醫(yī)學(xué)影像學(xué)（第七版）講義石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院室副主任醫(yī)師趙強(qiáng)影像診斷學(xué)成像技術(shù)及臨床應(yīng)用第二節(jié)計(jì)算機(jī)體層成像（）1895年，德國科學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)X線。1970年，第一代X線計(jì)算機(jī)體層成像（）出現(xiàn)。1980年，第一臺(tái)磁共振機(jī)（）出現(xiàn)。以X線、、為主體的醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)形成?，F(xiàn)在數(shù)字成像由、擴(kuò)展到X線成像，出現(xiàn)了數(shù)字X線成像（）新式X線機(jī)。圖像的存儲(chǔ)、傳輸發(fā)生巨大變化，出現(xiàn)了數(shù)字圖像存檔及傳輸系統(tǒng)（），遠(yuǎn)程會(huì)診成為現(xiàn)實(shí)。由于圖像數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)和的應(yīng)用，影像科將逐步成為數(shù)字化、無膠片學(xué)科。計(jì)算機(jī)體層成像（）是英國科學(xué)家在1969年設(shè)計(jì)成功，1972年用于人體檢查。它是用X線束對(duì)人體層面進(jìn)行掃描，經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理獲得重建的圖像，開創(chuàng)了數(shù)字成像的先河。顯著的擴(kuò)大了人體檢查的范圍，提高了病變檢出率和診斷的準(zhǔn)確率，大大促進(jìn)了醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展。計(jì)算機(jī)體層成像（）的進(jìn)展1972年，稱普通，掃描方式是層面掃描。掃描速度慢，圖像有間隔，病變有遺漏。如圖：1989年，螺旋，包括單螺旋（）和多螺旋（，有2層、4層、8層、16層、32層、64層……等），掃描方式是螺旋掃描。掃描速度快，是容積掃描。圖像之間無間隔，病變無遺漏，并能進(jìn)行圖像后處理，獲得三維立體圖像、仿真內(nèi)窺鏡和血管造影。螺旋原理示意圖：X線管球順一個(gè)方向不停旋轉(zhuǎn)，掃描床連續(xù)移動(dòng)，掃描軌跡呈螺旋狀。故稱為螺旋容積掃描常用后處理技術(shù)：1、表面容積重建2、三維骨重建3、內(nèi)耳三維重建4、支氣管樹表面重建5、仿真氣管鏡6、仿真胃腸鏡7、3D表面重建8、冠脈造影9、血管造影第八章中樞神經(jīng)系統(tǒng)第一節(jié)腦一、顱腦疾病檢查適應(yīng)癥：對(duì)顱腦疾病具有很高的診斷價(jià)值，適用于顱腦外傷、腦血管意外、腦腫瘤、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)炎癥、腦實(shí)質(zhì)變性、腦萎縮、術(shù)后復(fù)查以及先天性顱腦畸形等。檢查能顯示病變的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目以及病變及周圍組織的關(guān)系，對(duì)顱內(nèi)腫瘤的定位和定性有重要意義，可為腦血管病變及顱內(nèi)炎癥的治療和預(yù)后提供可靠依據(jù)。二、顱腦掃描方法：1、橫斷位也稱軸位，是檢查的基本掃描體位。2、冠狀位掃描適用于大腦深部、大腦凸面、接近顱底和幕下顱后窩病變等。三、疾病診斷第一節(jié)腦腫瘤一、星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤表現(xiàn)：根據(jù)病理學(xué)分為四級(jí)。1級(jí)星形細(xì)胞瘤（良性）：平掃多呈囊狀低密度灶，其內(nèi)密度較均，瘤體境界清楚，瘤周水腫較輕或無。增強(qiáng)掃描病灶不強(qiáng)化。2級(jí)星形細(xì)胞瘤（介于良惡之間）：平掃病灶可呈囊性、水腫型或囊是性團(tuán)塊，其內(nèi)密度不均勻，囊壁可見小結(jié)節(jié)影，灶周境界稍顯模糊，水腫帶輕重程度不均，病灶占位效應(yīng)明顯，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)瘤結(jié)節(jié)可見明顯強(qiáng)化，病灶亦可見不均勻強(qiáng)化。3、4級(jí)星形細(xì)胞瘤（惡性）：多為非均質(zhì)團(tuán)塊狀影，瘤體可見分葉改變，多呈結(jié)節(jié)型、環(huán)型和混合型，瘤體內(nèi)常伴有囊變、壞死、出血，瘤體鈣化少見，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化顯著，典型可見不規(guī)則花環(huán)狀強(qiáng)化改變，瘤周水腫明顯，占位效應(yīng)顯著。二、腦膜瘤表現(xiàn)：平掃見以寬基底附于腦膜表面、及硬膜間夾角呈鈍角的高密度團(tuán)塊狀影，邊緣較光滑，境界清晰；較大病灶內(nèi)可見片狀液化、壞死低密度影，多數(shù)瘤體內(nèi)見形態(tài)各異、大小不等鈣化影。增強(qiáng)掃描病灶呈顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻，較大病灶內(nèi)壞死區(qū)強(qiáng)化不均勻，少數(shù)病灶僅見輕度強(qiáng)化，以鈣化為主腦膜瘤甚至不強(qiáng)化。瘤周可見水腫帶，且較大腦膜瘤伴有占位效應(yīng)，鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)甚至可出現(xiàn)侵蝕破壞、骨質(zhì)增生等改變，侵犯靜脈竇時(shí)可出現(xiàn)靜脈竇栓塞。三、垂體腺瘤1、表現(xiàn)：垂體大腺瘤是指直徑大于10的腺瘤。平掃可見鞍區(qū)、鞍上池部腫塊，呈圓形、卵圓形，少數(shù)可見分葉改變，其密度較均勻，呈等、稍高密度，少數(shù)病灶內(nèi)可見囊變、鈣化影。增強(qiáng)掃描瘤體可見強(qiáng)化改變，瘤體強(qiáng)化峰值遲于正常垂體結(jié)構(gòu)，且強(qiáng)化可將病灶境界、其內(nèi)囊變區(qū)顯示更為清晰。腫瘤生長可以導(dǎo)致蝶鞍擴(kuò)張，甚至可見鞍背、鞍底骨質(zhì)變薄、破壞。腫瘤也可侵犯雙側(cè)海綿竇結(jié)構(gòu)，致使頸內(nèi)動(dòng)脈受累。腫瘤向前生長可壓迫視交叉。2、垂體微腺瘤是指直徑于3～10的腺瘤。平掃較難發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤，多表現(xiàn)為等、稍低密度病灶；增強(qiáng)掃描及冠狀位薄層掃描可見垂體內(nèi)局限性低密度影，邊緣光整、境界清楚，?？砂橛邪暗拙窒扌宰儽“枷?、垂體柄移位、垂體高度增加、垂體邊緣局限性隆起。四、聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)：橋小腦角區(qū)圓形或卵圓形等密度或稍低密度腫塊影，病灶內(nèi)可合并囊變、壞死，部分可見腫瘤合并出血；增強(qiáng)掃描腫瘤可見不同程度強(qiáng)化。相鄰巖骨及內(nèi)聽道骨質(zhì)破壞，內(nèi)聽道擴(kuò)張。第四腦室、環(huán)池、四疊體池可受壓變形、閉塞，甚至合并腦積水。五、顱咽管瘤表現(xiàn)：平掃多見鞍上池區(qū)腫塊影，圓形、卵圓形或分葉狀，境界顯示清楚，灶周無明顯水腫帶。典型顱咽管瘤內(nèi)可見特征性腫瘤鈣化，及蛋殼狀或斑塊狀鈣化。增強(qiáng)掃描囊性腫瘤內(nèi)囊性成分不強(qiáng)化，囊壁可見強(qiáng)化，呈環(huán)狀、蜂窩狀。實(shí)性腫塊呈均勻或不均勻強(qiáng)化改變。六、腦轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)：平掃可見腦內(nèi)散在多發(fā)或單發(fā)小結(jié)節(jié)狀影，灶周可見大片狀不規(guī)則指狀水腫帶，以累及白質(zhì)為主，較少累及灰質(zhì)結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)掃描病灶均勻明顯強(qiáng)化、環(huán)狀強(qiáng)化等。第二節(jié)、顱腦損傷一、腦挫裂傷表現(xiàn)：1、多見位于皮層區(qū)的局部片狀低密度水腫影，境界顯示模糊，其內(nèi)合并灶性出血。2、單發(fā)或多發(fā)腦內(nèi)血腫，其形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑，境界多較模糊不清。3、血腫周邊可見不同程度低密度水腫帶影，具有占位效應(yīng)。4、病變區(qū)灶性出血可在短時(shí)間內(nèi)增多融合，引起腦疝。5、顱內(nèi)壓增高，腦溝腦裂形態(tài)模糊，占位效應(yīng)明顯，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性血腫。二、腦內(nèi)血腫：多發(fā)生于額顳葉，位于受力點(diǎn)或?qū)_部位腦組織內(nèi)，及高血壓性腦出血好發(fā)于基底節(jié)和丘腦不同。三、硬膜外血腫1、病因發(fā)生率為各種顱腦損傷的以急性型最多見，約占85％，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90％）或顱骨局部骨折（1～3％），占顱內(nèi)血腫25～30％，多數(shù)單發(fā)，少數(shù)可在大腦半球的一側(cè)或兩側(cè)，或在小腦幕上下同時(shí)發(fā)生，或及其他類型血腫同時(shí)存在。出血來源為硬腦膜中動(dòng)脈和靜脈，板障礙血管、靜脈竇等損傷。因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴(kuò)大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一些小血管，出血越來越多，結(jié)果形成更大血腫。表現(xiàn)：a好發(fā)部位為顱骨骨折處，尤其以腦膜中動(dòng)脈分布區(qū)骨折更為多見，b血中形態(tài)呈顱板下梭形高密度影，急性期值約為50～80左右，其鄰腦質(zhì)緣光滑，境界清楚，c血腫通常情況不超越顱縫結(jié)構(gòu)，但發(fā)生于矢狀竇區(qū)可有例外，d血中范圍較局限，其下腦組織結(jié)構(gòu)可受壓，出現(xiàn)同側(cè)腦室及鄰近腦池結(jié)構(gòu)受壓變形、移位，但血腫占位效應(yīng)輕于硬膜下血腫，e血腫可逐漸轉(zhuǎn)變形成慢性硬膜外血腫，，邊緣可見機(jī)化形成的纖維組織膜，和并鈣化呈致密殼壁，而血腫內(nèi)密度減低，可低于腦質(zhì)密度。四、硬膜下血腫1、病因血腫發(fā)生在硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見的一類。約占閉合性腦損傷的5～6％，顱內(nèi)血腫的50～60％，其中20％為兩側(cè)性，多發(fā)性占30％。按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分三種類型：急性硬腦膜下血腫：按形成機(jī)理可分為：①由伴有蛛網(wǎng)膜破裂的腦挫傷灶出血引起。發(fā)生部位常及腦挫裂傷灶一致，不少出現(xiàn)于雙側(cè)。血腫大小視血管損傷情況而定。不少腦挫裂傷并非顱骨骨折所致，故伴有顱骨骨折者也相應(yīng)較少。②由大血管破裂引起的血腫。表現(xiàn)：A、急性硬膜下血腫：多形成于傷后3天以內(nèi)，見顱板下新月形、窄條狀高密度影包繞于大腦表面，值約為50～80左右，血腫邊緣在合并蛛網(wǎng)膜破裂時(shí)可見有不均勻低密度影，血腫內(nèi)側(cè)腦組織受壓，邊緣變平整，腦質(zhì)結(jié)構(gòu)可向?qū)?cè)移位，腦室系統(tǒng)可受壓變窄、閉塞。B、亞急性硬膜下血腫：是指發(fā)生于傷后4天至3周內(nèi)的血腫。此時(shí)血腫本身不易及腦質(zhì)結(jié)構(gòu)相區(qū)別，呈因鄰近結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行診斷。