妊娠期糖尿?。℅DM）

焦作市婦幼保健院李彩霞

妊娠期糖尿?。℅DM）1

糖尿病是常見的有遺傳傾向的內(nèi)分泌疾病，主要病理變化是胰島素（INS）絕對(duì)或相對(duì)不足，表現(xiàn)以高血糖為主，同時(shí)伴有脂肪、氨基酸等代謝紊亂的綜合病癥，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒。

糖尿病是常見的有遺傳傾向的內(nèi)分泌疾病，主要病理變化2一、GDM定義

在妊娠期間首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。發(fā)病率1%—14%，占糖尿病孕婦的80%以上。一、GDM定義在妊娠期間首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖3二、正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)1、輕度空腹低血糖約降低10%，因?yàn)椋孩傺枪┙o胎兒生長。②腎臟排糖閾值降低，尿糖增加。③清晨胰島素清除糖的能力較強(qiáng)。二、正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)1、輕度空腹低血糖約降低10%4二、正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)2、餐后高血糖：妊娠期存在著許多胰島素拮抗因素，胃排空及食物在腸道停留時(shí)間延長，雖然胰島素分泌代嘗性增加，但仍表現(xiàn)出進(jìn)餐后血糖峰值高于非孕期并延遲到達(dá)，恢復(fù)正常水平也慢。3、餐后高胰島素：進(jìn)餐后胰島素分泌和釋放更為活躍，呈現(xiàn)高胰島素血癥，孕婦對(duì)胰島素的敏感性降低。

二、正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)2、餐后高血糖：妊娠期存在著許多胰島5三、母嬰并發(fā)癥近期并發(fā)癥:

子癇前期、巨大兒、羊水過多、肩難產(chǎn)、高剖宮產(chǎn)率、死胎遠(yuǎn)期并發(fā)癥:GDM女性將來發(fā)展成2型糖尿病的幾率明顯增加，子代肥胖、代謝綜合征、心血管疾病等。

三、母嬰并發(fā)癥近期并發(fā)癥:6四、GDM高危因素1.年齡≥30歲、體重大于90kg或BMZ＞25、有糖尿病家族史。2.本次妊娠胎兒偏大或羊水過多、反復(fù)發(fā)作的霉菌性陰道炎。3.孕婦出生低體重≤2500g、巨大兒史、不良孕產(chǎn)史（反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、畸形兒史）、分娩足月RDS史、GDM史（再次妊娠發(fā)生率高達(dá)70%）4.多囊卵巢綜合癥等。四、GDM高危因素1.年齡≥30歲、體重大于90kg或BMZ7五、GDM的診斷診斷時(shí)機(jī):1、所有孕婦首診時(shí)，應(yīng)先測空腹血糖,若血糖≥mmol/l，應(yīng)次日晨復(fù)查空腹血糖，若兩次均≥mmol/l，孕婦可能是DM。2、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在妊娠24-28W及28W以后直接進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT).五、GDM的診斷8五、GDM的診斷診斷方法：正常飲食（每天碳水化合物在１５０~２００克以上）３天后，空腹8~12小時(shí)，口服葡萄糖75g。五、GDM的診斷診斷方法：9五、GDM的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹5.1mmol/L

服糖后1h10.0mmol/L

服糖后2h8.5mmol/L有1項(xiàng)達(dá)到或超過以上正常值，可診斷為GDM五、GDM的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：10五、GDM的診斷對(duì)于資源落后的地區(qū)，可以考慮在24周以后先進(jìn)行空腹血糖檢查。1、若FPG＞5.1mmol/L,直接診斷GDM。2、若FPG<4.4mmol/L，暫不進(jìn)行75gOGTT3、若FPG在4.4-5.1mmol/L者進(jìn)行75gOGTT五、GDM的診斷對(duì)于資源落后的地區(qū)，可以11六、GDM對(duì)妊娠的影響

1.對(duì)孕婦的影響①流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%-30%②高血壓為非糖尿病的3-5倍，當(dāng)糖尿病并發(fā)腎臟病變時(shí)，妊娠高血壓的發(fā)生率達(dá)50%以上。③羊水過多為非糖尿病孕婦的10倍④生殖道感染、泌尿道感染⑤巨大兒易發(fā)生難產(chǎn)，產(chǎn)道損傷，手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生產(chǎn)后出血⑥酮癥酸中毒（DKA）六、GDM對(duì)妊娠的影響1.對(duì)孕婦的影響12六、GDM對(duì)妊娠的影響2.GDM對(duì)胎兒、新生兒的影響胎兒新生兒羊水過多早產(chǎn)巨大兒產(chǎn)傷、窒息器官肥大肥厚性心肌病肺成熟延緩RDS、一過性呼吸急促胎兒生長受限低血糖、紅細(xì)胞增多癥高膽紅素血癥胎兒畸形率高低鈣血癥

六、GDM對(duì)妊娠的影響2.GDM對(duì)胎兒、新生兒的影響13六、GDM對(duì)妊娠的影響3.糖尿病兒的特點(diǎn)：較肥胖，圓臉?biāo)茲M月臉，全身皮下脂肪豐富，尤以背部有明顯的脂肪墊，頭發(fā)較多，耳廓邊緣有不同程度的毳毛，有的嬰兒皮膚呈深紅色，皮膚光滑彈性好。六、GDM對(duì)妊娠的影響3.糖尿病兒的特點(diǎn)：14妊娠期糖尿病gdm定稿課件15七、酮癥酸中毒的診斷

