急診科經(jīng)鼻高流量濕化氧療HFNC定義HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證HFNC臨床應(yīng)用時(shí)機(jī)流程圖目錄HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC臨床應(yīng)用HFNC參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）是指通過(guò)一種高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定的吸氧濃度（21%~100%）、溫度（31~37℃）和濕度的高流量（8~80L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路。HFNC定義HFNC定義

HFNC和NPPV的異同點(diǎn)

HFNC和NPPV在治療原理上存在許多相似之處。從工作原理上看，都是電動(dòng)渦輪機(jī)驅(qū)動(dòng)形成高速氣流，通過(guò)電磁閥實(shí)現(xiàn)流量可控，氣流均可加溫加濕，都是傳統(tǒng)意義上的正壓通氣，能夠維持一定水平的PEEP，實(shí)現(xiàn)氣道開(kāi)放，減少死腔，改善通氣，且允許開(kāi)放氣道發(fā)生漏氣。HFNC和NPPV的不同點(diǎn)見(jiàn)下。HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證HFNC的適應(yīng)證：

·

輕中度低氧血癥（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg，1mmHg=0.133kPa）·

輕度呼吸窘迫（呼吸頻率>24次/min·

輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）·

對(duì)傳統(tǒng)氧療或無(wú)創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者。HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證相對(duì)禁忌證：重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2<100mmHg）·

通氣功能障礙（pH<7.30）·

矛盾呼吸·

氣道保護(hù)能力差，有誤吸高危風(fēng)險(xiǎn)·

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用血管活性藥物·

面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者·

鼻腔嚴(yán)重堵塞·

HFNC不耐受HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證絕對(duì)禁忌證：

·

心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣·

自主呼吸微弱、昏迷·

極重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2<60mmHg）·

通氣功能障礙（pH<7.25）

推薦建議：HFNC的適應(yīng)證是輕中度低氧血癥（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg，1mmHg=0.133kPa）、沒(méi)有緊急氣管插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定的患者；對(duì)輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）患者也可以謹(jǐn)慎應(yīng)用，但要做好更換為NPPV或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。HFNC的禁忌證是心跳呼吸驟停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH<7.30）、合并多臟器功能不全等（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。HFNC臨床應(yīng)用時(shí)機(jī)流程圖急性呼吸衰竭經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時(shí)機(jī)

HFNC臨床應(yīng)用時(shí)機(jī)流程圖注：ICU再插管低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)符合）：年齡<65歲，急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）<12分，體重指數(shù)<30kg/m2，氣道通暢，排痰充分，撤機(jī)順利，合并癥≤1個(gè)，沒(méi)有心力衰竭、中到重度慢阻肺及長(zhǎng)期機(jī)械通氣等問(wèn)題；ICU再插管高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)（至少符合以下一條）：年齡≥65歲，心力衰竭，APACHEⅡ≥12分，體重指數(shù)≥30kg/m2，咳痰無(wú)力或分泌物多，至少有一次SBT失敗，合并癥>1個(gè)，有創(chuàng)機(jī)械通氣>7dHFNC臨床應(yīng)用時(shí)機(jī)流程圖拔管后經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時(shí)機(jī)HFNC臨床應(yīng)用（一）急性Ⅰ型呼吸衰竭1．重癥肺炎：推薦建議：重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg）可考慮應(yīng)用HFNC（證據(jù)等級(jí)Ⅱ），成功的相關(guān)因素包括無(wú)休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評(píng)分（<12分），以及HFNC后6h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。HFNC臨床應(yīng)用2．急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：推薦建議：HFNC可作為輕度ARDS患者（PaO2/FiO2為200~300mmHg）的一線治療手段（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；對(duì)于中度ARDS患者（PaO2/FiO2為150~200mmHg），在無(wú)明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次進(jìn)行評(píng)估，如癥狀無(wú)改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；PaO2/FiO2<150mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。預(yù)測(cè)HFNC治療失敗的因素包括：SAPSⅡ評(píng)分≥30分、多器官功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)狀況改變、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。HFNC臨床應(yīng)用

3．其他Ⅰ型呼吸衰竭疾?。和扑]建議：HFNC對(duì)急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性Ⅰ型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（證據(jù)等級(jí)Ⅲ），但不能改變預(yù)后（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。HFNC臨床應(yīng)用（二）有創(chuàng)通氣撤機(jī)

1．ICU危重癥患者撤機(jī)：推薦建議：對(duì)于再次插管低風(fēng)險(xiǎn)患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對(duì)于再次插管高風(fēng)險(xiǎn)患者（無(wú)高碳酸血癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，也不能降低病死率（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。2．外科術(shù)后患者撤機(jī)：推薦建議：外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需求（證據(jù)等級(jí)Ⅰ），減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。HFNC臨床應(yīng)用（三）Ⅱ型呼吸衰竭推薦建議對(duì)于意識(shí)清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測(cè)下，嘗試HFNC，若1h后病情加重，建議立即更換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長(zhǎng)期氧療指征時(shí)（即PaO2≤55mmHg或SaO2<88%伴或不伴有高碳酸血癥；或55mmHg<pao<span="">2≤60mmHg，伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病臨床表現(xiàn)或紅細(xì)胞壓積>0.55），可以嘗試應(yīng)用HFNC，用于改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。HFNC參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)HFNC參數(shù)設(shè)置①

Ⅰ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置30~40L/min；滴定FiO2維持脈氧飽和度（SpO2）在92%~96%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；若沒(méi)有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設(shè)置范圍31~37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。②

Ⅱ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置20~30L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45~55L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%~92%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)