亞急性硬膜下血腫可呈等腦質(zhì)密度影，鄰近腦質(zhì)結(jié)構(gòu)受壓移位，腦溝結(jié)構(gòu)消失，腦質(zhì)內(nèi)灰白質(zhì)交界處向內(nèi)移位，可見合并鐮下疝。增強(qiáng)掃描可見腦皮層強(qiáng)化血管區(qū)及顱板間間距增寬，中間出現(xiàn)無強(qiáng)化的密度均勻血腫帶。當(dāng)血腫合并蛛網(wǎng)膜破口滲漏可見血腫內(nèi)分層，重力方向上出現(xiàn)下部致密、下部低密度的液性界面。C、外傷3周后即形成慢性硬膜下血腫，此時(shí)血腫內(nèi)壓力增高，血腫可呈梭狀液性密度區(qū)。血腫邊緣包膜形成，并發(fā)生機(jī)化增厚，可合并鈣化，鄰近腦內(nèi)結(jié)構(gòu)仍可受壓移位，發(fā)生慢性腦疝。五、蛛網(wǎng)膜下腔出血：兒童腦外傷常見，出血多位于大腦縱裂池和腦底池。表現(xiàn)：表現(xiàn)為腦溝、腦池內(nèi)密度增高影，形成鑄型。大腦縱裂池出血多見，表現(xiàn)為中線區(qū)縱行帶形高密度影。出血亦見于外側(cè)裂池、鞍上池、環(huán)池、小腦上池或腦室內(nèi)。蛛網(wǎng)膜下腔出血一般7天左右吸收，檢查為陰性，而檢查仍可發(fā)現(xiàn)高信號(hào)出血的痕跡。第三節(jié)腦血管疾病一、腦出血又稱出血性腦卒中，是指非外傷性腦內(nèi)血管破裂致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。表現(xiàn)：出血多好發(fā)于基底節(jié)區(qū)、中心部腦白質(zhì)區(qū)、丘腦區(qū)、小腦半球、腦橋、腦室等，根據(jù)部位將基底節(jié)區(qū)腦出血又分為橋核外側(cè)型出血、視丘內(nèi)側(cè)型出血和混合型血腫。而小腦出血以深部齒狀核區(qū)多見，腦葉出血側(cè)以頂葉、顳葉和枕葉好發(fā)。根據(jù)出血時(shí)間分為急性期、亞急性期和慢性期。根據(jù)血腫成份改變表現(xiàn)又可分為高密度期（2周以內(nèi)）：血腫呈高密度、稍高密度團(tuán)片影，血腫可有占位效應(yīng)，鄰近腦質(zhì)、腦室系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)可受壓變形，血腫周圍水腫帶可輕可重，一般水腫帶可于3－7天內(nèi)顯示最為明顯，等密度期（14－64天）圖像可見等腦質(zhì)密度血腫塊，占位效應(yīng)逐漸變輕，低密度期：血腫呈低密度灶，周邊水腫消失占位效應(yīng)消退。慢性期（3個(gè)月后）較小血腫完全消退，部分可形成較小低密度灶，窄條樣囊腔，大量腦出血?jiǎng)t可逐漸形成囊腔，合并出血鄰近丘腦結(jié)構(gòu)萎縮。二、腦梗死缺血性腦血管病因腦部供血障礙造成局灶性損害。臨床上常見類型：①短暫性缺血性發(fā)作（）。②腦梗死。腦梗死又分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死等。（一）腦梗塞表現(xiàn)：1、急性期表現(xiàn)：腦梗死區(qū)灰質(zhì)密度減低，灰白質(zhì)交界消失，腦灰白質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)輪廓、境界顯示模糊；出現(xiàn)有微弱效應(yīng)，腦溝結(jié)構(gòu)可消失，腦室系統(tǒng)受壓變形；腦動(dòng)脈密度出現(xiàn)相對(duì)增高。2、48小時(shí)后，腦水腫顯示加重，占位效應(yīng)明顯，梗死區(qū)密度更低，外形呈楔形，腦溝消失可并發(fā)中線結(jié)構(gòu)位移，2－5天內(nèi)更為嚴(yán)重。3、2－3周出現(xiàn)模糊效應(yīng)期，腦梗死病灶境界變?yōu)槟：磺?，可呈等腦質(zhì)密度表現(xiàn)，顯示可呈陰性，必要時(shí)仍需結(jié)合增強(qiáng)掃描檢查來判斷是否存在腦梗死。4、3周以后梗死灶再次呈現(xiàn)為低密度病灶，甚至部分呈囊變，局限性壞死、軟化灶，數(shù)月后成為陳舊性梗死灶，可合并鄰近腦溝擴(kuò)大、腦室擴(kuò)張。（二）腔隙性腦梗死：是指發(fā)生于大腦深部穿支動(dòng)脈供血區(qū)的腦缺血性軟化灶，進(jìn)而形成直徑2－15的腔隙，最大病灶直徑可達(dá)20－35，其多可由兩支以上穿支動(dòng)脈閉塞所致。好發(fā)于基底節(jié)、內(nèi)囊、背側(cè)丘腦、腦干等部位，低密度，邊界境界清楚、無水腫占位效應(yīng)。（三）出血性腦梗死：是指腦梗死區(qū)伴發(fā)出血，可見于腦梗死后2周內(nèi)，表現(xiàn)為腦灰白質(zhì)內(nèi)大片狀楔形低密度區(qū)，夾雜斑片狀高密度影或沿腦回走行高密度影，甚至可見腦梗死灶中央?yún)^(qū)合并團(tuán)塊狀高密度血腫影，并伴有中線結(jié)構(gòu)移位腦室受壓變形，腦溝消失等占位征象，此時(shí)需及腫瘤合并出血相鑒別，必要時(shí)行增強(qiáng)掃描檢查。三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤表現(xiàn)：1、直接征象：平掃可見圓形或橢圓形，等密度、略高度影，邊緣光滑；增強(qiáng)掃描其內(nèi)多見均勻強(qiáng)化改變。2、間接征象：蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦水腫、腦梗死及繼發(fā)性腦出血；腦積水；硬膜下血腫。四、腦血管畸形1、動(dòng)靜脈畸形表現(xiàn)：平掃可見高低密度混合病灶，無占位效應(yīng)，低密度病灶多為腦缺血、腦梗死、腦萎縮及流空血管影，高密度多為出血灶、鈣化灶。增強(qiáng)掃描病灶不均勻顯著強(qiáng)化，邊緣清晰，偶見迂曲動(dòng)、靜脈血管結(jié)構(gòu)、增粗、擴(kuò)張靜脈，靜脈竇。2、海綿狀血管瘤表現(xiàn)：分為腦內(nèi)型和顱內(nèi)硬膜外型。（1）腦內(nèi)型平掃見圓形或橢圓形高密度影，伴有鈣化，邊緣清晰，無占位效應(yīng)；增強(qiáng)掃描腫塊均勻強(qiáng)化。（2）顱內(nèi)硬膜外型病灶多發(fā)于鞍旁，多呈有占位效應(yīng)的腫塊影，時(shí)常侵犯鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，使之受壓、受侵蝕；增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化顯著。第二節(jié)脊髓椎管內(nèi)腫瘤：1、根據(jù)腫瘤發(fā)生部位，分為髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、髓外硬膜外腫瘤和跨越硬膜內(nèi)外的啞鈴型腫瘤四類。（1）髓內(nèi)腫瘤：髓內(nèi)腫瘤占椎管內(nèi)腫瘤的10％-15％，絕大部分為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，以室管膜瘤和星形細(xì)胞瘤多見。I、室管膜瘤：約占髓內(nèi)腫瘤的60％，好發(fā)年齡30-50歲，男性略多。它來源于脊髓中央管室管膜細(xì)胞或終絲的室管膜殘留物，是脊髓頸段、腰段、圓錐和終絲最常見的腫瘤。、星形細(xì)胞瘤：約占髓內(nèi)腫瘤的25％，多見于20-50歲，男性稍多。腫瘤來源于脊髓的星形細(xì)胞。好發(fā)于頸段和胸段，以胸段為多。75％的星形細(xì)胞瘤是相對(duì)良性的（11級(jí)），腫瘤常沿脊髓縱軸呈浸潤性或膨脹性生長，常累及多個(gè)脊髓節(jié)段，少數(shù)可累及脊髓全長。（2）髓外硬膜內(nèi)腫瘤：髓外硬膜內(nèi)腫瘤占椎管內(nèi)腫瘤的60％-70％，以神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和脊膜瘤多見。I、神經(jīng)源性腫瘤：包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。占髓外硬膜內(nèi)腫瘤的25％-29％，好發(fā)于中中年女性。神經(jīng)鞘瘤它起源于神經(jīng)鞘的雪旺氏細(xì)胞，可發(fā)于脊髓的各個(gè)節(jié)段，以頸、胸段多見；神經(jīng)纖維瘤由雪旺氏細(xì)胞和纖維細(xì)胞組成，常及神經(jīng)纖維瘤并發(fā)。影像表現(xiàn)：椎管擴(kuò)大，鄰近推體，椎弓根和椎板骨質(zhì)吸收破壞，腫瘤多累及一側(cè)神經(jīng)根，并引起同側(cè)神經(jīng)管擴(kuò)大，可清楚地顯示啞鈴型團(tuán)塊影。、脊膜瘤：占椎管內(nèi)腫瘤的25％，女性多見，男女比率為1：4，好發(fā)年齡較神經(jīng)源性腫瘤晚。起源于脊髓蛛網(wǎng)膜及軟脊膜。80％以上發(fā)生在胸段，約17％在頸段，腰段少見。椎管內(nèi)硬膜外腫瘤：椎管內(nèi)硬膜外腫瘤占椎管內(nèi)腫瘤的20％-30％，半數(shù)以上為惡性腫瘤；以轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤多見。(二)脊髓損傷：非出血性損傷表現(xiàn)為脊髓水腫和腫脹，其預(yù)后較好；脊髓橫斷損傷可為部分性或完全性，伴有出血。損傷后期合并癥包括脊髓軟化、囊性變、蛛網(wǎng)膜粘連和脊髓萎縮等。（三）脊髓空洞癥是一種慢性進(jìn)行性脊髓病，可為先天性，或者繼發(fā)于外傷、感染和腫瘤。病理：包括中央管擴(kuò)張積水和脊髓空洞形成兩型。臨床癥狀：分離性感覺異常和下神經(jīng)元性運(yùn)動(dòng)障礙。影像表現(xiàn)：髓內(nèi)見條狀低密度（長T1長T2）囊腔。第三章呼吸系統(tǒng)一、支氣管擴(kuò)張癥：高分辨率是支氣管擴(kuò)張的最佳檢出方法。表現(xiàn)：1、柱狀支氣管擴(kuò)張：擴(kuò)張的支氣管斷面呈戒指環(huán)狀，及其伴行的肺動(dòng)脈斷面呈圓點(diǎn)狀。2、囊狀支氣管擴(kuò)張：支氣管遠(yuǎn)端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴(kuò)張可形成葡萄串狀陰影，合并感染時(shí)囊內(nèi)可出現(xiàn)液平及囊壁增厚。二、大葉性肺炎表現(xiàn)：1、充血期即可發(fā)現(xiàn)病變區(qū)呈磨玻璃樣陰影，邊緣模糊。2、實(shí)變時(shí)呈大葉或肺段分布的致密陰影，其內(nèi)見空氣支氣管征。3、消散期隨病變的吸收，實(shí)變陰影密度減低，呈散在、大小不等的斑片狀陰影，最后可完全吸收。三、肺膿腫表現(xiàn)：1、早期表現(xiàn)為大片狀致密陰影，邊緣模糊。2、進(jìn)展期可見病變內(nèi)出現(xiàn)多處低密度區(qū)，繼而多個(gè)低密度融合成厚壁空洞，內(nèi)壁不光整，其中可有液平。3、可伴有少量胸腔積液。膿腫破入胸腔可引起局限性膿胸或膿氣胸。四、肺結(jié)核（一）原發(fā)型肺結(jié)核表現(xiàn)：1、浸潤病變影：常在肺的外周或胸膜下見到斑片狀或點(diǎn)、條狀邊界欠清楚的密度增高影；2、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大：主要在肺門、縱隔氣管旁、隆凸區(qū)可顯示淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)多大于10，部分可融合。（二）繼發(fā)性肺結(jié)核1、急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)；兩肺野內(nèi)見均勻、對(duì)稱分布的細(xì)小粟粒狀圓形結(jié)節(jié)影，邊緣清楚，大小1～2。2、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)：兩肺野內(nèi)見細(xì)小結(jié)節(jié)影，大小不等，密度不均勻，分布不均，以兩肺中上野為主。3、浸潤型肺結(jié)核表現(xiàn)：（1）滲出性病變：呈小斑片狀致密影，邊緣模糊，病灶內(nèi)可見不規(guī)則鈣化灶。（2）增殖病灶：病灶呈小點(diǎn)狀、圓形、橢圓形或梅花狀陰影，邊界較清楚；（3）結(jié)核球：表現(xiàn)為直徑2～4圓形、類圓形結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見鈣化，邊緣呈分葉狀，可見長毛刺征、胸膜凹陷征。