多學(xué)科聯(lián)合治療在一例4級糖尿病足案列中的運用——常德市第一中醫(yī)醫(yī)院李佩瑾多學(xué)科聯(lián)合治療——常德市第一中醫(yī)醫(yī)院1病例簡介：患者：徐某，男，73歲主訴：因口干、多飲、多尿10余年，右足潰爛20余天入院時間及方式：2016年10月13日扶送入院入院診斷：2型糖尿病

糖尿病足4級分級指南見下頁病例簡介：患者：徐某，男，73歲分級指南見下頁20級：有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，但目前無潰瘍；1級：潰瘍表淺，無感染；2級：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；3級：深達(dá)骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽。糖尿病足分級：0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，但目前無潰瘍；糖尿病足分級：301評估02處理03護(hù)理診斷與措施04個案體會05本個案不足內(nèi)容提要：01評估02處理03護(hù)理診斷與措施04個案體會05本個案不足4全身評估：

項目數(shù)值參考值體溫（℃）36.336-37脈搏（次/分）9060-100呼吸（次/分）1816-20血壓（mmhg）138/8090-140/60-90身高（cm）170/體重（kg）60/BMI(kg/㎡）20.818.5-24CTA雙下肢動脈廣泛硬化，右側(cè)腘動脈下段狹窄，雙側(cè)脛前動脈、腓動脈及右側(cè)脛后動脈多發(fā)狹窄、閉塞。感覺閾值（伏特）左：48右：50高風(fēng)險CAVI左9.7右：9.37.1-8.5ABI左：1.06右：0.860.9-1.4項目數(shù)值

參考值空腹血糖（mmol/l）12.2↑3.89-6.11餐后2h（mmol/l）14.2↑4.4-7.8糖化血紅蛋白（%）4.0-6.1血白蛋白（g/l）45.440-55血紅蛋白（g/l）139130-175總蛋白86.365-85中性粒細(xì)胞（％）40.0-75.0

細(xì)菌全身評估：項目數(shù)值參考值體溫（℃）36.336-351.血糖控制較差，空腹血糖高。2.雙下肢動脈廣泛硬化，血管條件差。3.雙下肢神經(jīng)病變，感知差。4.有感染的風(fēng)險。5.壞疽病情發(fā)展很快，應(yīng)及時多學(xué)科聯(lián)合治療控制病情。評估總結(jié)：1.血糖控制較差，空腹血糖高。評估總結(jié)：6理處CONTENTS1全身治療2

傷口治療

理處CONTENTS1全身治療27①②控制血糖：胰島素＋阿卡波糖

營養(yǎng)神經(jīng)：硫辛酸甲鈷胺③④

改善循環(huán)：前列地爾抗感染：哌拉西林他唑巴坦⑤⑥

監(jiān)測血糖：5次/日患足換藥1.全身治療：①②控制血糖：營養(yǎng)神經(jīng)：③④改善循環(huán)：抗感82.傷口治療：部位①右足第二趾②右足第三趾內(nèi)側(cè)大?、?.5×3cm，6點方向有一竇道，長約0.8cm；②1.5×0.6cm?；注?0%黑50%黃②100%黃滲液潮濕氣味有臭周邊皮膚青紫10g尼龍絲陽性（10個點無感知）足背動脈搏動減弱傷口評估（10月13日第1天）

疼痛評分為：2分2.傷口治療：部位①右足第二趾大小①3.5×3cm，6點9傷口處理（10月13日第1天）生理鹽水清洗利器清創(chuàng)，清創(chuàng)后照片缺如，據(jù)特殊護(hù)理記錄單記載，清創(chuàng)后大小不變，第二趾基底為50%黑色，＞25%紅色，＜25%黃色；第三趾基底為100%紅色。第二趾予高滲敷料覆蓋，干紗包裹。第三趾予清創(chuàng)膠涂抹，以自溶性清創(chuàng)，磺胺嘧啶銀離子脂質(zhì)敷料覆蓋，泡沫敷料減壓固定。ji'di傷口處理（10月13日第1天）生理鹽水清洗10傷口評估（10月17日第5天）部位右足大?、俚诙?.5×3cm，6點處有一竇道，長約0.8cm；②第三趾內(nèi)側(cè)1.5×0.6cm?；注?5%黑25%黃②75%紅25%黃滲液潮濕氣味有臭周邊皮膚青紫傷口評估（10月17日第5天）部位右足大?、俚诙?.5×11

