(xué)有別于成人的重要一點(diǎn)。細(xì)菌是兒童CAP的又一重要病原，其中肺炎鏈球菌貫穿了各年齡期的始終，腸桿菌屬、B組鏈球菌、金黃色葡萄球菌主要發(fā)生在6個(gè)月尤3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，而流感嗜血桿菌（主要是b型）好發(fā)于3個(gè)月至5歲年齡組。第17頁(yè)/共49頁(yè)對(duì)學(xué)齡前兒童，如果肺炎伴有喘鳴，則原發(fā)性細(xì)菌性肺炎的可能性很小。肺炎支原體、肺炎衣原體作為CAP重要病原隨兒童年齡增長(zhǎng)而增加，多見(jiàn)于5歲以上兒童。文獻(xiàn)報(bào)道兒童CAP混合感染率8%~40%。第18頁(yè)/共49頁(yè)市兒童醫(yī)院資料顯示混合感染率26.6%，而1歲以下年齡組達(dá)37.6%。嬰幼兒混合感染多為原發(fā)病毒性CAP繼發(fā)細(xì)菌感染，而年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌性CAP，繼則發(fā)生肺炎支原體或肺炎衣原體感染。第19頁(yè)/共49頁(yè)綜上所述，CAP常見(jiàn)的病原體：為細(xì)菌、非典型病原體與病毒具體概括為“四菌、三體加病毒”四菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，少數(shù)為金黃色葡萄球菌；三體：肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體；病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒。第20頁(yè)/共49頁(yè)1、肺炎分類(lèi)的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見(jiàn)病原菌

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兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進(jìn)展第21頁(yè)/共49頁(yè)4、抗生素的規(guī)范使用

根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)制定用藥方案,目前仍有很多兒科臨床醫(yī)生不重視、不了解抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制定給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用?？咕幬锇礆⒕钚苑譃椋?.時(shí)間依賴性抗生素2.及濃度依賴性抗生素

第22頁(yè)/共49頁(yè)1.時(shí)間依賴性殺菌藥物:殺菌作用主要取決于血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間（T＞MIC）一般用T＞MIC%來(lái)表示，即血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，這類(lèi)的藥物有β-內(nèi)酰胺類(lèi)、克林霉素和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素、克拉霉素）、四環(huán)素、鏈霉素、萬(wàn)古霉素等這類(lèi)藥物T＞MIC在30%~40%或以上方起效，而保證有效細(xì)菌清除需T＞MIC在40%~50%或以上。第23頁(yè)/共49頁(yè)所以青霉素及頭孢菌素類(lèi)（包括紅霉素等），合理的應(yīng)用方案應(yīng)該是一日量分成3~4次（q6h~q8h）使用方可達(dá)到滿意療效。而目前許多單位尤其是門(mén)診治療的CAP患兒往往每天1次用藥（病房患兒每天2次用藥），都不符合藥代動(dòng)力學(xué)，是導(dǎo)致療效差的重要原因之一。第24頁(yè)/共49頁(yè)2.濃度依賴性殺菌藥物:這類(lèi)藥物有氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑及阿奇霉素等，這類(lèi)藥物的特點(diǎn)是藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大，24hAUC（濃度時(shí)間曲線下面積）/MIC或峰濃度/MIC是與療效相關(guān)的主要參數(shù)。使用這類(lèi)藥時(shí)一定要達(dá)到有效濃度，濃度越高效果越好，但應(yīng)注意隨著濃度增加，副作用也加大。第25頁(yè)/共49頁(yè)不規(guī)范的給藥方式意味著不足量的抗生素治療，除臨床療效差發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加外，還會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。!!!第26頁(yè)/共49頁(yè)2兒童CAP的聯(lián)合用藥:對(duì)于重癥CAP或病原不甚明確的CAP初治經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)可聯(lián)合用藥，以增加藥物間的協(xié)同作用或覆蓋不同的病原，以免延誤病情，聯(lián)合用藥也可減少耐藥菌的產(chǎn)生機(jī)會(huì)。目前將抗菌藥物分為4大類(lèi)。一般講第1類(lèi)和第2類(lèi)合用?？色@得協(xié)同作用。如β-內(nèi)酰胺類(lèi)（1類(lèi)）與氨基糖苷類(lèi)（2類(lèi)）合用，但由于氨基糖苷類(lèi)在兒科限制使用也限制了這兩類(lèi)藥的聯(lián)合應(yīng)用。第27頁(yè)/共49頁(yè)第3類(lèi)藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)），若與第1類(lèi)合用，理論上有導(dǎo)致后者活性減弱的可能。但臨床上在病初細(xì)菌與非典型菌感染無(wú)法區(qū)別的情況下或非典型菌感染合并細(xì)菌感染時(shí)往往將第1類(lèi)藥物如β-內(nèi)酰胺類(lèi)與第3類(lèi)如紅霉類(lèi)合用，可避免延誤治療，而且已得到循證醫(yī)學(xué)的肯定。第2類(lèi)與第3類(lèi)、第3類(lèi)和第4類(lèi)合用雖可獲得累加或協(xié)同作用，但兒科應(yīng)用極少。第28頁(yè)/共49頁(yè)同一類(lèi)的藥物如青霉素和頭孢菌素一般應(yīng)避免聯(lián)合使用，因可能競(jìng)爭(zhēng)相同靶位，互相干擾抗菌活性。同類(lèi)中可能覆蓋不同病原的抗生素如3代頭孢與萬(wàn)古霉素合用，可覆蓋革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性菌，或者可能耐藥的肺炎鏈球菌等，尤其病情嚴(yán)重而病原不甚明確時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用。第29頁(yè)/共49頁(yè)1、肺炎分類(lèi)的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見(jiàn)病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