1.臨床表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、呼吸深大、部分患者呼氣時(shí)有爛蘋果味。脫水征：眼球凹陷、皮膚彈性差、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少。精神神經(jīng)癥狀：頭痛、頭暈、精神萎靡、進(jìn)而煩燥、恍惚、昏迷。2.血糖＞200mg/dl（）3.血酮體＞5mmol/l，尿酮體（+++）4.七、酮癥酸中毒的診斷1.臨床表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔16八、治療原則1、飲食治療2、運(yùn)動(dòng)療法3、藥物治療八、治療原則1、飲食治療17八、治療（一）飲食療法80%經(jīng)飲食控制后血糖可達(dá)到正常。1.飲食療法的目標(biāo)：供應(yīng)母兒足夠的營養(yǎng)，維持血糖正常水平.預(yù)防饑餓性酮癥，保持體重正常增加。八、治療（一）飲食療法80%經(jīng)飲食控制后血糖可達(dá)到正18八、治療2、飲食療法的基本內(nèi)容熱卡25—35卡/kg/日，少量多餐原則（三大餐、三小餐）膳食比例：碳水化合物45%-55%、脂肪25%-30%、蛋白質(zhì)20%-25%。分配：早10%，中30%，晚30%，加餐早、中、晚各10%。并補(bǔ)充纖維素、維生素和微量元量。八、治療2、飲食療法的基本內(nèi)容19八、治療3、食物量的計(jì)算:[身高（cm）-105]=標(biāo)準(zhǔn)體重×（25-35千卡/日/kg）=總熱量（千卡）4、食物交換份：總熱量（千卡）/90千卡

=

每天所需食物份數(shù)即：每份食物都釋放90千卡的熱量八、治療3、食物量的計(jì)算:20不同食物的熱量計(jì)算谷署類：1份25g（90千卡）蔬菜類：1份500g水果類：1份200g肉蛋類:1份50g豆類：1份25g堅(jiān)果類：1份15g漿乳類：份250ml油脂類：1份1湯勺不同食物的熱量計(jì)算谷署類：1份25g（90千卡）21不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例一：交換份:18份谷署類：250/10

(g/份)菜果類：500/1(g/份)肉蛋類:

150/3(g/份)漿乳類：250/1.5(g/份)油脂類：2/2（湯勺/份）不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例一：22不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例二：交換份:20份谷署類：300/12

(g/份)菜果類：500/1(g/份)肉蛋類:

150/3(g/份)漿乳類：250/1.5(g/份)油脂類：2/2（湯勺/份）不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例二：23不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例三：交換份:22份谷署類：300/12

(g/份)菜果類：500/1(g/份)肉蛋類:

150/3(g/份)漿乳類：500/3(g/份)油脂類：3/3（湯勺/份）不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例三：24不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例四：交換份:24份谷署類：300/12

(g/份)菜果類：1000/2(g/份)肉蛋類:

200/4(g/份)漿乳類：500/3(g/份)油脂類：3/3（湯勺/份）不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例四：25八、治療血糖監(jiān)測：飲食控制3-5天后測定24h血糖1、大輪廓(7次):包括0點(diǎn)、三餐前30min及三餐后2h2、小輪廓(5次):包括0點(diǎn)、空腹、三餐后2h

八、治療血糖監(jiān)測：飲食控制3-5天后測定24h血糖26八、治療血糖監(jiān)測：如果飲食控制后1、空腹血糖及零點(diǎn)血糖＞5.3mmol/L2、或餐后2h血糖＞6.7mmol/L應(yīng)及時(shí)應(yīng)用胰島素八、治療血糖監(jiān)測：如果飲食控制后27八、治療在治療過程中注意：1.孕婦體重不應(yīng)下降，不主張低熱卡治療（不少于1800千卡/d）。2.水果最好在兩餐之間，每日量最多不超過200g，選擇含糖量低或用蔬菜代替水果（如蘋果、梨、黃瓜等），蔬菜一天不少于500g，綠色蔬菜不少于50%。八、治療在治療過程中注意：28八、治療3.用胰島素者，夜間小餐必須供應(yīng)一定量的碳水化合物（5%）。4.飲食治療期間注意監(jiān)測體重：肥胖者，孕期體重增加8kg左右；正常體重者，孕期體重增加以不超過12.5kg為宜；低體重者孕期體重增加不超過18kg。八、治療3.用胰島素者，夜間小餐必須供應(yīng)一定量的29八、治療（二）運(yùn)動(dòng):散步1.增加胰島素敏感性2.減少腹壁脂肪3.

降低游離脂肪酸水平有妊娠合并癥者如妊娠期高血壓疾病、先兆早產(chǎn)應(yīng)臥床休息。

八、治療（二）運(yùn)動(dòng):散步30八、治療（三）胰島素治療1.Ⅰ型DM、Ⅱ型DM血糖飲食控制不滿意及GDM飲食治療一周內(nèi)仍出現(xiàn)3次以上：空腹血糖≥5.3mmol/l（105mg/dl），或餐后2h＞6.7mmol/l

（120mg/dl），宜用INS治療。2.使用INS期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，血糖越控制理想也越容易發(fā)生低血糖，對(duì)母子同樣有危險(xiǎn)，夜里發(fā)生機(jī)會(huì)多，必須在睡前加小吃。八、治療（三）胰島素治療31八、血糖控制目標(biāo)孕期GDM血糖控制目標(biāo)：

餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐后1h≤

mmol/L(140mg/dl)

餐后2h≤

mmol/L(120g/dl)八、血糖控制目標(biāo)孕期GDM血糖控制目標(biāo)：32八、血糖控制目標(biāo)

孕期DM（1型或2型）血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：餐前、睡前、夜間3.3-5.4mmol/L(60-99mg/dl)餐后血糖峰值5.4-7.1mmol/L(100-129mg/dl)研究結(jié)果顯示：正常孕婦28-38周餐后血糖峰值均低于。八、血糖控制目標(biāo)孕期DM（1型或2型）血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：33九、分娩時(shí)機(jī)及方式分娩時(shí)機(jī)：取決于血糖控制，有無合并癥。1、如病情控制理想，胎兒發(fā)育正?？傻却阍路置?，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期，一般38-39周終止妊娠。九、分娩時(shí)機(jī)及方式分娩時(shí)機(jī)：34九、分娩時(shí)機(jī)及方式2、如產(chǎn)婦有合并癥、并發(fā)癥、死胎死產(chǎn)史或糖尿病病情控制不理想或有胎兒宮內(nèi)缺氧需提前結(jié)束妊娠。3、終止前需了解胎肺成熟度，建議行羊膜腔穿刺檢查胎肺成熟度（計(jì)劃分娩前４８小時(shí)）。行羊水振蕩試驗(yàn)，若結(jié)果顯示胎肺不成熟，可羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg，必要時(shí)次日重復(fù)。九、分娩時(shí)機(jī)及方式2、如產(chǎn)婦有合并癥、并發(fā)癥、死胎死產(chǎn)史或糖35九、分娩時(shí)機(jī)及方式分娩方式：GDM不是剖宮產(chǎn)指征具有下列情況可作為手術(shù)指征。1、DM病史長，伴血管病變；2、合并高血壓或胎兒生長受限；3、產(chǎn)科情況有巨大兒、胎位異常、剖宮產(chǎn)史，既往有死胎、死產(chǎn)史、現(xiàn)有羊水胎便污染、胎心監(jiān)護(hù)異常及引產(chǎn)失?。辉袐D血糖控制不好，胎兒偏大者尤以胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬手術(shù)指征。九、分娩時(shí)機(jī)及方式分娩方式：GDM不是剖宮產(chǎn)指征具有下36十、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后處理