4、慢性纖維空洞型肺結(jié)核表現(xiàn)：可見多發(fā)、大小不一，薄壁空洞。內(nèi)壁尚光滑，空洞受纖維化牽拉致空洞極不規(guī)則；空洞內(nèi)常見液平面；慢性肺纖維化致肺門上提，縱隔移位及肺氣腫等改變。5、結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎多繼發(fā)于肺內(nèi)結(jié)核病灶，也可以是肺結(jié)核的唯一表現(xiàn)。病程早期多呈游離胸水，反復(fù)發(fā)作后可以出現(xiàn)粘過，包裹，胸膜增厚及鈣化。五、肺腫瘤（一）支氣管肺癌胸部檢查對(duì)肺癌的早期診斷，分期和鑒別診斷有很大作用。1、病理可分為：中央型肺癌周圍型肺癌彌漫型肺癌2、表現(xiàn)⑴、中央型肺癌瘤體征象：支氣管壁不規(guī)則增厚支氣管管腔狹窄、截?cái)喾伍T腫塊支氣管阻塞性改變：阻塞性炎癥、肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張侵犯、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：侵犯縱隔、胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)分為：①支氣管壁不規(guī)則增厚；②支氣管腔狹窄；③肺門腫塊：表現(xiàn)為分葉狀或邊緣不規(guī)則的腫塊；增強(qiáng)掃描，強(qiáng)化明顯。同時(shí)伴有阻塞性肺炎或肺不張；④侵犯縱隔結(jié)構(gòu)：表現(xiàn)為瘤體及縱隔結(jié)構(gòu)之間的脂肪面消失；⑤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)直徑>15，或肺門淋巴結(jié)大于10通常提示轉(zhuǎn)移。（2）周圍型肺癌大多為發(fā)生于小支氣管的肺癌，診斷依據(jù)病變的形態(tài)，邊緣、大小、密度、局部胸膜改變。表現(xiàn)①早期腫瘤呈小結(jié)節(jié)影；②腫瘤較大常呈分葉狀腫塊；③腫瘤邊緣不規(guī)則，常有多發(fā)棘狀突起；。④腫瘤多呈軟組織密度，其內(nèi)可有不規(guī)則低密度區(qū)；增強(qiáng)檢查，低密度區(qū)更為明確；⑤腫瘤發(fā)生空洞，內(nèi)有氣體，洞壁厚而不規(guī)則。⑥直徑小于2腫瘤內(nèi)可見細(xì)小充氣的細(xì)支氣管影；⑦少數(shù)腫瘤內(nèi)可有偏心性鈣化；⑧腫塊周圍可有血管集中表現(xiàn)；⑨鄰近胸膜出現(xiàn)胸膜凹陷征或胸膜皺縮征；⑩鄰近胸壁受侵，發(fā)生骨質(zhì)破壞，常見于肋骨，局部可出現(xiàn)軟組織腫塊；胸膜受累或發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)胸腔積液；晚期，發(fā)生肺門，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或顱腦、肝、腎上腺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。特征表現(xiàn)：1、分葉征：用縱隔窗觀察。結(jié)節(jié)有明顯的分葉甚至形成較深的臍凹切跡者為惡性的較可靠依據(jù)。是由于腫瘤在各個(gè)方面上生長速度不均或受支氣管、血管阻擋所致。2、毛刺：宜用肺窗觀察。粗毛刺：一般較長，粗細(xì)不均，數(shù)目較少，可有扭曲。細(xì)毛刺：數(shù)目較多，短而直，呈放射狀分布。3、鈣化：發(fā)現(xiàn)鈣化比普通X線要敏感得多，值﹥200以上的結(jié)節(jié)應(yīng)視為含有鈣質(zhì)成分。4、空洞：癌性空洞一般壁較厚，內(nèi)緣凹凸不平，可見壁結(jié)節(jié)。5、原發(fā)灶位于胸膜下，病灶內(nèi)有大片瘢痕時(shí)，由于腫塊瘢痕牽拉胸膜引起胸膜凹陷征。上腫塊及胸膜之間可見線形或底向胸膜的幕狀陰影；6、轉(zhuǎn)移征象：周圍型肺癌可出現(xiàn)肺內(nèi)、胸膜、肋骨、縱隔淋巴結(jié)及心包轉(zhuǎn)移。肺部轉(zhuǎn)移呈多發(fā)散在小結(jié)節(jié)陰影，常分布在中下肺野。（3）細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)：①肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，多在3以下，結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)多有空泡征，含氣支氣管征，邊緣毛刺及胸膜凹陷征；②兩肺彌漫分布的結(jié)節(jié)，多在1以下，邊緣模糊，常伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③大片肺炎樣實(shí)變影。（二）肺轉(zhuǎn)移瘤病理：惡性腫瘤在晚期多可轉(zhuǎn)移到肺部，可以是血行播散、淋巴道轉(zhuǎn)移或鄰近器官直接侵犯。臨床表現(xiàn)：肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤較小時(shí)，很少出現(xiàn)癥狀。大量的肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)氣促，尤其是淋巴性轉(zhuǎn)移。胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，有胸悶或胸痛。表現(xiàn)①肺內(nèi)多發(fā)或單發(fā)病灶，位于肺中、下葉胸膜下、肺外帶；②呈結(jié)節(jié)狀，大小不等，邊緣光滑、清楚；③多發(fā)是肺轉(zhuǎn)移瘤特征，在多發(fā)肺結(jié)節(jié)中，轉(zhuǎn)移瘤占70%～80%。④密度多均一，呈軟組織密度，少數(shù)伴壞死而密度不均勻，甚至形成空洞；少見轉(zhuǎn)移瘤鈣化；⑤肺小葉間隔不規(guī)則增厚，呈結(jié)節(jié)狀或串珠狀；五、縱隔腫瘤縱隔腫塊有好發(fā)于一定的縱隔解剖部位內(nèi)的傾向。其定性診斷是在定位診斷基礎(chǔ)上，根據(jù)值確定疾病性質(zhì)?？v隔原發(fā)腫瘤種類繁多，據(jù)國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率居前六位的為：1神經(jīng)源性腫瘤；2惡性淋巴瘤；3胸腺瘤；4畸胎瘤；5胸內(nèi)甲狀腺腫；6支氣管囊腫。（一）上縱隔腫瘤1、胸內(nèi)甲狀腺腺瘤表現(xiàn)為：腫塊及頸部甲狀腺相連，位于胸骨后；腫塊常有局部弧狀、針尖狀或環(huán)狀鈣化，囊性變或局部高密度區(qū)。腫塊密度高于軟組織，值較高；增強(qiáng)掃描時(shí)有明顯增強(qiáng)，而且上升快、持久；2、胸腺瘤起源于胸腺上皮，根據(jù)腫瘤是否侵犯到胸腺以外，而把胸腺瘤分侵襲性和非侵襲性兩種。1、非侵襲性胸腺瘤表現(xiàn):前中縱隔內(nèi)圓形、卵圓形或分葉狀腫塊，直徑約1～10，邊緣清晰，腫瘤大多呈不對(duì)稱性生長，部分內(nèi)有鈣化，可合并囊變，僅有輕度均勻性強(qiáng)化。2、侵襲性胸腺瘤表現(xiàn)：病變呈浸潤性生長，為邊緣不清的不規(guī)則腫塊，多位于血管、前縱隔間隙，其密度較非侵襲性者更不均勻，強(qiáng)化明顯。最易受侵犯的縱隔器官是氣管、大動(dòng)脈和靜脈、縱隔胸膜和心包。縱隔受侵犯的主要征象是結(jié)構(gòu)間脂肪消失。（二）中縱隔腫瘤以惡性淋巴瘤最常見。惡性淋巴瘤表現(xiàn)：縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大，常累及縱隔兩側(cè)及肺門淋巴結(jié)。增大的淋巴結(jié)可融合成塊，可壓迫侵犯上腔靜脈、肺動(dòng)脈以及氣管、支氣管。增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊可有中等強(qiáng)化。腫瘤可侵及胸膜、心包產(chǎn)生積液，還可沿肺間質(zhì)向肺內(nèi)浸潤。（三）后縱隔腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤為最常見，其中30%為惡性。表現(xiàn)：各種神經(jīng)源性腫瘤的表現(xiàn)相似。1、一側(cè)脊柱旁區(qū)內(nèi)見圓形或卵圓形密度均勻的腫塊，邊緣銳利；2、病變附近的椎體、椎間孔或肋骨上形成光滑的壓跡；3、起源于椎管內(nèi)神經(jīng)根病灶呈啞鈴征，較具有特征性；4、惡性者邊緣模糊并侵犯鄰近結(jié)構(gòu)；5、增強(qiáng)掃描時(shí)良、惡性者均有不同程度的增強(qiáng)。循環(huán)系統(tǒng)（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠脈阻塞或（和）痙攣而致心肌缺血、缺氧引起的心臟病稱冠心病。1、病理分型：①隱型②心絞痛型③心肌梗死及梗死后并發(fā)癥④心律紊亂型⑤心力衰竭型⑥原發(fā)性猝死。2、螺旋臨床應(yīng)用：（1）冠脈鈣化積分評(píng)估能夠定量分析冠脈粥樣硬化程度，對(duì)于檢出冠心病的特異性為85％～100％。冠狀動(dòng)脈軟斑塊的檢查、測(cè)量，判定管腔狹窄程度，指導(dǎo)臨床治療：狹窄度《50%，內(nèi)科藥物治療：狹窄度》50%，內(nèi)科介入支架、外科搭橋治療。壁冠狀動(dòng)脈（俗稱肌橋）：冠狀動(dòng)脈走行于淺層心肌內(nèi)，收縮期心肌缺血。（4）冠脈閉塞，冠狀動(dòng)脈血栓栓塞，即心肌梗塞。（5）先天變異：冠狀動(dòng)脈起源異常（右冠源于左冠狀竇，左前降源于右冠等）（6）支架術(shù)后隨訪（7）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后隨訪（二）大血管病變1、肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性栓子（血栓、瘤栓等）或外源性栓子（氣栓、異物等）栓塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的綜合征。表現(xiàn)：增強(qiáng)掃描肺動(dòng)脈主干或其分支內(nèi)見低密度充盈缺損影。2、主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)：①真性動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈管腔局部擴(kuò)張或膨出。動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為管腔直徑大于4，或降主動(dòng)脈大于升主動(dòng)脈直徑。動(dòng)脈瘤壁常見鈣化。瘤體內(nèi)常見附壁血栓形成，表現(xiàn)為新月形、半月形或環(huán)狀軟組織密度影，血栓內(nèi)可見不規(guī)則的條片狀，或弧形鈣化。當(dāng)瘤體增大到一定程度，可壓迫推移周圍的結(jié)構(gòu)。②假性動(dòng)脈瘤：瘤體一般較大，及主動(dòng)脈關(guān)系密切，邊緣一般較毛糙，慢性假性動(dòng)脈瘤瘤壁和瘤腔內(nèi)血栓鈣化常見，呈斑塊狀或不規(guī)則。增強(qiáng)掃描：造影劑隨血液從母體血管進(jìn)入瘤腔較緩慢，因此，瘤腔的顯影及排空均較母體血管遲，且在動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈之間有較窄的頸相連。③夾層動(dòng)脈瘤：受累的主動(dòng)脈輕度或顯著增寬，平掃鈣化內(nèi)膜向腔內(nèi)移位。增強(qiáng)掃描：真假腔可同時(shí)顯影或先后顯影，真腔一般較小。無鈣化的內(nèi)膜片表現(xiàn)為平直或彎曲的線樣負(fù)影。如假腔內(nèi)合并血栓，表現(xiàn)為充盈缺損。第四章肝膽疾病診斷一原發(fā)性肝細(xì)胞癌原發(fā)性肝細(xì)胞癌，通常稱肝癌，是肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。男性多于女性。1病因及病理：（1）病因：及乙型肝炎病毒感染、黃曲霉素?cái)z入和飲水污染有關(guān)。（2）病理：肝癌分巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型和小肝癌2表現(xiàn)：（1）平掃：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形、卵圓形低密度區(qū)。