5、支持療法6、抗生素的序貫治療、臨床病程和療效評(píng)價(jià)

兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治進(jìn)展第30頁(yè)/共49頁(yè)5、支持療法

一般支持治療：護(hù)理對(duì)患兒進(jìn)行耐心護(hù)理，使其精神愉快，同時(shí)保證休息。病室環(huán)境要保持安靜和整潔，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，以保持空氣清新，注意室內(nèi)空氣溫度和濕度（室溫20℃左右，相對(duì)濕度以60%為宜）。第31頁(yè)/共49頁(yè)鎮(zhèn)靜:對(duì)于煩躁不安的患兒可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，苯巴比妥5mg/kg肌注，氯丙嗪和異丙嗪各0.5~1.0mg/kg肌注或口服10%水合氯醛25~50mg/kg（每次極量1g）。退熱:可先采用物理降溫，高熱患兒可口服對(duì)乙酰氨基酚10~15mg/kg或布洛芬5~10mg/kg。必須注意的是:鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不宜過(guò)多，因其可抑制咳嗽，使痰液不易排出。第32頁(yè)/共49頁(yè)祛痰止咳:

由于患兒咳嗽反射和排痰能力較差，在清除鼻內(nèi)分泌物的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)應(yīng)用祛痰劑稀釋痰液，如鹽酸氨溴索口服或靜滴，或中藥化痰。對(duì)于鼻粘膜腫脹明顯者可用0.5%麻黃素滴鼻以減輕癥狀。伴有氣喘者可應(yīng)用支氣管舒張劑或用β2受體激動(dòng)劑霧化吸入解除支氣管痙攣。第33頁(yè)/共49頁(yè)通氣支持治療保持氣道通暢及時(shí)清理呼吸道，引流痰液（包括超聲霧化及吸痰），以保證組織有足夠的氧供。第34頁(yè)/共49頁(yè)氧療:是維持正常生理功能，糾正缺氧的重要手段嚴(yán)重感染伴高熱是氧療的適應(yīng)癥之一。氧療的原則是以盡可能低的吸氧濃度，達(dá)到提高血氧分壓至安全水平，而又不引起毒副作用為目的。缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，但應(yīng)注意煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。若患兒血氧飽和度≤92%，應(yīng)考慮給氧。進(jìn)行氧療的患兒，必須監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、呼吸頻率及呼吸方式、心率、體溫等指標(biāo)。

