3/3健康調(diào)查問卷（=4\*ROMANIV）A01監(jiān)測地點 省（自治區(qū)、直轄市）市縣（市、區(qū)）單位（監(jiān)測對象具體征集單位）A02哨點類型 STDA03哨點所在地行政區(qū)劃國標(biāo)碼 A04問卷編號 （001—999）A05調(diào)查日期 年月日A06樣本來源 ①性病?？崎T診 ②綜合醫(yī)院 ③私人診所 ④其它(請注明)詢問調(diào)查對象：請問你最近三個月內(nèi)是否參加過此項調(diào)查？若回答“是”則結(jié)束此次訪問。B01出生年 年B02婚姻狀況 =1\*GB3①未婚=2\*GB3②在婚=3\*GB3③同居=4\*GB3④離異或喪偶B03戶籍所在地 =1\*GB3①本省=2\*GB3②外省（請注明?。?3\*GB3③外籍（請注明國）（跳至C01）B04民族 族C01一個感染了艾滋病病毒的人能從外表上看出來嗎？ ①能 ②不能 ③不知道C02蚊蟲叮咬會傳播艾滋病嗎？ ①會 ②不會 ③不知道C03與艾滋病病毒感染者或病人一起吃飯會感染艾滋病嗎？ ①會 ②不會 ③不知道C04輸入帶有艾滋病病毒的血液會得艾滋病嗎？ ①會 ②不會 ③不知道C05與艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病嗎？ ①可能 ②不可能 ③不知道C06感染艾滋病病毒的婦女生下的小孩有可能得艾滋病嗎？ ①可能 ②不可能 ③不知道C07正確使用安全套可以減少艾滋病的傳播嗎？ ①可以 ②不可以 ③不知道C08只與一個性伴發(fā)生性行為可以減少艾滋病的傳播嗎？ ①可以 ②不可以 ③不知道D01最近三個月，你與小姐（暗娼）發(fā)生過性行為嗎？ ①是 ②否（跳至E01） ③拒答D02最近三個月，你與多少個小姐（暗娼）發(fā)生過性行為？ =1\*GB3①人 ②記不清 ③拒答E01最近三個月，你與臨時性伴發(fā)生過性行為嗎？ ①是②否（跳至F01）③拒答E02最近三個月，你與多少個臨時性伴發(fā)生過性行為？ =1\*GB3①人 ②記不清 ③拒答F01你注射過毒品嗎？①是 ②否 ③拒答F02你與同性發(fā)生過肛交性行為嗎？ ①是 ②否 ③拒答G01最近一年，你是否曾被診斷患過性病？①是②否（跳至H01）③拒答G02最近一年，你曾被診斷患過何種性?。浚啥噙x）①淋?、诿范劲凵车郎逞垡略w感染④尖銳濕疣⑤生殖器皰疹⑥其它（請注明）⑦拒答最近一年，你是否接受過有關(guān)預(yù)防艾滋病的下列服務(wù)？H01安全套宣傳和發(fā)放/艾滋病咨詢與檢測 ①是 ②否H02社區(qū)藥物維持治療 /清潔針具提供/交換 ①是 ②否H03同伴教育 ①是 ②否（I部分建議先問I03-I05，再問I01-I02）I01最近一年，你做過艾滋病檢測嗎？ ①是 ②否（結(jié)束）I02你自己知道檢測結(jié)果嗎？（不用告訴我檢測結(jié)果）①是②否I03最近半年你做過艾滋病檢測嗎？①是②否（結(jié)束）I04你最近一次檢測距離現(xiàn)在有多長時間了？①不到三個月②不到六個月I05你最近一次檢測結(jié)果是什么？①陽性②陰性③不知道調(diào)查到此結(jié)束，謝謝你的合作。為了解你的健康狀況，我們需要對你采血，進行梅梅毒、丙肝和艾滋病病毒抗體檢測。T01本次調(diào)查是否采血 ①是（跳至T03） ②否T02本次調(diào)查未采血原因 ①既往檢測HIV抗體陽性②拒絕采血T03HIV抗體檢測結(jié)果第一次ELISA初篩 ①陽性 ②陰性（跳至T04）第二次ELISA復(fù)檢 ①陽性 ②陰性確認試驗①陽性②陰性③可疑④未檢測T04梅毒檢測結(jié)果 ELISA檢測①陽性 ②陰性（跳至T05）RPR/TRUST檢測①陽性 ②陰性T05H