根據(jù)病灶大小可分為：多發(fā)結(jié)節(jié)(<3),巨塊結(jié)節(jié)(>5)和彌漫型。（2）增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期：癌腫明顯強(qiáng)化；靜脈期：腫塊強(qiáng)化密度迅速下降；延遲期掃描：5-10分鐘后大多數(shù)病灶呈低密度改變。呈標(biāo)準(zhǔn)的“速升速降”的密度-時(shí)間曲線。二轉(zhuǎn)移性肝癌1病理：肝臟具有雙重供血，是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位。經(jīng)門脈途徑轉(zhuǎn)移的消化道腫瘤多見，特別是結(jié)腸癌、直腸癌。2表現(xiàn)：（1）平掃肝內(nèi)多發(fā)圓形、類圓形低密度灶。（2）增強(qiáng)掃描可見病灶周邊區(qū)環(huán)形低密度，中央?yún)^(qū)更低密度灶呈“靶”征或“牛眼征”。三肝血管瘤肝臟良性腫瘤，通常為海綿狀血管瘤，女性多見。1病理：病變位于肝質(zhì)內(nèi)，無包膜，切面呈囊狀或篩狀孔隙，猶如海綿，肝血管瘤由周邊肝動(dòng)脈分支供血。偶見鈣化。2表現(xiàn)：（1）平掃呈圓形或卵圓形低密度灶，邊緣光滑，大小不一，病灶中央?yún)^(qū)可見更低密度不規(guī)則區(qū)。2）增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶邊緣呈結(jié)節(jié)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化隨時(shí)間延長逐漸向中央?yún)^(qū)延伸。延遲掃描，病灶及周圍正常肝質(zhì)呈等密度而邊界不清。等密度充填時(shí)間大于三分鐘。呈典型“快進(jìn)慢出”密度－時(shí)間曲線，可有明顯強(qiáng)化密度平臺(tái)期。五脂肪肝1病理：脂肪在肝內(nèi)浸潤過量形成脂肪滴散布在肝組織和肝細(xì)胞內(nèi)，大小不等的脂肪顆粒充盈肝細(xì)胞內(nèi)，使肝細(xì)胞腫大且功能減弱。2表現(xiàn)：（1）平掃局灶性脂肪肝表現(xiàn)為局限性肝質(zhì)密度減低，低于同層脾臟密度；彌漫性脂肪肝表現(xiàn)為整個(gè)肝臟密度減低，肝內(nèi)血管顯示不清、模糊，嚴(yán)重者肝內(nèi)血管可呈現(xiàn)為高密度影。（2）增強(qiáng)掃描：仍保持低密度，肝內(nèi)血管顯示明顯，走行正常。六肝硬化1病理：肝細(xì)胞大量壞死，正常肝組織代償性增生，形成許多再生結(jié)節(jié)，大小不一，同時(shí)伴由肝內(nèi)廣泛纖維化，使肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝臟縮小，常繼發(fā)門脈高壓。2表現(xiàn)：（1）肝臟大小正常、或輕、中度增大，晚期減小，肝葉比例失調(diào)，邊緣欠規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀改變。肝質(zhì)密度不均；（2）肝硬化結(jié)節(jié)為多發(fā)稍高密度結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，門靜脈期大部密度相同而顯示不清，但部分呈彌漫分布的低密度結(jié)節(jié)影。（3）嚴(yán)重的肝硬化常伴有門靜脈高壓，脾增大，側(cè)枝循環(huán)形成，脾門、食道下段和胃底、賁門靜脈增粗迂曲。七肝囊腫單純性肝囊腫是肝內(nèi)最常見的良性占位病變之一，是由于肝內(nèi)異常膽道囊狀擴(kuò)張而形成。1病理：囊腫壁薄，囊液清亮，可單發(fā)或多發(fā)，可突出肝臟表面。2表現(xiàn)：（1）肝內(nèi)見多發(fā)大小不等圓形低密度影，邊緣光滑。（2）增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及延遲掃描，病灶未見強(qiáng)化，境界較前清楚。八肝局灶性結(jié)節(jié)增生肝局灶性結(jié)節(jié)增生是少見的肝臟良性占位病變，并非真正的腫瘤，常見于女性。1病理：肝局灶性結(jié)節(jié)增生是由正常肝細(xì)胞、增生的庫普弗細(xì)胞、血管和膽管等組成，正常排列的肝小葉結(jié)構(gòu)消失，較為特征的改變是中央纖維疤痕組織，呈放射狀向四周延伸，纖維疤痕組織內(nèi)含有豐富的毛細(xì)血管。無包膜，但及周圍組織分界清晰。2表現(xiàn):（1）平掃常為低密度或等密度，中心疤痕組織表現(xiàn)為放射狀低密度，為其特征性表現(xiàn)。（2）增強(qiáng)掃描，富血供強(qiáng)化表現(xiàn)，強(qiáng)化均勻一致，等密度者強(qiáng)化不明顯；延遲其中心區(qū)可呈較高密度強(qiáng)化。九肝膿腫肝膿腫是由細(xì)菌或阿米巴原蟲引起。1病理：（1）細(xì)菌性肝膿腫：是由化膿性細(xì)菌（如大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌）侵入肝臟所致。早期病理改變?yōu)楦谓M織局部炎癥、充血、水腫、壞死，然后形成膿腔?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。膿腫壁有炎癥充血或纖維肉芽腫組織組成，其周圍肝組織常伴有水腫。（2）阿米巴肝膿腫：由于阿米巴原蟲的溶組織酶直接破壞肝細(xì)胞和原蟲大量繁殖阻塞肝靜脈等，造成肝組織壞死、液化，形成膿腔，多為單發(fā)。2表現(xiàn)：（1）平掃示圓心或橢圓形低密度占位，較巨大者邊緣可不規(guī)則，邊緣常不清，常出現(xiàn)不同密度的環(huán)帶影，呈環(huán)征?？梢允菃苇h(huán)雙環(huán)甚至是三環(huán)。其中心區(qū)域密度稍低。（2）增強(qiáng)掃描周圍環(huán)有不同程度的強(qiáng)化，環(huán)征顯示明顯。中央?yún)^(qū)強(qiáng)化不明顯，多房可見分隔。內(nèi)氣體密度少見。十肝包蟲病肝包蟲是人畜共患的地方性寄生蟲病，西北牧區(qū)較為常見。在我國包蟲病的病原體分兩型：細(xì)粒棘球蚴和多房棘球蚴。1肝細(xì)粒棘球蚴病表現(xiàn)：（1）肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、大小不一、邊緣光整、密度均勻的薄壁圓形、橢圓形低密度無強(qiáng)化影，值15-25。（2）囊壁可無或有鈣化，鈣化表現(xiàn)為弧形、線狀、條片狀、團(tuán)狀及“蛋殼樣”，部分包蟲囊可完全鈣化。（3）囊內(nèi)可有或無子囊，子囊的數(shù)目大小不一，呈蜂窩狀或車輪狀排列。又稱“足球征”，是肝包蟲病的特征性表現(xiàn)。（4）囊壁破裂表現(xiàn)為：“雙邊征”，“飄帶征”或“水上浮蓮征。（5）合并感染表現(xiàn)為：囊壁增厚，邊緣模糊，囊內(nèi)密度不均勻性增高。2肝泡狀棘球蚴表現(xiàn)：肝影增大，肝質(zhì)局限區(qū)密度增高，邊界不清，其內(nèi)鈣化呈沙粒樣、斑片狀及球形。十一肝血吸蟲病肝血吸蟲病是日本血吸蟲的成蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)而引起肝臟的病變。表現(xiàn)：（1）肝內(nèi)見鈣化，呈線形、蟹足狀、地圖狀，?；旌洗嬖冢唬?）肝硬化及門脈高壓改變，如肝脾增大、肝葉比例失調(diào)、腹水等；（3）門靜脈系統(tǒng)可見鈣化。（4）腸系膜可增厚，結(jié)腸壁可增厚、鈣化。十二肝破裂肝破裂是腹部創(chuàng)傷中比較多見而又急需處理的致命損傷。表現(xiàn)：（1）肝包膜下血腫為肝被膜區(qū)半月形高密度或等、低密度區(qū)，相應(yīng)肝實(shí)質(zhì)受壓變平或凹陷。（2）中央破裂為肝內(nèi)境界模糊的圓形或不規(guī)則形高、等、低密度區(qū)，血腫的值隨時(shí)間推移而減低。（3）肝裂傷表現(xiàn)為境界模糊，形狀不規(guī)則的裂隙或缺口。第五章膽道系統(tǒng)疾病診斷一膽囊炎(一)急性膽囊炎梗阻、感染及缺血是急性膽囊炎的主要病因。絕大多數(shù)是由于結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹部所致。急性膽囊炎一般不需要進(jìn)行檢查，B超檢查即可確診。檢查的主要目的：診斷不明確的病例，可作為一種輔助性檢查手段；臨床上疑急性化膿性膽囊炎，特別是氣腫性膽囊炎檢查可明確診。(二)慢性膽囊炎慢性膽囊炎是常見的膽囊疾病，可以為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，也可以開始即為慢性，往往及膽結(jié)石并存。表現(xiàn)：（1）膽囊壁增厚是慢性膽囊炎的主要表現(xiàn)。（2）結(jié)石及瓷膽囊是慢性膽囊炎的典型改變。二膽管結(jié)石膽石癥是膽道系統(tǒng)的常見病變，多見于30歲以上的成年人。膽石的表現(xiàn)及其化學(xué)性質(zhì)存在密切關(guān)系，其值及膽固醇呈負(fù)相關(guān)，及膽紅素和鈣含量呈正相關(guān)。按結(jié)石成分表現(xiàn)分為5種類型：（1）高密度結(jié)石（2）稍高密度結(jié)石（3）等密度結(jié)石（4）低密度結(jié)石（5）環(huán)狀結(jié)石。三膽囊癌膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，一般認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生及膽囊結(jié)石所伴發(fā)的慢性感染造成的長期刺激有關(guān)。膽囊癌分為膽囊增厚型、腔內(nèi)型和腫塊型3種類型。表現(xiàn)：（1）膽囊壁增厚型：膽囊壁增厚，大多為不均勻增厚。（2）腔內(nèi)型：表現(xiàn)為乳頭狀、單發(fā)或多發(fā)腔內(nèi)腫塊，基底部膽囊壁增厚。增強(qiáng)掃描：病灶強(qiáng)化明顯。（3）腫塊型：表現(xiàn)為膽囊窩內(nèi)軟組織腫塊影，鄰近肝組織有不同程度的侵犯。增強(qiáng)掃描：腫塊強(qiáng)化明顯，常合并膽道梗阻。四膽管癌膽管癌的病因目前尚不清楚，臨床上膽管癌部分伴有膽結(jié)石，少數(shù)可有良性腺瘤惡變產(chǎn)生表現(xiàn)：（1）周圍型：常以單發(fā)病灶為主，肝左葉較常見，一般直徑大于5。為肝內(nèi)邊界不清的低密度區(qū)，內(nèi)可見小而不規(guī)則的鈣化影。增強(qiáng)邊界顯示較清楚，動(dòng)脈期強(qiáng)化可不明顯，內(nèi)密度欠均一，類大片狀低密度無明顯強(qiáng)化區(qū)，常合并局部肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。（2）肝門型：可顯示腫塊，增強(qiáng)掃描腫塊中度強(qiáng)化；局限于腔內(nèi)的腫塊，可見肝管壁增厚和強(qiáng)化，腔內(nèi)見軟組織腫塊和顯示中斷的肝管。肝門型常侵及肝門結(jié)構(gòu)及周圍肝組織。第六章胰腺、脾臟疾病診斷一急性胰腺炎急性胰腺炎()是由于胰管引流不暢，胰管內(nèi)壓力突然增高或膽汁、十二指腸液反流導(dǎo)致腺泡損傷，胰酶被激活而造成的胰腺急性炎癥。屬外科常見急腹癥，較危重，死亡率高。發(fā)病率女性多于男性，比例為1.7：1。1病因:(1)梗阻因素：膽結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥、括約肌痙攣、先天性胰膽管異常、胰管結(jié)石等均可引起胰膽管共同開口處梗阻。(2)乙醇中毒：乙醇溶液通過刺激胰液分泌增加引起括約肌痙攣水腫、對(duì)胰腺腺泡的直接毒性作用導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。(3)暴飲暴食可刺激大量胰液分泌，導(dǎo)致胰腺炎。(4)外傷和手術(shù)。病理：水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。分兩型：(1)急性水腫性胰腺炎：病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。鏡下見間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤。