居家適老化改造需求評估表_第1頁
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編號：縣（市、區(qū)）居家適老化改造需求評估表老年人姓名性另U身份證號碼聯(lián)系方式居住地址區(qū)（縣\市）街道（鄉(xiāng)4真）一、居住條件需求評估（請在對應(yīng)的欄內(nèi)打鉤，選擇合理需求）基礎(chǔ)改造服務(wù)包（共8條）評估事項備注如廁洗澡安全1.地面（地板）防滑處理地面（地板）防潮處理□需要□需要□不需要□不需要2.蹲坑加裝坐便器□需要□不需要3.浴室使用洗澡椅□需要□不需要室內(nèi)行走便利4?室內(nèi)通道、樓梯安裝扶手衛(wèi)生間、浴室安裝扶手□需要□需要□不需要□不需要5?地面、門檻消除高低差無障礙改造□需要□不需要居家環(huán)境改善6?室內(nèi)老化裸露用電線路改造□需要□不需要7?加裝夜間照明裝置，提供夜晚行動（如：感應(yīng)式或觸控式小燈）□需要□不需要&更換銹蝕的水管更換適老化水龍頭（加長或抽拉式龍頭把手）□需要□需要□不需要□不需要拓展改造服務(wù)包（共12條）智能監(jiān)測跟進(jìn)9.安裝物聯(lián)網(wǎng)門磁監(jiān)測系統(tǒng)安裝緊急呼叫系統(tǒng)安裝燃?xì)獗O(jiān)測報警系統(tǒng)□需要□需要□需要□不需要□不需要□不需要10.防走失手環(huán)□需要□不需要如廁洗澡安全11.老年人在床附近放置移動馬桶或者便攜式接尿器、插入式便器□需要□不需要室內(nèi)行走便利12.門距寬度滿足讓老年人輪椅進(jìn)出（80cm）□需要□不需要13.門把采用T形把手□需要□不需要14.上下床能安全移動（安裝床邊起身扶手）□需要□不需要15.將廚房操作臺改造為升降櫥□需要□不需要

柜，便于輪椅進(jìn)出居家環(huán)境改善16.室內(nèi)墻面（吊頂）嚴(yán)重脫落，灰暗需要粉刷□需要□不需要17.雙控電燈開關(guān)、插座位置安裝合理，有明顯的標(biāo)識（如：開關(guān)外環(huán)有熒光貼條）□需要□不需要18.適老化床頭柜（放置手電）適老化衣柜方便老年人儲藏衣物□需要□需要□不需要□不需要19.家具及墻壁做特殊防護(hù)設(shè)計（如：鋪設(shè)軟布、轉(zhuǎn)角處有裝上保護(hù)裝置）□需要□不需要輔助器具適配20.康復(fù)輔助器具需求評估（請在對應(yīng)的欄內(nèi)打鉤，選擇合理需求）助行輔助□助行器□拐杖□輪椅如廁輔助□坐便器□扶手洗浴輔助□洗澡床□扶手照護(hù)輔助□護(hù)理床□褥瘡墊□床邊桌□移位枕用戶對居家條件安全有何需求1.整體:2?浴室:臥室:廚房:□過道扶手□防滑地墊□沐浴輔具□夜間照明燈□床旁輔助□防撞墊□夜間照明燈□防

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