1.擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖：每2小時(shí)測定血糖，維持血糖在－（80－120mg/dl）。

2.血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈滴胰島素的用量。分娩總產(chǎn)程控制在12小時(shí)以內(nèi)。胰島素用量見下表。

十、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后處理1.擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所37產(chǎn)程中根據(jù)血糖水平調(diào)控液體和胰島素用量

血糖胰島素量靜滴液體

(mmol/L)

（u/h)(125ml/h)<5.605%GNS、乳酸林格5.6-7.81.05%GNS、乳酸林格>7.8-10.01.5生理鹽水>10.0-12.22.0生理鹽水>12.22.5生理鹽水

產(chǎn)程中根據(jù)血糖水平調(diào)控液體和胰島素用量38十、產(chǎn)后處理①產(chǎn)后6-12周，查空腹血糖及口服75g葡萄糖后2h后血糖②空腹血糖≥或2h血糖≥，診斷為糖尿病合并妊娠。③空腹血糖＜，2h血糖8.0-11.1mg/dl，診斷為糖耐量受損。④空腹血糖＜，2h血糖＜，診斷為GDM。正常者每3年檢查一次血糖，糖耐量異常者每半年~1年復(fù)查一次血糖。產(chǎn)后5~10年1/3病例發(fā)展成糖尿病，再次妊娠糖尿病的發(fā)病率可高達(dá)60%--70%。十、產(chǎn)后處理①產(chǎn)后6-12周，查空腹血糖及口服75g葡萄糖39十、產(chǎn)后處理4.新生兒處理：無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理，及早喂糖水以防低血糖反應(yīng)（血糖＜2.22mmol/l稱低血糖）處理：①出生30分，喂10%GS，5-10ml/kg/h，早產(chǎn)不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)充10%GS，3-5ml/kg/h，不可突然中斷點(diǎn)滴，也不可間歇注射高滲糖，以免再度發(fā)生高胰島素血癥。②血糖q2h測,三次正常后停。同時(shí)注意低血鈣，低血鎂、紅細(xì)胞增多癥，高膽紅素血癥等合并癥發(fā)生。十、產(chǎn)后處理4.新生兒處理：無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理，40十、產(chǎn)后處理附：羊水振蕩試驗(yàn)1.離心：常溫，速度2000r/min，離心10min。2.取4個(gè)干凈、干燥的玻璃試管，編號(hào)1、2、3、4.3.向試管內(nèi)依次(1、2、3、4)加入1ml、0.75ml、0.5ml、0.25ml.羊水上清液4.向試管內(nèi)依次(1、2、3、4)加入0ml、0.25ml、0.5ml、0.75ml生理鹽水十、產(chǎn)后處理附：羊水振蕩試驗(yàn)41十、產(chǎn)后處理5.向每個(gè)試管內(nèi)加入95%酒精各1ml6.充分振蕩30s7.垂直靜置30min8.觀察液面是否沿試管壁形成完整泡沫環(huán),如有兩管或更多管有完整泡沫環(huán),則為陽性，提示胎肺成熟。十、產(chǎn)后處理5.向每個(gè)試管內(nèi)加入95%酒精各1ml42謝謝大家！謝謝大家！43妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病44概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾?。灰葝u素相對(duì)或絕對(duì)不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾?。?5定義糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。喝焉锴疤谴x正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病定義糖尿病合并妊娠：46妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對(duì)血糖↓，游離脂肪酸↑孕婦空腹血糖較非孕婦低，低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸↑；腎血流量↑，腎小球?yàn)V過率↑腎小管對(duì)葡萄糖吸收↓；血漿中葡萄糖/胰島素比值↓，且隨孕周進(jìn)展↓比早孕期下降50%；妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對(duì)血糖↓，游離脂肪酸↑47妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期48妊娠期隱性糖尿病顯性化；無糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化；早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量；

妊娠期隱性糖尿病顯性化；49分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進(jìn)食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握；分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；50產(chǎn)褥期

胎盤娩出后，抗胰島素激素下降，胰島素用量減少；產(chǎn)褥期51孕婦胎兒新生兒糖尿病對(duì)妊娠的影響孕婦胎兒新生兒糖尿病對(duì)妊娠的影響52對(duì)孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞，流產(chǎn)率更高；羊水過多，10%-36%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加20倍；子癇前期發(fā)病率↑，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍；感染,15%,腎盂腎炎、VVC、產(chǎn)褥感染、乳腺炎、無癥狀性菌尿18%，增加3倍；手術(shù)產(chǎn)↑，產(chǎn)后出血↑；早產(chǎn)↑，10%-25%；容易發(fā)生酮癥酸中毒；妊娠早期→胎兒畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遺癥；對(duì)孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹53對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高胎兒高血糖→胎盤血氧供量↓→胎兒機(jī)體耗氧↑缺氧胎死宮內(nèi)；酮癥酸中毒→胎兒死亡率↑合并癥↑→胎兒宮內(nèi)缺氧新生兒病率↑早產(chǎn)、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見，與受孕早期高血糖相關(guān)巨大兒：發(fā)生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎兒處于高糖、高胰島素環(huán)境中，促進(jìn)蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕婦過胖、體重指數(shù)過大是危險(xiǎn)因素；流產(chǎn)、早產(chǎn)：早產(chǎn)率10-25%；對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高54對(duì)新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生兒紅細(xì)胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴(kuò)大，呼吸↑心率↑心臟雜音；對(duì)新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；55高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（體重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM病史、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。高危因素糖尿病高危因素：56臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復(fù)發(fā)作VVC；體重＞90Kg；本次妊娠羊水過多，巨大胎兒；臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；57實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽性，進(jìn)一步查空腹血糖和75g糖篩；空腹血糖兩次≧，診斷為糖尿病OGTT試驗(yàn)：GDM或GIGT的診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽性，進(jìn)一步查空腹血糖和75g糖篩；58目的及意義篩查時(shí)機(jī)篩查方法結(jié)果判斷