屬輕型病變，及時(shí)治療炎癥可在短期內(nèi)消退。(2)急性出血壞死性胰腺炎：病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應(yīng)。病變胰腺腫大，質(zhì)軟，出血呈暗紅色。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。胰腺周圍組織可見散在的黃白色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶。鏡下：胰腺組織呈大片凝固壞死，間質(zhì)小血管壁也有壞死。壞死胰腺以局部纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?。晚期壞死胰腺組織合并感染，形成胰腺膿腫。3臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)病前多有飽餐、油膩飲食或飲酒史。(2)腹痛為最主要的癥狀，多突然發(fā)生、持續(xù)性、逐漸加劇。腹痛位置及病變有關(guān)，可向肩背部放射。(3)一般可有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。(4)常見的體征為腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜刺激征。其他尚有腹部包塊、腹水等。嚴(yán)重者可有黃疸、皮膚瘀斑。(5)暴發(fā)性或猝死性胰腺炎可在發(fā)病后突然或數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，臨床上很難得到確診。4實(shí)驗(yàn)室檢查:①血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，血液濃縮，白細(xì)胞比容降低。②血清淀粉酶：在發(fā)病后1-2小時(shí)開始增高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)72-96小時(shí)，超過500u（正常值＜150u)可作出診斷。③尿淀粉酶：正常值為35-260u，12-24小時(shí)開始增高，持續(xù)24-96小時(shí)。④腹腔液淀粉酶測(cè)定：正常值＜100u，含量高于血清淀粉酶，病情越重，含量越高，持續(xù)時(shí)間約2周。⑤血鉀、血鈣、血磷降低。5表現(xiàn)：①胰腺彌漫性或局限腫大，胰腺輪廓規(guī)則或因胰周水腫變模糊。②吉氏(腎前)筋膜增厚，伴或不伴“腎暈征”出現(xiàn)。③小網(wǎng)膜囊、后腹膜腔等區(qū)域密度減低而不均勻，形成蜂窩織炎，其邊界模糊，形成假性囊腫時(shí)邊界清晰。④急性出血性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大明顯，實(shí)質(zhì)伴出血，平掃即可見胰腺內(nèi)局灶性高密度影、伴實(shí)質(zhì)壞死，增強(qiáng)掃描該區(qū)域不強(qiáng)化。二慢性胰腺炎慢性胰腺炎()是由多種原因引起胰腺實(shí)質(zhì)慢性漸進(jìn)性壞死及纖維化，致使其內(nèi)、外分泌功能減退的疾病。該病男性多于女性，男女之比為2－3:1，年齡以中年為多見，發(fā)生于青年者亦為數(shù)不少。1病因:(1)急性胰腺炎：這可能及急性胰腺炎遺留的某些病理改變有關(guān)，如胰管的梗阻、繼發(fā)性感染及胰腺的纖維化等。(2)膽道疾?。撼Ｒ姷哪懙兰膊“懯Y、膽道蛔蟲、炎癥、腫瘤、畸形、纖維狹窄等。(3)酒精性胰腺炎：是中青年男性最常見病因。(4)胰石癥：可引起導(dǎo)管上皮損傷，導(dǎo)管阻塞等改變。(5)腹部外傷及手術(shù)、高脂血癥、高鈣血癥以及遺傳及免疫異常等也是引起慢性胰腺炎的病因。2病理：慢性胰腺炎的胰腺縮小變硬呈管狀，表面呈結(jié)節(jié)狀不平。胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張，其內(nèi)可有胰石形成，也可有囊腫形成。部分病人可致膽總管受累出現(xiàn)梗阻性黃疸，有時(shí)及胰頭癌很難鑒別。組織學(xué)表現(xiàn)為胰腺組織的不可逆性破壞，如腺泡細(xì)胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化和導(dǎo)管狹窄。電子顯微鏡下可見致密的膠原和成纖維細(xì)胞增生并將胰島細(xì)胞分隔。3臨床表現(xiàn)：(1)腹痛：多數(shù)病例可由勞累、情緒激動(dòng)、飲食不節(jié)激發(fā)，疼痛位于上腹中間或稍偏左，可伴脊背痛。上腹深部可有壓痛。(2)消化不良：表現(xiàn)為食欲不振、飽脹、噯氣。典型者為脂肪瀉，為胰腺外分泌不足所致。(3)少數(shù)合并有黃疸及糖尿病表現(xiàn)。4表現(xiàn)：（1）胰腺局限或彌漫性腫大或萎縮，胰管內(nèi)、胰腺內(nèi)細(xì)小鈣化灶，胰管擴(kuò)張變形、呈串珠樣改變；（2）慢性胰腺炎胰體尾部可見假性囊腫形成。（3）慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)局部軟組織腫塊，位于胰頭時(shí)出現(xiàn)伴發(fā)梗阻癥狀；（4）慢性胰腺炎部分病例可合并胰腺癌。三胰腺癌胰腺癌（）是發(fā)生于胰腺導(dǎo)管上皮（少數(shù)起源于腺泡）的惡性腫瘤。約70%發(fā)生在胰頭，其余在體尾部，個(gè)別病例癌瘤占據(jù)全胰。男性發(fā)病率較女性為高。約1.6:1，80%以上在50歲以上發(fā)病。1病因病理：胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，另外還有粘液癌和腺鱗癌，少見類型有囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌。最常見的部位為胰頭，稱為胰頭癌。目前認(rèn)為吸煙是發(fā)生胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素，飲酒的時(shí)候吸煙更能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。2臨床表現(xiàn)：（1）早期無明顯癥狀。（2）腹痛：陣發(fā)性疼痛提示并發(fā)膽道或十二指腸的不完全性梗阻，持續(xù)性疼痛提示神經(jīng)受累或胰腺慢性炎癥；背脊痛提示腹腔神經(jīng)叢受累；（3）黃疸：為胰頭癌和彌漫性癌的主要癥狀。黃疸一般是進(jìn)行性加重，肝和膽囊均可因膽汁瘀滯而腫大，黃疸加重時(shí)，大便呈陶土色；（4）消化道癥狀：食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉等。嚴(yán)重者，乏力、消瘦明顯。（5）晚期少數(shù)病人在上腹部可觸及腫物。3表現(xiàn)：（1）直接征象：胰腺內(nèi)實(shí)性低密度腫塊，伴或不伴有胰腺彌漫性腫大，胰腺輪廓改變。胰腺癌為乏血供性腫瘤，增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化不明顯，伴瘤內(nèi)液化、壞死時(shí)出現(xiàn)低密度灶內(nèi)更低密度影；（2）間接征象：包括胰腺癌造成的胰周組織結(jié)構(gòu)的改變和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性病灶。①胰周脂肪消失、胰腺軟組織塊影貼近或入侵結(jié)腸脾曲、胃竇區(qū)、肝門、橫結(jié)腸系膜。②胰周血管受累及，包括腹主動(dòng)脈系腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈，門靜脈系門靜脈起始、脾靜脈、腸系膜上靜脈，及下腔靜脈，出現(xiàn)胰周血管脂肪層消失，血管結(jié)構(gòu)包繞或包埋于其中，增強(qiáng)掃描血管不顯影，伴代償靜脈側(cè)支循環(huán)形成。③梗阻性膽管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張。④合并慢性胰腺炎、胰腺假囊腫。⑤繼發(fā)胰周、腹膜后區(qū)、肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移。⑥胰腺癌向肝、肺、左腎上腺等臟器轉(zhuǎn)移及腹膜種植，出現(xiàn)“餅狀”征象。第七章脾臟疾病診斷一脾囊腫1病因病理：脾囊腫是脾臟組織的囊性病變，有原發(fā)性和繼發(fā)性囊腫兩種。原發(fā)性囊腫最常見的組織類型是表皮樣囊腫和上皮樣囊腫。繼發(fā)性囊腫多見于外傷引起脾內(nèi)血腫，血腫被包裹，血液被吸收，周圍形成纖維性囊壁，漿液不斷蓄積，逐漸形成漿液性孤立性囊腫，囊腫可以很大，囊壁無內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，其內(nèi)常含血液。2臨床表現(xiàn)：小的囊腫無臨床癥狀，直到囊腫增大壓迫和刺激鄰近臟器時(shí)，才產(chǎn)生一系列的器官受壓癥狀。以上腹或左上腹隱痛最多見，有時(shí)亦可累及臍周或放射至右肩及左腰背部，如壓迫胃腸道可有腹脹或消化不良、便秘。3表現(xiàn):（1)平掃時(shí)脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形、類圓形低密度影，境界清楚，邊緣光滑銳利。囊壁薄，可有鈣化。(2)增強(qiáng)掃描囊壁及囊內(nèi)均無強(qiáng)化。(3)先天性囊腫，壁較薄、光滑、外形多規(guī)則，常合并肝、腎等多發(fā)囊腫；(4）假性囊腫則壁厚、欠光滑，形態(tài)稍不規(guī)則，壁上鈣化較多。二脾膿腫1病因病理：感染性疾病或敗血癥和創(chuàng)傷及臨近器官感染的蔓延都可致脾膿腫。常見的致病菌有鏈球菌、厭氧菌、葡萄球菌等。脾膿腫的早期，脾臟及周圍組織無粘連，隨著炎癥向脾臟表面波及，常及周圍臟器發(fā)生致密粘連，還可穿入其他臟器，形成各種內(nèi)外瘺和腹膜炎。2臨床表現(xiàn)：脾膿腫的癥狀多以寒戰(zhàn)、高熱及左上腹疼痛為主要特點(diǎn)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐及食欲不振等癥狀。由于脾臟常有不同程度的腫大，或附近網(wǎng)膜等組織及病灶粘連，左上腹?？赡苡|及腫大的脾臟。局部往往有較明顯的壓痛、反跳痛及腹肌緊張。3表現(xiàn):(1）平掃：脾內(nèi)圓形或橢圓形低密度病灶，值20－40之間，膿腫壁顯示清楚，膿腫內(nèi)有氣液平面。（2）增強(qiáng)掃描低密度區(qū)很少強(qiáng)化，而其周圍膿腫壁有強(qiáng)化。當(dāng)膿腫小而多發(fā)時(shí)，增強(qiáng)掃描可見脾內(nèi)出現(xiàn)散在分布斑點(diǎn)狀充盈缺損。三脾梗死1臨床及病理：脾梗死常見原因?yàn)樽笮南到y(tǒng)血栓脫落，脾周圍器官的腫瘤和炎癥引起脾動(dòng)脈血栓并脫落、某些血液病和淤血性脾增大等。2表現(xiàn):①脾梗死灶多發(fā)生于脾前緣近脾門的方向。②脾梗死灶呈三角形或類楔狀，平掃為低密度區(qū)，底近脾外緣，尖端指向脾門。③增強(qiáng)掃描顯示更為清楚，脾臟強(qiáng)化呈高密度，而病灶不強(qiáng)化，對(duì)比明顯。④脾梗死灶在急性期（8天以前）呈低密度區(qū)，不強(qiáng)化；在慢性期（15－28天）密度逐漸恢復(fù)正常，由于已經(jīng)出現(xiàn)瘢痕組織，瘢痕收縮引起脾臟變形。四脾臟腫瘤（一）脾血管瘤1病因：其發(fā)生基礎(chǔ)是脾血管組織的胎生發(fā)育異常所致。2臨床表現(xiàn)：一般無任何癥狀。少數(shù)病人因巨脾引起左上腹腫塊、疼痛、食后飽脹、氣急及心悸等癥狀，后因脾功能亢進(jìn)引起貧血及出血傾向。3表現(xiàn):①血管瘤體積較小時(shí)脾臟體積常無明顯變化，瘤體體積較大時(shí)也可引起脾臟增大。②平掃常表現(xiàn)為低密度或等密度腫塊，實(shí)性或囊實(shí)性，邊緣多較清楚，其內(nèi)可能存在少許鈣化組織。③增強(qiáng)掃描是海綿狀血管瘤密度也可逐漸升高，造影劑不斷充盈病灶，直至及正常脾臟成等密度，但是其總的強(qiáng)化特點(diǎn)近肝血管瘤。（三）淋巴瘤1病理：是指原發(fā)于脾臟淋巴組織的惡性腫瘤，主要包括霍奇金病和非霍奇金病。2臨床表現(xiàn)：早期無明顯狀，左腹包塊、脹痛，以及胃區(qū)飽脹、納差、心肌、氣促。