第35頁(yè)/共49頁(yè)常用氧療方法：（1）鼻導(dǎo)管法：適用于PaO2明顯下降的患兒，氧流量0.5~1.0L/min,最大不超過(guò)2L/min;（2）面罩給氧法：適用于病情較重，PaO2明顯下降的患兒，氧流量2~4L/min;（3）頭罩給氧：氧流量不小于7L/min時(shí)吸入氧濃度可維持在30%~50%；（4）鼻塞法呼吸道持續(xù)正壓給氧法（CPAP）：若吸入氧濃度≥50%，PaO2＜8.0kPa（60mmHg），可考慮應(yīng)用CPAP，壓力通常維持在0.196~0.490kPa（2~5cmH2O）。第36頁(yè)/共49頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的下降，往往影響著臨床治療過(guò)程的順利進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)支持在疾病的恢復(fù)和治療中起著舉足輕重的作用。體內(nèi)能量消耗過(guò)多也可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步使肺通氣功能和機(jī)體免疫功能下降，患兒易發(fā)生二重感染及全身衰竭。第37頁(yè)/共49頁(yè)液體支持治療必須注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡液體量維持一般患兒可口服保持液體入量，不需要靜脈輸液。對(duì)于進(jìn)食困難兒童，可靜脈補(bǔ)充液體，總液量以60~80mL.kg-1.d-1為宜。高熱及喘憋嚴(yán)重或微循環(huán)功能障礙的患兒，因不顯性失水較多，總液量可適當(dāng)偏高。一般可選用1/4~1/5張含鈉液，靜滴速度應(yīng)控制在5mL.kg-1.h-1以下。第38頁(yè)/共49頁(yè)免疫支持治療免疫治療的作用除可封閉或中和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素及促進(jìn)溶菌作用外，同時(shí)可通過(guò)IgGFc段激活巨噬細(xì)胞以清除病毒，能迅速提高患兒血液中IgG水平，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)抗感染能力和調(diào)理能力，其有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的二重治療作用。但一般不作為常規(guī)治療。第39頁(yè)/共49頁(yè)激素治療一般肺炎不需應(yīng)用激素，但腎上腺皮質(zhì)激素能抑制病原體毒素反應(yīng)，減輕炎癥滲出，改善全身中毒癥狀，對(duì)于重癥肺炎、中毒癥狀嚴(yán)重、休克、中毒性腦病或支氣管痙攣明顯（喘憋較甚者），可短期使用，通常在有效抗生素應(yīng)用的情況下給予，用藥一般不超過(guò)3~5d，可選用氫可的松5~10mg.kg-1.d-1靜滴或地塞米松0.5mg.kg-1.d-1

靜滴或潑尼松1~2mg.kg-1.d-1

口服。第40頁(yè)/共49頁(yè)物理療法病程遷延不愈或肺部啰音消散較慢，可選用局部物理療法以促進(jìn)炎癥的吸收。方法有局部使用微波、超短波或紅外線照射，每天1次，7~10d為一個(gè)療程。

但近期國(guó)外有作者提出理療（包括體位引流、拍背、深呼吸運(yùn)動(dòng)等）在社區(qū)獲得性肺炎的治療管理中不能起任何有益作用，更有延長(zhǎng)發(fā)熱的可能，并指出作為不必要的干擾應(yīng)該予以避免。因此，理療的可取性尚有待進(jìn)一步臨床探討和驗(yàn)證。第41頁(yè)/共49頁(yè)1、肺炎分類(lèi)的演變2、CAP的概念與診斷3、兒童CAP的常見(jiàn)病原菌

4、抗生素的規(guī)范使用

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CAP的療程療程視