妊娠期糖尿病的篩查目的及意義妊娠期糖尿病的篩查59目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，對(duì)母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦，進(jìn)行血糖檢測和管理，改善妊娠結(jié)局；

目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，60篩查時(shí)機(jī)無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)前檢查時(shí)；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)75g試驗(yàn)正常，妊娠24周-28周再次篩查；篩查時(shí)機(jī)無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；61注意事項(xiàng)2

妊娠24-28周75g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進(jìn)展出現(xiàn)：

“三多”癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過多、反復(fù)尿糖陽性或酮體陽性，補(bǔ)充診斷！注意事項(xiàng)262OGTT方法：OGTT試驗(yàn)前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時(shí)后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，分別于空腹、1h、2h抽取靜脈血，測血糖值；根據(jù)空腹、1h、2h四個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖值判斷OGTT結(jié)果。OGTT方法：63OGTT結(jié)果空腹≦1h≦10mmol/L若一項(xiàng)不正常即可診斷妊娠期糖尿病OGTT結(jié)果空腹≦64分期分期

依據(jù)A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病僅飲食控制需胰島素B顯性糖尿病，發(fā)病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發(fā)病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網(wǎng)膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史分期分期依據(jù)A65治療孕前咨詢糖尿病患者能否妊娠？（指標(biāo)）全面檢查：血液、心電圖、眼底、腎功能、尿蛋白、甲狀腺功能、神經(jīng)系統(tǒng)；確定病變程度：D.F.R.期不宜妊娠；評(píng)估母兒預(yù)后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---圍產(chǎn)兒病死率少；增生性視網(wǎng)膜病變孕前接受激光治療；孕前控制血糖---糖化血紅蛋白正常，停降糖藥；治療孕前咨詢66治療原則盡早診斷，明確病變嚴(yán)重程度；監(jiān)測血糖：空腹及產(chǎn)后2h血糖；加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，預(yù)防并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠；新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)；治療原則67內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療68飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白質(zhì)25%，100g/d脂肪20%-25%，適當(dāng)脂肪主食少量多餐，每日5-6餐標(biāo)準(zhǔn)體重不同，每日總熱量不同飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡69飲食控制目標(biāo)足夠營養(yǎng)；控制血糖在正常水平；預(yù)防饑餓性酮癥；飲食控制目標(biāo)足夠營養(yǎng)；70標(biāo)準(zhǔn)血糖值

單位：mmol/L（mg/dl)

類別

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜間4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)標(biāo)準(zhǔn)血糖值單位：mmol/L（mg/dl)71注意

由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，不推薦使用；胰島素不通過胎盤，因此，凡血糖高于標(biāo)準(zhǔn)血糖值上限時(shí)，應(yīng)加用胰島素或增加胰島素用量；注意由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，72運(yùn)動(dòng)治療增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；促進(jìn)葡萄糖利用；一般運(yùn)動(dòng)20-30min；運(yùn)動(dòng)治療增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；73胰島素的應(yīng)用1用量隨孕周↑而↑，28-30周早：

晚：

早：目標(biāo)：血糖控制在正常水平（同前）糖化血紅蛋白蛋白≦6.0%胰島素的應(yīng)用1用量隨孕周↑而↑，28-30周74胰島素應(yīng)用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同種類胰島素用法種類劑型途徑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）藥效維持（h）給藥時(shí)機(jī)（h）短效普通RI靜脈立即0.52有酮體皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白鋅RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰島素應(yīng)用2餐前---短效，種類劑型途徑起效時(shí)間高峰時(shí)間（75胰島素的應(yīng)用3基礎(chǔ)胰島素治療：睡前餐前短效：R-R-R四次胰島素替代：R-R-R-N五次胰島素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚兩次短效：三餐前胰島素的應(yīng)用3基礎(chǔ)胰島素治療：睡前76產(chǎn)程處理分娩時(shí)機(jī)分娩方式分娩期處理產(chǎn)后處理產(chǎn)程處理分娩時(shí)機(jī)77分娩時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宮內(nèi)↑＜37周，新生兒死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不滿意、伴血管病變或合并癥監(jiān)測胎盤功能，如果↓，促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠

分娩時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠：78分娩方式GDM不是剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，縮短產(chǎn)程；巨大胎兒，胎盤功能不良，病情重，并發(fā)子癇前期、胎位異常、其他產(chǎn)科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)；

GDM剖宮產(chǎn)率，國外50%-80%分娩方式GDM不是剖宮產(chǎn)指征；79注意陰道分娩停用長效胰島素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰島素1U:3g-4g葡萄糖；產(chǎn)程中停用皮下注射RI；2-4h測血糖、尿酮體；注意陰道分娩停用長效胰島素；80分娩期處理1一般處理休息、鎮(zhèn)靜、適當(dāng)飲食；監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體；調(diào)整胰島素；加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)；分娩期處理1一般處理81分娩期處理2陰道分娩停用皮下注射胰島素；血糖＞，靜滴RI1.25U/h

血糖，靜滴RI1.5U/h

血糖＞，靜滴RI2U/h分娩期處理2陰道分娩82剖宮產(chǎn)手術(shù)前一日停晚餐前中效胰島素；手術(shù)當(dāng)日停皮下注射胰島素；監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體；葡萄糖：胰島素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小時(shí)測血糖，維持；