3表現(xiàn)：（1）脾臟增大，或伴有不規(guī)則隆起的輪廓，脾臟內(nèi)可見到單發(fā)或多發(fā)的低密度灶，增強(qiáng)掃描時(shí)顯示更為清晰。（2）主動(dòng)脈周圍可有成堆的腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)掃描腹膜后淋巴結(jié)無明顯強(qiáng)化。(四)轉(zhuǎn)移瘤1病因病理：脾臟轉(zhuǎn)移瘤大多數(shù)為癌轉(zhuǎn)移，主要經(jīng)血液轉(zhuǎn)移，僅少數(shù)經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性脾腫瘤的原發(fā)灶可以使全身各個(gè)器官，來自血行播散的以肺癌、乳腺癌、卵巢癌及惡性黑色素瘤較多見。2臨床表現(xiàn)：臨床上無明顯癥狀，或僅表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀。僅在脾臟明顯增大時(shí)可產(chǎn)生左上腹腫塊、腹痛、納差和消瘦等表現(xiàn)。少數(shù)病人還可伴有繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)、溶血性貧血、胸腔積液及惡病質(zhì)。3表現(xiàn)：（1）平掃：脾臟增大，脾內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)圓形低密度區(qū)，境界清楚。（2）增強(qiáng)掃描:病灶呈“牛眼征”，其境界清楚；（3）常伴有腹膜（腹水或結(jié)節(jié)狀塊影）、肝及其他臟器轉(zhuǎn)移。五脾外傷1病因：損傷性脾破裂分為開放性和閉合性兩類：（1）開放性脾損傷：多有刀刺、子彈貫通和爆炸等所致。（2）閉合性脾損傷：又稱鈍性脾臟損傷，80％的病人發(fā)生及交通事故或工傷，其次是墜落傷、左胸?fù)p傷和左上腹挫傷。2臨床表現(xiàn)：臨床癥狀的輕重，取決于脾臟損傷的程度、就診的早晚、出血量的多少以及合并傷的類型，脾包膜下破裂的病人，主要由左上腹疼痛，呼吸加重。腹痛多在受傷后立即出現(xiàn)。經(jīng)過中間緩解期后再度發(fā)生腹痛的，多提示脾臟又不完全破裂發(fā)展到完全破裂。疼痛多自左上腹可擴(kuò)展到全腹。如病情進(jìn)一步惡化，可迅速出現(xiàn)失血性休克癥狀。3表現(xiàn)：（1）脾包膜下血腫：脾外邊緣半月狀突起的異常密度影，早期可呈等或稍高密度影，平掃難以發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)行增強(qiáng)掃描。出血時(shí)間較長后變成低密度區(qū)。（2）脾破裂：局部破裂為脾內(nèi)局限性低或稍高密度影，增強(qiáng)能使其顯示較好，較長時(shí)間后，病灶境界清楚、呈低密度。脾完全破裂時(shí)脾臟體積增大，外形不完整，見裂隙狀影貫穿脾臟，脾外周密度不均，腹腔內(nèi)不規(guī)則積血。第八章腎上腺疾病診斷一綜合征庫欣綜合癥又稱皮質(zhì)醇增多癥，系由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素過多所導(dǎo)致的一組綜合征。1臨床表現(xiàn)：多見于青、中年女性，起病慢，病程長，主要表現(xiàn)有向“心性肥胖、滿月臉、水牛背”、高血壓、皮膚紫紋、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、月經(jīng)紊亂及多毛等。2病因：（1）腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多：①腎上腺原發(fā)性皮質(zhì)增生；②腎上腺皮質(zhì)腺瘤；=3\*3③腎上腺皮質(zhì)腺癌。（2）垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（）分泌過多（3）異位分泌過多（4）醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥3病理：腎上腺皮質(zhì)增生：通常為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，皮質(zhì)切面增厚。鏡下可見束狀帶細(xì)胞增生，細(xì)胞體積增大；腎上腺皮質(zhì)腺瘤：腺瘤直徑一般在2－3以上，呈圓形或卵圓形，包膜完整。鏡下見腫瘤含有透明細(xì)胞和顆粒細(xì)胞；腎上腺皮質(zhì)腺癌：腫瘤常較大，常伴出血、壞死和囊變，單從細(xì)胞形態(tài)上不易及腺瘤區(qū)別，侵犯包膜和血管為其特征。4表現(xiàn)：①腎上腺皮質(zhì)增生：彌漫性雙側(cè)腎上腺增生表現(xiàn)雙側(cè)腎上腺彌漫性增大；明顯增大時(shí)，邊緣可有一些小的結(jié)節(jié)影，增大的腎上腺通常保持正常形態(tài)。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯。②腎上腺皮質(zhì)腺瘤；一般為單側(cè)性，腺瘤呈圓形或橢圓形低密度塊影，邊緣清晰，偶見鈣化。增強(qiáng)掃描顯示為輕至中度強(qiáng)化，大的腺瘤可伴有出血、壞死，密度不均勻。二綜合征綜合征即原發(fā)醛固酮增多癥，是指腎上腺自主分泌過多的醛固酮所引起的高血壓和低血鉀癥。1臨床表現(xiàn)：（1）高血壓：呈持續(xù)性、漸進(jìn)性；（2）周期性軟癱：及低血鉀有關(guān)；（3）失鉀性腎病及低血鉀癥：因長期缺鉀致腎小管上皮變性，水份回吸收減少所致，臨床上有多尿，代謝性酸中毒。2病理：原醛可由腎上腺皮質(zhì)腺瘤、增生、腺癌等引起。（1）腎上腺皮質(zhì)腺瘤：腺瘤較小，直徑一般為1－2，均有包膜，呈圓形或卵圓形，邊界清晰。鏡下以增生的透明細(xì)胞為主，同側(cè)腺體皮質(zhì)萎縮。（2）雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生：腺體皮質(zhì)增厚，鏡下為大量透明細(xì)胞增生；腎上腺皮質(zhì)腺癌：罕見，有包膜和血管浸潤，分泌多量醛固酮及其它激素，引起混合型癥狀。3表現(xiàn)：（1）腺瘤：可見圓形或橢圓形結(jié)節(jié)影，邊緣清晰、光整，呈均勻密度減低影。增強(qiáng)掃描并早有輕度強(qiáng)化；（2）皮質(zhì)增生：常為雙側(cè)，其表現(xiàn)及皮質(zhì)醇增多癥的皮質(zhì)增生不易區(qū)別，應(yīng)結(jié)合臨床及生化檢查判斷。三嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤主要發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，約占75％－90％，其次為交感神經(jīng)分布區(qū)及體內(nèi)含嗜鉻組織的各部位。1臨床表現(xiàn)：（1）高血壓癥狀：陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓；觸及腫瘤部位或突然改變體位可誘發(fā)血壓驟升。（2）代謝性癥狀：高血糖及糖尿；高代謝表現(xiàn)，有時(shí)像甲狀腺功能亢進(jìn)；高血鉀、高血鈣。2病理：腫瘤大小不一，直徑為3－5者居多，圓形或卵圓形，有完整包膜。且面觀常見出血、壞死和囊變。鏡下可見腫瘤細(xì)胞形態(tài)變異較大。瘤細(xì)胞周圍的間質(zhì)內(nèi)富含血管。嗜鉻細(xì)胞瘤惡性者占10％，單從形態(tài)學(xué)上難于良性者區(qū)分，主要示其有無包膜侵犯，血管內(nèi)瘤栓形成及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3表現(xiàn)：（1）良性嗜鉻細(xì)胞瘤：=1\*3①平掃：為圓形、橢圓形或梨形，邊界清晰實(shí)性腫塊，值15-55。=2\*3②增強(qiáng)掃描：腫塊有明顯增強(qiáng)，較大腫物中央壞死呈低密度區(qū)，少數(shù)具鈣斑，約10%表現(xiàn)為較大的厚壁囊性腫塊。=3\*3③腫瘤直徑一般在2以上，最大的可達(dá)20。=4\*3④多發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤可位于同側(cè)或雙側(cè)，可發(fā)生在腎上腺或腎上腺外。（2）惡性嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)：=1\*3①瘤體大，不規(guī)則分葉狀，密度不均勻。=2\*3②腫瘤侵及鄰近器官或包埋附近腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎靜脈等，以及肝轉(zhuǎn)移，附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，就可確定為惡性。=3\*3③良性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤直徑可達(dá)8-10，僅靠大小并不能鑒別良惡性。四腎上腺皮質(zhì)腺癌原發(fā)性腎上腺腫瘤可分為功能性腫瘤和無功能性腫瘤。前者為分泌皮質(zhì)醇、醛固酮、性激素的皮質(zhì)腫瘤及分泌兒茶酚胺的髓質(zhì)腫瘤；后者為無功能性腺瘤、腺癌、囊腫及髓樣脂肪瘤等。功能性和無功能性腫瘤均有良惡性之分，惡性腫瘤少見，主要為腺癌，其它還有惡性嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤、成神經(jīng)細(xì)胞瘤等。表現(xiàn)：(1）平掃：腎上腺區(qū)見體積較大的軟組織塊影，出血、壞死、鈣化多見，病灶密度多不均勻。(2)增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化不均勻，更易顯示壞死區(qū)。腫瘤突破包膜者，邊緣模糊，可由鄰近臟器受累；五腎上腺轉(zhuǎn)移瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤較常見，轉(zhuǎn)移瘤的來源按發(fā)生頻次依次為肺癌、乳癌、腎癌、胃癌、肝癌及胰腺癌。轉(zhuǎn)移瘤多為無功能性，少數(shù)因腺體嚴(yán)重破壞而出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。1臨床表現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)無明顯癥狀，常于發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶后尋找轉(zhuǎn)移灶或體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。2表現(xiàn)：多為雙側(cè)發(fā)病，呈圓形或橢圓形塊影，軟組織密度，直徑多為3，較大者中央出現(xiàn)壞死、囊變、出血及鈣化。六腎上腺囊腫腎上腺囊腫多數(shù)無明顯癥狀，常于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)：腎上腺區(qū)見圓形、類圓形囊狀低密度影，邊緣光滑，其內(nèi)密度均勻，值8-20。增強(qiáng)掃描病灶未見強(qiáng)化。第九章腎臟疾病診斷一腎結(jié)石腎結(jié)石在臨床上占尿石癥中的絕大多數(shù)，是造成尿路梗阻的常見原因之一。該病多發(fā)生于青壯年，男性多于女性，左右側(cè)發(fā)病率相似，發(fā)病有明顯的地區(qū)性，南方多于北方。（一）病理根據(jù)晶體構(gòu)成的不同，腎結(jié)石主要有以下幾種：1.草酸鹽結(jié)石：占大多數(shù)，棕褐色，桑椹樣，質(zhì)硬，表面粗糙。2.磷酸鎂銨結(jié)石：多為感染所致，灰白色，不規(guī)則，易碎，表面粗糙，在堿性尿中形成，常形成鹿角形結(jié)石。3.尿酸鹽結(jié)石：占5－10%，黃色或黃褐色，圓形或卵圓形，表面光滑，質(zhì)硬，常多發(fā)。4.胱氨酸結(jié)石：占2－3%，黃白色，光滑，臘樣外觀，X片中不顯示。（二）臨床表現(xiàn)腎結(jié)石主要的臨床表現(xiàn)有疼痛、血尿及其并發(fā)癥梗阻和感染所產(chǎn)生的癥狀。疼痛可呈鈍痛和絞痛，常發(fā)生在脊肋角、腰部或腹部，多呈陣發(fā)性，也可表現(xiàn)為持續(xù)疼痛。