剖宮產(chǎn)83產(chǎn)后的處理胰島素減量至分娩前1/3-1/2；產(chǎn)后1-2周用量恢復(fù)至孕前水平；產(chǎn)后6-7周，OGTT仍異常，可能為DM；產(chǎn)后的處理胰島素減量至分娩前1/3-1/2；84新生兒的處理不論體重，按早產(chǎn)兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；早開奶、早喂糖水；足月新生兒血糖，診斷為低血糖，表現(xiàn)：安靜、昏睡、呼吸暫停、急促、困難紫紺、抽搐、休克----立即測血糖、喂糖水；及早發(fā)現(xiàn)ARDS；常規(guī)查膽紅素、血球蛋白、血鈣、血鎂；仔細(xì)查心臟、胸片及EKG；新生兒的處理不論體重，按早產(chǎn)兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；85酮癥酸中毒的診斷煩躁；血糖＞；尿酮體（+++），血酮體↑5倍；PH＜；CO2CP＜；查血糖、電解質(zhì)、血氯，除外饑餓性酮體；

血糖保持正常或稍高，尿糖（±）為安全

酮癥酸中毒的診斷煩躁；86酮癥酸中毒的治療補(bǔ)液，NS、5%GS、糾正低血容量；血糖＞，胰島素靜滴5U/h；監(jiān)測血糖、尿酮體、1h一次；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；胎兒監(jiān)護(hù)，吸氧、左側(cè)臥位；不能糾正或胎兒窘迫應(yīng)盡快結(jié)束分娩；酮癥酸中毒的治療補(bǔ)液，NS、5%GS、糾正低血容量；87遠(yuǎn)期預(yù)后孕期空腹血糖異常：產(chǎn)后一年DM率；＜，23%

＞，86%肥胖：10-16年，DM率25%，46%；產(chǎn)后血糖異常：產(chǎn)后4-16周OGTT異常，5年后DM危險(xiǎn)84%；再次妊娠：5%GDM5年內(nèi)發(fā)生；母親有DM史，GDM5年后發(fā)病率高；父親有DM史，GDM5年后發(fā)病，3倍；

遠(yuǎn)期預(yù)后孕期空腹血糖異常：產(chǎn)后一年DM率；88病例分析李某，33歲，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：，孕25+2周予住院飲食控制+運(yùn)動(dòng)調(diào)整血糖。孕期平順無不適主述，于2012-10-1623:20主因22:40陰道流液，未見紅，有不規(guī)律宮縮入院病例分析李某，33歲，LMP2012-1-27，孕24+周O89?？茩z查：宮高33cm，腹圍103cm，估計(jì)胎兒大小3300g，內(nèi)診宮頸質(zhì)軟，消90%，宮口居中，先露頭，s-1，胎膜已破，羊水清，宮頸評(píng)分8分專科檢查：宮高33cm，腹圍103cm，估計(jì)胎兒大小3300902012-10-1622:20入院，內(nèi)診查宮口未開，宮頸消90%，S-1，已破水，羊水清，NST反應(yīng)型，青霉素、利多卡因皮試均陰性，測快速血糖，急查血常規(guī)及CRP2012-10-177:30內(nèi)診查宮口開4+cm，S，LOA，定臨產(chǎn)時(shí)間為3：008:30內(nèi)診查宮口開9+，S+1，ROT9:00內(nèi)診查宮口開全，S+2，ROA測快速血糖10:20自娩一男嬰，身長51cm，體重3610g，胎盤胎膜娩出完整，后羊水約150ml，出血共300ml2012-10-1622:20入院，內(nèi)診查宮口未開，宮91謝謝謝謝92妊娠期糖尿?。℅DM）

焦作市婦幼保健院李彩霞

妊娠期糖尿?。℅DM）93

糖尿病是常見的有遺傳傾向的內(nèi)分泌疾病，主要病理變化是胰島素（INS）絕對(duì)或相對(duì)不足，表現(xiàn)以高血糖為主，同時(shí)伴有脂肪、氨基酸等代謝紊亂的綜合病癥，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒。

糖尿病是常見的有遺傳傾向的內(nèi)分泌疾病，主要病理變化94一、GDM定義

在妊娠期間首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。發(fā)病率1%—14%，占糖尿病孕婦的80%以上。一、GDM定義在妊娠期間首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖95二、正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)1、輕度空腹低血糖約降低10%，因?yàn)椋孩傺枪┙o胎兒生長。②腎臟排糖閾值降低，尿糖增加。③清晨胰島素清除糖的能力較強(qiáng)。二、正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)1、輕度空腹低血糖約降低10%96二、正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)2、餐后高血糖：妊娠期存在著許多胰島素拮抗因素，胃排空及食物在腸道停留時(shí)間延長，雖然胰島素分泌代嘗性增加，但仍表現(xiàn)出進(jìn)餐后血糖峰值高于非孕期并延遲到達(dá)，恢復(fù)正常水平也慢。3、餐后高胰島素：進(jìn)餐后胰島素分泌和釋放更為活躍，呈現(xiàn)高胰島素血癥，孕婦對(duì)胰島素的敏感性降低。

二、正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)2、餐后高血糖：妊娠期存在著許多胰島97三、母嬰并發(fā)癥近期并發(fā)癥:

子癇前期、巨大兒、羊水過多、肩難產(chǎn)、高剖宮產(chǎn)率、死胎遠(yuǎn)期并發(fā)癥:GDM女性將來發(fā)展成2型糖尿病的幾率明顯增加，子代肥胖、代謝綜合征、心血管疾病等。

三、母嬰并發(fā)癥近期并發(fā)癥:98四、GDM高危因素1.年齡≥30歲、體重大于90kg或BMZ＞25、有糖尿病家族史。2.本次妊娠胎兒偏大或羊水過多、反復(fù)發(fā)作的霉菌性陰道炎。3.孕婦出生低體重≤2500g、巨大兒史、不良孕產(chǎn)史（反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、畸形兒史）、分娩足月RDS史、GDM史（再次妊娠發(fā)生率高達(dá)70%）4.多囊卵巢綜合癥等。四、GDM高危因素1.年齡≥30歲、體重大于90kg或BMZ99五、GDM的診斷診斷時(shí)機(jī):1、所有孕婦首診時(shí)，應(yīng)先測空腹血糖,若血糖≥mmol/l，應(yīng)次日晨復(fù)查空腹血糖，若兩次均≥mmol/l，孕婦可能是DM。2、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在妊娠24-28W及28W以后直接進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT).五、GDM的診斷100五、GDM的診斷診斷方法：正常飲食（每天碳水化合物在１５０~２００克以上）３天后，空腹8~12小時(shí)，口服葡萄糖75g。五、GDM的診斷診斷方法：101五、GDM的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹5.1mmol/L