絞痛呈現(xiàn)嚴(yán)重的刀割樣痛，突然發(fā)作并可放射至下腹部、腹股溝、腹內(nèi)側(cè)等，可持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)小時(shí)。嚴(yán)重時(shí)患者可表現(xiàn)為面色蒼白，全身出冷汗，脈細(xì)速，甚至血壓下降，呈虛脫狀態(tài)。同時(shí)伴惡心嘔吐、腹脹便秘。血尿以鏡下血尿?yàn)槎?，肉眼血尿較少，活動(dòng)后血尿可加重。（三）表現(xiàn)：腎盞和腎盂內(nèi)見高密度結(jié)石影，伴或不伴有腎積水。二腎結(jié)核腎結(jié)核在全身各種結(jié)核中發(fā)病率雖僅占8－20%，但卻是泌尿系中最為常見、最先發(fā)生、最為重要的結(jié)核病變，泌尿、男生殖系統(tǒng)其他部位結(jié)核起源于腎，而腎結(jié)核大多數(shù)起源于肺結(jié)核，其次為骨關(guān)節(jié)結(jié)核。（一）臨床表現(xiàn)：1尿頻、尿急。2血尿、膿尿。3腎區(qū)疼痛和腫塊。4消瘦、乏力、低熱、盜汗、貧血等全身癥狀。5浮腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿或無尿等慢性腎功能不全癥狀。（二）病因：腎結(jié)核系由結(jié)核桿菌侵犯腎臟所致特異性感染病變。原發(fā)病灶如肺、骨關(guān)節(jié)等處的結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散到腎皮質(zhì)，停留于腎小球毛細(xì)血管叢中，形成多發(fā)性微結(jié)核病灶。若患者免疫力較強(qiáng)，細(xì)菌數(shù)量少，臨床上常不出現(xiàn)癥狀，稱為病理型腎結(jié)核。若患者免疫力下降，細(xì)菌數(shù)量大，毒力強(qiáng)，形成結(jié)核性腎盂腎炎，引起癥狀，即臨床型腎結(jié)核，多數(shù)為單側(cè)病變。（三）病理：（1）結(jié)核結(jié)節(jié)的形成：結(jié)核結(jié)節(jié)可彼此融合，中心壞死，形成干酪樣膿腫，干酪樣物可液化排出腎盂形成空洞，病變累及全腎可導(dǎo)致全腎破壞。（2）高度的纖維化：腎盞頸的纖維化狹窄，可形成局限性的膿腫；腎盂出口纖維化可造成腎盂輸尿管連接部狹窄、梗阻，加速結(jié)核的破壞。（3）鈣化：是嚴(yán)重腎結(jié)核的標(biāo)志，先出現(xiàn)于較大膿腔的邊緣，呈斑點(diǎn)狀，而后逐漸擴(kuò)及全腎，形成貝殼樣鈣化，使腎臟發(fā)生萎縮。全腎鈣化稱腎自截。（三）表現(xiàn)：1、早期顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶，邊緣不整，增強(qiáng)檢查可有對(duì)比劑進(jìn)入，表明腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核性空洞。2、病變進(jìn)展，顯示部分腎盞乃至全部腎盞、腎盂擴(kuò)張，呈多個(gè)囊狀低密度影，值略高于水，常并有腎盂和輸尿管壁的增厚，范圍較廣；3、腎結(jié)核鈣化時(shí)，顯示多發(fā)點(diǎn)狀或不規(guī)則高密度影，甚至全腎鈣化。三腎癌腎癌亦稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌，為源于腎實(shí)質(zhì)的惡性腫瘤，是腎臟最常見的腫瘤，其發(fā)病年齡多在40－60歲，男女之比約3－5:1。（一）臨床表現(xiàn)：血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯(lián)征”。晚期患者則有明顯消瘦、貧血、低熱、納差等惡病質(zhì)表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移灶的癥狀（二）病理：來源于腎小管上皮細(xì)胞，常為單側(cè)單病灶。腎癌多數(shù)為圓形，外有被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織形成的假包膜。切面呈黃色，有時(shí)呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化等。顯微鏡下可見二種細(xì)胞類型：1、種為透明細(xì)胞癌，癌腫主要由大的多角形細(xì)胞組成，該細(xì)胞漿內(nèi)含大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此細(xì)胞在鏡下呈透明狀，這類細(xì)胞分化較好。2、顆粒細(xì)胞癌，細(xì)胞較小，胞漿內(nèi)含有嗜酸性顆粒，其形態(tài)似肉瘤，這種惡性度較大的腎癌稱為未分化癌。腎癌生長迅速，早期即可突破腎包膜而直接侵犯腎周圍組織或向腎盂浸潤。腎癌局限在包膜內(nèi)時(shí)惡性程度較小，穿透假包膜后可經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移主要通過血液和淋巴兩條途徑。腫瘤可直接擴(kuò)展至腎靜脈、腔靜脈形成血栓，亦可轉(zhuǎn)移至肺、肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。（三）表現(xiàn)：1、腎實(shí)質(zhì)腫塊，較大者突向腎外。腫塊密度可均一，低于或類似周圍腎實(shí)質(zhì)，偶為略高密度；也可密度不均，內(nèi)有不規(guī)則低密度區(qū)。部分腫瘤內(nèi)有不規(guī)則鈣化灶。增強(qiáng)檢查早期，腫瘤有明顯不均一強(qiáng)化，其后由于周圍腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而呈相對(duì)低密度。2、腫瘤向外侵犯致腎周脂肪密度增高、消失；3、腎靜脈和下腔靜脈發(fā)生瘤栓時(shí)，管徑增粗且不再發(fā)生強(qiáng)化；4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位于腎血管及腹主動(dòng)脈周圍，呈單個(gè)或多個(gè)類圓形軟組織密度結(jié)節(jié)。四腎血管平滑肌脂肪瘤腎血管平滑肌脂肪瘤是腎臟最常見的良性腫瘤，舊稱錯(cuò)構(gòu)瘤。（一）病理：腎血管平滑肌脂肪瘤體系由血管、平滑肌和脂肪組織錯(cuò)誤組合構(gòu)成。腫瘤可大可小，可以單個(gè)、多個(gè)或雙側(cè)發(fā)病。（二）臨床表現(xiàn)：腎血管平滑肌脂肪瘤多數(shù)無癥狀，其癥狀多因腫瘤內(nèi)出血或腫瘤破裂出血所致，表現(xiàn)為急性腹痛、腰部腫塊增大，可能伴休克。（三）表現(xiàn)：腎實(shí)質(zhì)不均質(zhì)腫塊內(nèi)有脂肪性低密度具有特征性。五腎積膿腎實(shí)質(zhì)感染引起廣泛化膿性破壞，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水感染化膿成為一個(gè)含膿液的囊腔稱為腎積膿，是上尿路最嚴(yán)重的感染。（一）病因腎積膿是常見病，致病原因以上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)感染最為常見，約占70.5%，其次是狹窄、腎輸尿管畸形、腫瘤、神經(jīng)源性膀胱引起感染性腎積水。亦可繼發(fā)于非特異性腎盂腎炎和特異性腎結(jié)核等。致病菌以大腸桿菌屬為多見。（二）病理：病理表現(xiàn)為腎組織遭到嚴(yán)重破壞，腎全部或一部分成為膿性囊腔。（三）臨床表現(xiàn)：1、急性發(fā)作型：以寒戰(zhàn)、高熱、全身無力、嘔吐和腰部疼痛為主。2、隱匿型：病人常有長期腎感染病史，或有上尿路結(jié)石病史，反復(fù)發(fā)作腰痛，腰部可捫及腫塊，伴消瘦、貧血、血白細(xì)胞增加等，如無梗阻，膿液從上尿路排入膀胱產(chǎn)生膀胱炎癥狀。（三）表現(xiàn)：1、急性腎膿腫在上有兩種類型：（1）不均質(zhì)的實(shí)質(zhì)性腫塊，表現(xiàn)為密度不均勻，造影后有不同程度的強(qiáng)化，一般邊界清楚。病灶內(nèi)如有氣體可確診。（2）中央大片壞死的囊性占位病變，表現(xiàn)為中央大片壞死，造影后中央無強(qiáng)化但周邊增強(qiáng)明顯，邊界清楚，內(nèi)部見氣體時(shí)可確診。2、慢性腎膿腫表現(xiàn)為中央低密度周邊圍以等或較高密度環(huán)形病灶，造影后中央無強(qiáng)化，環(huán)形周邊強(qiáng)化明顯，邊界清楚。六腎周圍炎及腎周圍膿腫腎周圍組織的化膿性炎癥稱腎周圍炎，如感染未能及時(shí)控制，則可發(fā)展成為膿腫，稱為腎周圍膿腫。（一）臨床表現(xiàn)腎周圍炎癥進(jìn)展緩慢，腰部鈍痛，患側(cè)腎區(qū)有叩痛。2周后，當(dāng)腎周圍膿腫形成時(shí)，患者有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀。患側(cè)腰部和上腹部疼痛，常有患側(cè)肋脊角叩痛，患側(cè)腰部肌肉緊張和皮膚水腫，并可觸及包塊，如膿腫破潰，沿腰大肌擴(kuò)散，刺激腰大肌使髖關(guān)節(jié)屈曲不能伸直，脊柱彎向患側(cè)。（二）病因：腎周圍感染分為原發(fā)性和繼發(fā)性感染。原發(fā)性感染指從身體其他部位感染病灶，如皮膚癤腫、扁桃體炎、膀胱炎等，經(jīng)血行或淋巴擴(kuò)散，侵入腎周圍間隙，致病菌幾乎全是金黃色葡萄球菌。繼發(fā)性感染又分為腎源性和腎周圍源性，前者繼發(fā)于腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎皮質(zhì)化膿性感染、腎膿腫等，后者常繼發(fā)于腎外傷、腎手術(shù)后、肝膿腫、盲腸后位闌尾膿腫等，致病菌多數(shù)為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌等。（三）病理：腎周圍炎、腎周圍膿腫病變位于腎固有筋膜及腎周筋膜之間，以單側(cè)多見，右側(cè)多于左側(cè)。膿腫向上擴(kuò)展可導(dǎo)致膈下膿腫、胸腔積液、膿胸、支氣管瘺等，向下擴(kuò)展可導(dǎo)致髂窩膿腫，嚴(yán)重者破入腹腔、腸道等。（四）表現(xiàn)：腎周脂肪囊消失，腎影增大，腎周諸間隙可見滲出和積液，腎前或腎后筋膜增厚。也可累及腰肌和腎旁其他結(jié)構(gòu)。七腎損傷（一）病因：1開放性腎損傷：多見于刀刃、槍彈、彈片等銳器致傷，多合并其他組織器官損傷。2閉合性腎損傷：包括直接暴力（如撞擊、擠壓）、間接暴力（如對(duì)沖傷）、肌肉強(qiáng)烈收縮等原因。3自發(fā)性腎破裂：指腎臟在已有病變的基礎(chǔ)上，沒有受到外來創(chuàng)傷的情況下自發(fā)出現(xiàn)的腎臟損傷。4醫(yī)源性腎損傷：見于體外震波碎石及經(jīng)皮腎穿刺等情況造成的腎臟損傷。（二）病理：1腎挫傷：腎實(shí)質(zhì)的輕度挫傷，腎被膜及腎盂腎盞完整，不產(chǎn)生腎臟之外的血腫、尿外滲等。2腎部分裂傷：腎實(shí)質(zhì)發(fā)生裂口，若包膜破裂，可導(dǎo)致腎周血腫；若破入集合系統(tǒng)則出現(xiàn)肉眼血尿。3腎全層裂傷：從腎包膜至腎盂腎盞全層裂傷，導(dǎo)致腎周血腫伴尿外滲。4腎蒂損傷：指腎動(dòng)、靜脈損傷，包括腎動(dòng)靜脈主干或分枝血管的撕裂或離斷，多見于閉合性損傷。（三）臨床表現(xiàn)：1休克。2血尿：大多數(shù)為肉眼血尿，少數(shù)僅為鏡下血尿。。3疼痛：傷后疼痛多由于軟組織損傷或腎包膜緊張?jiān)斐?，血塊通過輸尿管時(shí)可致絞痛，尿液、血液滲入腹腔可致腹痛。4腰部腫塊：多是血液和尿液外滲積存于腎周而形成的痛性腫塊。5發(fā)熱：血、尿外滲繼發(fā)感染，導(dǎo)致腎周圍炎、腎周膿腫所致，常伴全身中毒癥狀。（四）表現(xiàn)：1、腎挫傷及腎內(nèi)血腫：平掃見局限性腎實(shí)質(zhì)高密度影，增強(qiáng)后低于周圍正常強(qiáng)化腎實(shí)質(zhì)，病變鄰近腎盞充盈不佳，無腎破裂征象。2、包膜下血腫：平掃緊貼腎實(shí)質(zhì)表面的新月形高密度影，腎臟受壓移位，增強(qiáng)掃描低于腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的密度。3、腎周血腫：大量血性液體蔓延在腎周，被筋膜限制在腎前或后間隙，同時(shí)伴有包膜下血腫。