服糖后1h10.0mmol/L

服糖后2h8.5mmol/L有1項(xiàng)達(dá)到或超過以上正常值，可診斷為GDM五、GDM的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：102五、GDM的診斷對(duì)于資源落后的地區(qū)，可以考慮在24周以后先進(jìn)行空腹血糖檢查。1、若FPG＞5.1mmol/L,直接診斷GDM。2、若FPG<4.4mmol/L，暫不進(jìn)行75gOGTT3、若FPG在4.4-5.1mmol/L者進(jìn)行75gOGTT五、GDM的診斷對(duì)于資源落后的地區(qū)，可以103六、GDM對(duì)妊娠的影響

1.對(duì)孕婦的影響①流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%-30%②高血壓為非糖尿病的3-5倍，當(dāng)糖尿病并發(fā)腎臟病變時(shí)，妊娠高血壓的發(fā)生率達(dá)50%以上。③羊水過多為非糖尿病孕婦的10倍④生殖道感染、泌尿道感染⑤巨大兒易發(fā)生難產(chǎn)，產(chǎn)道損傷，手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生產(chǎn)后出血⑥酮癥酸中毒（DKA）六、GDM對(duì)妊娠的影響1.對(duì)孕婦的影響104六、GDM對(duì)妊娠的影響2.GDM對(duì)胎兒、新生兒的影響胎兒新生兒羊水過多早產(chǎn)巨大兒產(chǎn)傷、窒息器官肥大肥厚性心肌病肺成熟延緩RDS、一過性呼吸急促胎兒生長受限低血糖、紅細(xì)胞增多癥高膽紅素血癥胎兒畸形率高低鈣血癥

六、GDM對(duì)妊娠的影響2.GDM對(duì)胎兒、新生兒的影響105六、GDM對(duì)妊娠的影響3.糖尿病兒的特點(diǎn)：較肥胖，圓臉?biāo)茲M月臉，全身皮下脂肪豐富，尤以背部有明顯的脂肪墊，頭發(fā)較多，耳廓邊緣有不同程度的毳毛，有的嬰兒皮膚呈深紅色，皮膚光滑彈性好。六、GDM對(duì)妊娠的影響3.糖尿病兒的特點(diǎn)：106妊娠期糖尿病gdm定稿課件107七、酮癥酸中毒的診斷

1.臨床表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、呼吸深大、部分患者呼氣時(shí)有爛蘋果味。脫水征：眼球凹陷、皮膚彈性差、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少。精神神經(jīng)癥狀：頭痛、頭暈、精神萎靡、進(jìn)而煩燥、恍惚、昏迷。2.血糖＞200mg/dl（）3.血酮體＞5mmol/l，尿酮體（+++）4.七、酮癥酸中毒的診斷1.臨床表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔108八、治療原則1、飲食治療2、運(yùn)動(dòng)療法3、藥物治療八、治療原則1、飲食治療109八、治療（一）飲食療法80%經(jīng)飲食控制后血糖可達(dá)到正常。1.飲食療法的目標(biāo)：供應(yīng)母兒足夠的營養(yǎng)，維持血糖正常水平.預(yù)防饑餓性酮癥，保持體重正常增加。八、治療（一）飲食療法80%經(jīng)飲食控制后血糖可達(dá)到正110八、治療2、飲食療法的基本內(nèi)容熱卡25—35卡/kg/日，少量多餐原則（三大餐、三小餐）膳食比例：碳水化合物45%-55%、脂肪25%-30%、蛋白質(zhì)20%-25%。分配：早10%，中30%，晚30%，加餐早、中、晚各10%。并補(bǔ)充纖維素、維生素和微量元量。八、治療2、飲食療法的基本內(nèi)容111八、治療3、食物量的計(jì)算:[身高（cm）-105]=標(biāo)準(zhǔn)體重×（25-35千卡/日/kg）=總熱量（千卡）4、食物交換份：總熱量（千卡）/90千卡

=

每天所需食物份數(shù)即：每份食物都釋放90千卡的熱量八、治療3、食物量的計(jì)算:112不同食物的熱量計(jì)算谷署類：1份25g（90千卡）蔬菜類：1份500g水果類：1份200g肉蛋類:1份50g豆類：1份25g堅(jiān)果類：1份15g漿乳類：份250ml油脂類：1份1湯勺不同食物的熱量計(jì)算谷署類：1份25g（90千卡）113不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例一：交換份:18份谷署類：250/10

(g/份)菜果類：500/1(g/份)肉蛋類:

150/3(g/份)漿乳類：250/1.5(g/份)油脂類：2/2（湯勺/份）不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例一：114不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例二：交換份:20份谷署類：300/12

(g/份)菜果類：500/1(g/份)肉蛋類:

150/3(g/份)漿乳類：250/1.5(g/份)油脂類：2/2（湯勺/份）不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例二：115不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例三：交換份:22份谷署類：300/12

(g/份)菜果類：500/1(g/份)肉蛋類:

150/3(g/份)漿乳類：500/3(g/份)油脂類：3/3（湯勺/份）不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例三：116不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例四：交換份:24份谷署類：300/12

(g/份)菜果類：1000/2(g/份)肉蛋類:

200/4(g/份)漿乳類：500/3(g/份)油脂類：3/3（湯勺/份）不同能量DM飲食內(nèi)容舉例例四：117八、治療血糖監(jiān)測：飲食控制3-5天后測定24h血糖1、大輪廓(7次):包括0點(diǎn)、三餐前30min及三餐后2h2、小輪廓(5次):包括0點(diǎn)、空腹、三餐后2h

八、治療血糖監(jiān)測：飲食控制3-5天后測定24h血糖118八、治療血糖監(jiān)測：如果飲食控制后1、空腹血糖及零點(diǎn)血糖＞5.3mmol/L2、或餐后2h血糖＞6.7mmol/L應(yīng)及時(shí)應(yīng)用胰島素八、治療血糖監(jiān)測：如果飲食控制后119八、治療在治療過程中注意：1.孕婦體重不應(yīng)下降，不主張低熱卡治療（不少于1800千卡/d）。2.水果最好在兩餐之間，每日量最多不超過200g，選擇含糖量低或用蔬菜代替水果（如蘋果、梨、黃瓜等），蔬菜一天不少于500g，綠色蔬菜不少于50%。八、治療在治療過程中注意：120八、治療3.用胰島素者，夜間小餐必須供應(yīng)一定量的碳水化合物（5%）。4.飲食治療期間注意監(jiān)測體重：肥胖者，孕期體重增加8kg左右；正常體重者，孕期體重增加以不超過12.5kg為宜；低體重者孕期體重增加不超過18kg。八、治療3.用胰島素者，夜間小餐必須供應(yīng)一定量的121八、治療（二）運(yùn)動(dòng):散步1.增加胰島素敏感性2.減少腹壁脂肪3.