八腎盂癌腎盂癌系發(fā)生在腎盂或腎盞上皮的一種腫瘤，約占所有腎腫瘤的20%左右。發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女，約3:1。（一）臨床表現(xiàn)：早期最重要的癥狀為間歇無痛性肉眼血尿，少數(shù)因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處后可引起腰部不適、隱痛及脹痛，偶可因凝血塊或脫落壞死組織堵塞輸尿管引起腎絞痛，大多數(shù)病人無陽性體征。（二）病因及病理：本病多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌，實(shí)性占1/5，少數(shù)為鱗癌和腺癌，二者約占腎盂癌的15%，惡性程度遠(yuǎn)較移行細(xì)胞癌為高。腫瘤可單發(fā)，亦可多發(fā)。因腎盂壁肌層很薄，周圍淋巴組織豐富，常可有早期淋巴轉(zhuǎn)移。臨床所見移行細(xì)胞癌可在任何被覆有移行細(xì)胞的部位，諸如腎盂、輸尿管、膀胱及尿道等，先后或同時(shí)出現(xiàn)。（三）表現(xiàn)：腎盂增大，腎盂內(nèi)分葉狀軟組織腫塊，周圍腎竇脂肪受壓、分離、變薄或消失。增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，延遲掃描腎盂內(nèi)充盈缺損更清楚。九多囊腎（一）病因及病理：多囊腎是遺傳性疾病。多囊腎系胚胎發(fā)育過程中，腎小管和集合管間聯(lián)接不良，尿液排出受阻，形成腎小管潴留性囊腫，絕大多數(shù)為雙側(cè)性。（二）臨床表現(xiàn)：腰背部或上腹部脹痛、鈍痛或腎絞痛為最常見的癥狀，可有血尿、尿路感染或腎結(jié)石、腎功能衰竭等表現(xiàn)。（三）表現(xiàn)：通常表現(xiàn)為布滿雙側(cè)腎臟、大小不等的囊腫，腎實(shí)質(zhì)呈蜂窩狀改變，腎盞腎盂被囊牽拉，擠壓或互相撐開。腎外形增大呈分葉狀。造影后由于腎實(shí)質(zhì)有強(qiáng)化致使囊腫的邊界更清楚。多囊腎?？梢娡瑫r(shí)伴有多囊肝或胰腺多發(fā)囊腫。十單純性腎囊腫（一）臨床表現(xiàn)：少數(shù)患者在囊腫生長至較大、出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)為側(cè)腹或背部疼痛，繼發(fā)出血或感染時(shí)，疼痛加重，伴體溫升高及全身不適，偶爾囊腫壓迫腎實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)鏡下血尿。（二）病因及病理單純性腎囊腫絕大多數(shù)為非遺傳性疾病。囊腫起源于腎小管，多見于腎下極，位置表淺，囊壁薄，為單層扁平上皮，外觀呈藍(lán)色，囊內(nèi)為清亮琥珀色液體。囊腫也可位于皮質(zhì)深層或髓質(zhì)，但及腎盂腎盞不相通。鏡檢可發(fā)現(xiàn)囊壁有重度的纖維變性。單個(gè)和單側(cè)腎囊腫相對(duì)無害，但囊腫較大時(shí)可壓迫臨近正常組織，引起腎實(shí)質(zhì)缺血、梗阻、積液或感染等。（三）表現(xiàn)：可見圓形或橢圓形囊性病灶，邊緣清晰、規(guī)整，密度均勻，值在0－20之間。增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化。有時(shí)可見腎盞腎盂受壓變形。十一腎盂囊腫（一）臨床表現(xiàn)：一般情況下無癥狀，或僅有患側(cè)輕度腎區(qū)鈍痛，當(dāng)囊腫繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)腎區(qū)酸痛、腹痛、血尿、膿尿及發(fā)熱等癥狀，若中間細(xì)管閉塞，囊腫不及腎盞相通而發(fā)生感染則臨床表現(xiàn)可類似急性腎膿腫。（二）病因及病理腎盂囊腫又稱為尿囊腫，是一種少見的先天性疾患。囊腫多位于腎髓質(zhì)部，靠近腎大盞或腎盂，呈圓形或橢圓形，可單發(fā)或多發(fā)。囊腫大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米，及腎盞有一中間細(xì)管相通。據(jù)囊腔和收集系統(tǒng)溝通部位的不同，可分為穹隆型、小盞型、混合型。（三）表現(xiàn)：可見圓形或橢圓形腫塊，位于腎盂旁，值接近于水。增強(qiáng)掃描可清晰顯示無強(qiáng)化的囊腫。十二馬蹄鐵形腎馬蹄鐵形腎是一種較常見的先天性腎融合畸形，男女之比約2:1，約有半數(shù)發(fā)生于30－40歲之間。（一）臨床表現(xiàn)：（1）臍部疼痛、包塊。（2）胃腸道癥狀，如腹痛、惡心、便秘。（3）泌尿系統(tǒng)的合并癥狀，如感染、積水、結(jié)石等。（一）病因及病理：蹄鐵形腎系兩腎下極（90%以上為下極）在身體中線通過腎實(shí)質(zhì)組織或纖維組織形成的峽部相連，形似蹄鐵而得名。1/3以上病人合并其他畸形，如尿道下裂、腎盂輸尿管連接部梗阻、輸尿管重復(fù)畸形、囊性腎病、脊柱裂、胃腸道畸形等。（二）表現(xiàn)：兩腎融合，最常見為兩腎下極在主動(dòng)脈前方融合。增強(qiáng)掃描容易確診。第十章胃腸道疾病診斷第一節(jié)胃部疾病一胃炎臨床上將胃炎按病程長短分為急性和慢性兩大類。慢性胃炎較常見，通常分淺表性胃炎、萎縮性胃炎和肥厚性胃炎。（一）臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心嘔吐，部分病人可出現(xiàn)周期性發(fā)作，亦可伴有上消化道出血癥狀，如嘔血，便血。（二）表現(xiàn)：胃壁局限性或較廣泛性增厚，增厚的胃壁呈對(duì)稱性，較均勻，胃壁的厚度隨胃充盈的增加而變薄，病變多位于胃竇部和胃體下部，漿膜面和粘膜面完整。二胃潰瘍（一）病因及發(fā)病機(jī)制：1、胃酸：胃液酸度過高，激活胃蛋白酶，致胃、十二指腸粘膜“自體消化”是潰瘍發(fā)生的重要原因。2、胃粘膜屏障受損：藥物(阿司匹林、皮質(zhì)類固醇等)、缺血、反流的膽汁等。3、神經(jīng)精神因素、內(nèi)分泌腺腫瘤等。（二）臨床表現(xiàn)：1、節(jié)律性上腹疼痛：胃潰瘍的疼痛則多無明顯節(jié)律性，多在餐后1－2小時(shí)內(nèi)發(fā)作，疼痛性質(zhì)多為脹痛。2、臨床體征僅有上腹深壓痛。（三）表現(xiàn)：胃壁局限性缺損、內(nèi)凹，胃壁變薄，可累及漿膜層和粘膜層。周圍胃壁增厚呈“龕影征”。三胃良性腫瘤（一）病理：分為二大類。1、源自胃粘膜上皮組織的腺病或息肉樣腺瘤。2、來自胃壁間葉組織的平滑肌瘤、纖維瘤、血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘膜瘤等（二）表現(xiàn)：分為胃內(nèi)型、壁間型和腔外型腫塊。（1）腔外型平滑肌瘤表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊，邊緣光整，密度多均勻。（2）壁間型和腔內(nèi)型者，瘤體多較小，密度均一。病灶周圍胃壁正常。四胃癌（一）病因：胃癌的發(fā)生及多種因素有關(guān)，如種族、遺傳、環(huán)境水土、生活飲食習(xí)性等內(nèi)在或外在的因素；近年來還發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌()是胃癌發(fā)生的重要因素。某些疾病被認(rèn)為是胃癌發(fā)生的癌前狀態(tài)，如胃息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃酸缺乏癥、惡性貧血等。（二）病理：1、早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，而不論其是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、小胃癌：癌灶直徑6-10.。3、微小胃癌：癌灶直徑在5以下。4、進(jìn)展期胃癌：癌腫浸潤深度達(dá)肌層以外的胃癌。（三）胃癌分型及相應(yīng)表現(xiàn)：(1)型：菌傘型癌。腫瘤外形呈結(jié)節(jié)狀、巨塊狀、菌傘狀、菜花狀等，表面凸凹不平，邊緣可有切跡，基底部及周圍胃壁分界清楚。(2)型：局限型潰瘍型癌。癌腫形成較明顯的腔內(nèi)潰瘍，周邊的隆起環(huán)堤及周圍胃壁分界清楚。(3)型：浸潤潰瘍型癌。潰瘍大而淺，環(huán)堤寬而不規(guī)則，及周圍胃壁分界不清，外緣呈斜坡狀外侵。(4)型：浸潤型癌。胃腔狹窄，胃壁增厚，狹窄胃腔的粘膜面不光滑，管腔型態(tài)不規(guī)則。第二節(jié)小腸疾病一、十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍?yōu)槌Ｒ姴?，其發(fā)病率高于胃潰瘍，二者之比為4:1。十二指腸潰瘍好發(fā)于青壯年，40歲以下占80％，男性多于女性，男女之比為2-4:1。（一）病因病理：十二指腸潰瘍病因復(fù)雜，尚未完全闡明，壁細(xì)胞總數(shù)的增加和神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌功能狀態(tài)及十二指腸潰瘍的發(fā)生更為密切。（二）臨床表現(xiàn)：主要癥狀為周期性、節(jié)律性上腹痛，多在餐后3－4小時(shí)發(fā)生，進(jìn)餐后可緩解。返酸、噯氣、惡心、嘔吐和出血也較常見。（三）表現(xiàn)：（1）龕影為十二指腸潰瘍的直接征象。（2）球部變形和激惹征，是重要而常見的征象。激惹征表現(xiàn)為鋇劑迅速經(jīng)過球部而不能滿意充盈，為炎癥刺激所致。二小腸病.病是一種病因未明的腸道非特異性炎性疾病。以腹痛、腹瀉、腹塊、發(fā)熱及腸瘺等臨床特征；常伴有腸外損害；發(fā)作緩解交替出現(xiàn)，病程遷延難愈，并有多種并發(fā)癥。表現(xiàn)：①受累腸壁節(jié)段性、對(duì)稱性增厚，內(nèi)外壁不規(guī)則，管腔狹窄或消失，部分病例增厚腸壁可呈“雙暈征”；②病變呈跳躍式分布；③晚期病例合并系膜改變，病變腸袢附近系膜脂肪增厚形成腫塊樣高密度影。三小腸腫瘤性病變小腸腫瘤大部分分布于小腸兩端，回腸發(fā)病最多，其次是十二指腸。小腸腫瘤分良性、惡性兩種。（一）良性腫瘤小腸良性腫瘤中最常見的為平滑肌瘤，多發(fā)生在回腸及十二指腸，分腔內(nèi)、壁間和腔外三類。表現(xiàn)：（1）腔外型平滑肌瘤表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊，邊緣光整，密度多均勻。（2）壁間型和腔內(nèi)型者，瘤體多較小，密度均一。平滑肌瘤多為單發(fā)，多發(fā)者少見。（二）惡性腫瘤小腸惡性腫瘤以平滑肌肉瘤稍多見。常見于回腸，空腸及十二指腸次之。表現(xiàn)：腫塊較大，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，密度不均，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，腫塊中心常見囊變或壞死區(qū)，及腸腔溝通的巨大壞死囊腔內(nèi)充盈造影劑為特征性表現(xiàn)。第三節(jié)大腸疾病一大腸癌大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，男性較多見，常發(fā)生在中年以后，其發(fā)病部位以直腸、乙狀結(jié)腸最多，約占一半以上，其次為盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸兩端。（一）病因：①高脂低纖維飲食。②環(huán)境因素。③遺傳。④家族性結(jié)腸息肉病為公認(rèn)的癌前疾病。⑤其它高危因素：腺病狀息肉、結(jié)腸血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎及盆腔接受過放射治療等。（二）病理：①腺癌（包括乳頭狀腺癌及管狀腺癌，最常見，約占80%左右）②粘液癌及印戒細(xì)胞癌；③未分化癌；④其他：腺棘癌、腺鱗癌等。（三）臨床表現(xiàn)：1、排便習(xí)慣及大便性狀改變：常為較早出現(xiàn)的癥狀，排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便帶血、粘液中膿血便。2、腹痛：常為隱痛或脹痛，部位多不恒定。3、腹部腫塊。4、腸梗阻。5、全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱。（四）表現(xiàn)：1、腸腔內(nèi)實(shí)變性腫塊；2、腸壁局限性或環(huán)形增厚；3