降低游離脂肪酸水平有妊娠合并癥者如妊娠期高血壓疾病、先兆早產(chǎn)應(yīng)臥床休息。

八、治療（二）運(yùn)動(dòng):散步122八、治療（三）胰島素治療1.Ⅰ型DM、Ⅱ型DM血糖飲食控制不滿意及GDM飲食治療一周內(nèi)仍出現(xiàn)3次以上：空腹血糖≥5.3mmol/l（105mg/dl），或餐后2h＞6.7mmol/l

（120mg/dl），宜用INS治療。2.使用INS期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，血糖越控制理想也越容易發(fā)生低血糖，對(duì)母子同樣有危險(xiǎn)，夜里發(fā)生機(jī)會(huì)多，必須在睡前加小吃。八、治療（三）胰島素治療123八、血糖控制目標(biāo)孕期GDM血糖控制目標(biāo)：

餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐后1h≤

mmol/L(140mg/dl)

餐后2h≤

mmol/L(120g/dl)八、血糖控制目標(biāo)孕期GDM血糖控制目標(biāo)：124八、血糖控制目標(biāo)

孕期DM（1型或2型）血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：餐前、睡前、夜間3.3-5.4mmol/L(60-99mg/dl)餐后血糖峰值5.4-7.1mmol/L(100-129mg/dl)研究結(jié)果顯示：正常孕婦28-38周餐后血糖峰值均低于。八、血糖控制目標(biāo)孕期DM（1型或2型）血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：125九、分娩時(shí)機(jī)及方式分娩時(shí)機(jī)：取決于血糖控制，有無合并癥。1、如病情控制理想，胎兒發(fā)育正常可等待足月分娩，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期，一般38-39周終止妊娠。九、分娩時(shí)機(jī)及方式分娩時(shí)機(jī)：126九、分娩時(shí)機(jī)及方式2、如產(chǎn)婦有合并癥、并發(fā)癥、死胎死產(chǎn)史或糖尿病病情控制不理想或有胎兒宮內(nèi)缺氧需提前結(jié)束妊娠。3、終止前需了解胎肺成熟度，建議行羊膜腔穿刺檢查胎肺成熟度（計(jì)劃分娩前４８小時(shí)）。行羊水振蕩試驗(yàn)，若結(jié)果顯示胎肺不成熟，可羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg，必要時(shí)次日重復(fù)。九、分娩時(shí)機(jī)及方式2、如產(chǎn)婦有合并癥、并發(fā)癥、死胎死產(chǎn)史或糖127九、分娩時(shí)機(jī)及方式分娩方式：GDM不是剖宮產(chǎn)指征具有下列情況可作為手術(shù)指征。1、DM病史長，伴血管病變；2、合并高血壓或胎兒生長受限；3、產(chǎn)科情況有巨大兒、胎位異常、剖宮產(chǎn)史，既往有死胎、死產(chǎn)史、現(xiàn)有羊水胎便污染、胎心監(jiān)護(hù)異常及引產(chǎn)失??；孕婦血糖控制不好，胎兒偏大者尤以胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬手術(shù)指征。九、分娩時(shí)機(jī)及方式分娩方式：GDM不是剖宮產(chǎn)指征具有下128十、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后處理

1.擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖：每2小時(shí)測定血糖，維持血糖在－（80－120mg/dl）。

2.血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈滴胰島素的用量。分娩總產(chǎn)程控制在12小時(shí)以內(nèi)。胰島素用量見下表。

十、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后處理1.擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所129產(chǎn)程中根據(jù)血糖水平調(diào)控液體和胰島素用量

血糖胰島素量靜滴液體

(mmol/L)

（u/h)(125ml/h)<5.605%GNS、乳酸林格5.6-7.81.05%GNS、乳酸林格>7.8-10.01.5生理鹽水>10.0-12.22.0生理鹽水>12.22.5生理鹽水

產(chǎn)程中根據(jù)血糖水平調(diào)控液體和胰島素用量130十、產(chǎn)后處理①產(chǎn)后6-12周，查空腹血糖及口服75g葡萄糖后2h后血糖②空腹血糖≥或2h血糖≥，診斷為糖尿病合并妊娠。③空腹血糖＜，2h血糖8.0-11.1mg/dl，診斷為糖耐量受損。④空腹血糖＜，2h血糖＜，診斷為GDM。正常者每3年檢查一次血糖，糖耐量異常者每半年~1年復(fù)查一次血糖。產(chǎn)后5~10年1/3病例發(fā)展成糖尿病，再次妊娠糖尿病的發(fā)病率可高達(dá)60%--70%。十、產(chǎn)后處理①產(chǎn)后6-12周，查空腹血糖及口服75g葡萄糖131十、產(chǎn)后處理4.新生兒處理：無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理，及早喂糖水以防低血糖反應(yīng)（血糖＜2.22mmol/l稱低血糖）處理：①出生30分，喂10%GS，5-10ml/kg/h，早產(chǎn)不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)充10%GS，3-5ml/kg/h，不可突然中斷點(diǎn)滴，也不可間歇注射高滲糖，以免再度發(fā)生高胰島素血癥。②血糖q2h測,三次正常后停。同時(shí)注意低血鈣，低血鎂、紅細(xì)胞增多癥，高膽紅素血癥等合并癥發(fā)生。十、產(chǎn)后處理4.新生兒處理：無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理，132十、產(chǎn)后處理附：羊水振蕩試驗(yàn)1.離心：常溫，速度2000r/min，離心10min。2.取4個(gè)干凈、干燥的玻璃試管，編號(hào)1、2、3、4.3.向試管內(nèi)依次(1、2、3、4)加入1ml、0.75ml、0.5ml、0.25ml.羊水上清液4.向試管內(nèi)依次(1、2、3、4)加入0ml、0.25ml、0.5ml、0.75ml生理鹽水十、產(chǎn)后處理附：羊水振蕩試驗(yàn)133十、產(chǎn)后處理5.向每個(gè)試管內(nèi)加入95%酒精各1ml6.充分振蕩30s7.垂直靜置30min8.觀察液面是否沿試管壁形成完整泡沫環(huán),如有兩管或更多管有完整泡沫環(huán),則為陽性，提示胎肺成熟。十、產(chǎn)后處理5.向每個(gè)試管內(nèi)加入95%酒精各1ml134謝謝大家！謝謝大家！135妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病136概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾病；胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾??；137定義糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。喝焉锴疤谴x正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病定義糖尿病合并妊娠：138妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對(duì)血糖↓，游離脂肪酸↑孕婦空腹血糖較非孕婦低，低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸↑；腎血流量↑，腎小球?yàn)V過率↑腎小管對(duì)葡萄糖吸收↓；血漿中葡萄糖/胰島素比值↓，且隨孕周進(jìn)展↓比早孕期下降50%；妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對(duì)血糖↓，游離脂肪酸↑139妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期140妊娠期隱性糖尿病顯性化；無糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化；早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量；

妊娠期隱性糖尿病顯性化；141分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進(jìn)食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握；分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；142產(chǎn)褥期

胎盤娩出后，抗胰島素激素下降，胰島素用量減少；產(chǎn)褥期143孕婦胎兒新生兒糖尿病對(duì)妊娠的影響孕婦胎兒新生兒糖尿病對(duì)妊娠的影響144對(duì)孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞，流產(chǎn)率更高；羊水過多，10%-36%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加20倍；子癇前期發(fā)病率↑，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍；感染,15%,腎盂腎炎、VVC、產(chǎn)褥感染、乳腺炎、無癥狀性菌尿18%，增加3倍；手術(shù)產(chǎn)↑，產(chǎn)后出血↑；早產(chǎn)↑，10%-25%；容易發(fā)生酮癥酸中毒；妊娠早期→胎兒畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遺癥；對(duì)孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹145對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高胎兒高血糖→胎盤血氧供量↓→胎兒機(jī)體耗氧↑缺氧胎死宮內(nèi)；酮癥酸中毒→胎兒死亡率↑合并癥↑→胎兒宮內(nèi)缺氧新生兒病率↑早產(chǎn)、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見，與受孕早期高血糖相關(guān)巨大兒：發(fā)生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎兒處于高糖、高胰島素環(huán)境中，促進(jìn)蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕婦過胖、體重指數(shù)過大是危險(xiǎn)因素；流產(chǎn)、早產(chǎn)：早產(chǎn)率10-25%；對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高146對(duì)新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生兒紅細(xì)胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴(kuò)大，呼吸↑心率↑心臟雜音；對(duì)新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；147高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（體重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM病史、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。高危因素糖尿病高危因素：148臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復(fù)發(fā)作VVC；體重＞90Kg；本次妊娠羊水過多，巨大胎兒；臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；149實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽性，進(jìn)一步查空腹血糖和75g糖篩；空腹血糖兩次≧，診斷為糖尿病OGTT試驗(yàn)：GDM或GIGT的診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽性，進(jìn)一步查空腹血糖和75g糖篩；150目的及意義篩查時(shí)機(jī)篩查方法結(jié)果判斷

妊娠期糖尿病的篩查目的及意義妊娠期糖尿病的篩查151目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，對(duì)母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦，進(jìn)行血糖檢測和管理，改善妊娠結(jié)局；

目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，152篩查時(shí)機(jī)無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)前檢查時(shí)；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)75g試驗(yàn)正常，妊娠24周-28周再次篩查；篩查時(shí)機(jī)無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；153注意事項(xiàng)2

妊娠24-28周75g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進(jìn)展出現(xiàn)：

“三多”癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過多、反復(fù)尿糖陽性或酮體陽性，補(bǔ)充診斷！注意事項(xiàng)2154OGTT方法：OGTT試驗(yàn)前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時(shí)后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，分別于空腹、1h、2h抽取靜脈血，測血糖值；根據(jù)空腹、1h、2h四個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖值判斷OGTT結(jié)果。OGTT方法：155OGTT結(jié)果空腹≦1h≦10mmol/L若一項(xiàng)不正常即可診斷妊娠期糖尿病OGTT結(jié)果空腹≦156分期分期

依據(jù)A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病僅飲食控制需胰島素B顯性糖尿病，發(fā)病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發(fā)病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網(wǎng)膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史分期分期依據(jù)A157治療孕前咨詢糖尿病患者能否妊娠？（指標(biāo)）全面檢查：血液、心電圖、眼底、腎功能、尿蛋白、甲狀腺功能、神經(jīng)系統(tǒng)；確定病變程度：D.F.R.期不宜妊娠；評(píng)估母兒預(yù)后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---圍產(chǎn)兒病死率少；增生性視網(wǎng)膜病變孕前接受激光治療；孕前控制血糖---糖化血紅蛋白正常，停降糖藥；治療孕前咨詢158治療原則盡早診斷，明確病變嚴(yán)重程度；監(jiān)測血糖：空腹及產(chǎn)后2h血糖；加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，預(yù)防并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠；新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)；治療原則159內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療160飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白質(zhì)25%，100g/d脂肪20%-25%，適當(dāng)脂肪主食少量多餐，每日5-6餐標(biāo)準(zhǔn)體重不同，每日總熱量不同飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡161飲食控制目標(biāo)足夠營養(yǎng)；控制血糖在正常水平；預(yù)防饑餓性酮癥；飲食控制目標(biāo)足夠營養(yǎng)；162標(biāo)準(zhǔn)血糖值

單位：mmol/L（mg/dl)

類別

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜間4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)標(biāo)準(zhǔn)血糖值單位：mmol/L（mg/dl)163注意

由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，不推薦使用；胰島素不通過胎盤，因此，凡血糖高于標(biāo)準(zhǔn)血糖值上限時(shí)，應(yīng)加用胰島素或增加胰島素用量