傷口處理（10月17日第5天）生理鹽水清洗；兩處創(chuàng)面均以親水性纖維銀敷料填塞（處理后照片缺如），以抗炎、吸收滲液；干紗覆蓋。傷12多學(xué)科介入，聯(lián)合診療：10月18日，醫(yī)囑予燒傷外科會診，擬10月20日行右足第二趾截肢術(shù)，術(shù)后予傷口負(fù)壓治療。多學(xué)科介入，聯(lián)合診療：10月18日，醫(yī)囑予燒傷外科會診，擬113

傷口評估（10月20日第8天）患者術(shù)后安返病房，負(fù)壓引流裝置完好，引流負(fù)壓為75mmhg，引流通暢，囑其勿擅自調(diào)節(jié)負(fù)壓開關(guān)，保持管道通暢，避免引流管脫出、折疊。傷口評估（1014傷口評估（10月26日第14天）部位右足大?、俚诙簹埗耍?.6×1.0×2.0cm；②第三趾內(nèi)側(cè)：2.0×1.5×0.7cm。基底①25%黑25%紅50%黃②25%黃75%紅滲液潮濕氣味有臭周邊皮膚青紫傷口評估（10月26日第14天）部位右足大?、俚诙簹埗耍?5傷口處理（10月26日第14天）生理鹽水清洗取得患者同意以后，予利器清創(chuàng)，清除部分壞死組織，清創(chuàng)后創(chuàng)面大小不變，基底變?yōu)?5%紅，25%黃。予干紗簡單包扎后，患者前往燒傷科，行第二療程負(fù)壓治療。傷口處理（10月26日第14天）生理鹽水清洗16傷口評估（11月7日第26天）部位右足大?、俚诙簹埗耍?.0×1.0×1.1cm；②第三趾內(nèi)側(cè)：2.0×1.5×0.7cm。基底①＜50%紅＞25%黃25%骨質(zhì)②25%黑25%骨質(zhì)25%黃25%紅滲液潮濕氣味有臭周邊皮膚干燥傷口評估（11月7日第26天）部位右足大?、俚诙簹埗耍?17傷口處理（11月7日第26天）生理鹽水清洗；第二趾殘端用美鹽敷料填塞，第三趾內(nèi)側(cè)用SSD敷料覆蓋，以抗炎，促進(jìn)上皮生長；周邊皮膚予水膠體膏劑涂抹，以提高皮膚營養(yǎng)，保濕；干紗外置，繃帶固定。傷口處理（11月7日第26天）生理鹽水清洗；18傷口處理（11月11日第30天）已在全麻下行擴(kuò)創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；右足行負(fù)壓治療，負(fù)壓裝置完好，引流負(fù)壓為75mmhg，引流通暢；囑患者臥床休息，勿擅自調(diào)節(jié)開關(guān)，保持管道通暢，避免引流管脫出、折疊。傷口處理（11月11日第30天）已在全麻下行擴(kuò)創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)19

傷口評估（11月17日第36天）術(shù)后右足第2，3趾拆負(fù)壓后，已縫合絡(luò)合碘消毒后干紗外置患者出院傷口評估（11月20

傷口動態(tài)變化圖10月13日第1天10月17日第5天10月20日第8天10月26日14天11月7日第26天11月17日第36天

21

住院血糖一覽表

22護(hù)理診斷：1.疼痛2.感染3.皮膚完整性受損4.自理能力缺陷：與生活自理能力下降有關(guān)5.焦慮6.知識缺乏7.有低血糖的風(fēng)險護(hù)理診斷：1.疼痛23護(hù)理措施：全身護(hù)理：做好心理護(hù)理，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識。告訴其合理用藥，適量床上運動，監(jiān)測血糖、控制飲食，消除焦慮和恐懼。足部護(hù)理：抬高患肢定期換藥傷口痊愈前忌泡腳選擇合適的鞋襪，注意足部保暖學(xué)會足部自檢，預(yù)防另側(cè)高危足部發(fā)生破潰護(hù)理措施：全身護(hù)理：做好心理護(hù)理，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識24個人體會及個案不足：

體會：1.全球每30s就有一條腿因為糖尿病截肢。2.截肢、截趾給患者帶來巨大的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，注重和患者的溝通宣教，有利于患者保持良好的心態(tài)和戰(zhàn)勝疾病的信心。3.早期預(yù)防才是從根本上減少糖尿病足發(fā)病率的有效手段。4.多學(xué)科聯(lián)合治療是糖尿病足治療發(fā)展的趨勢。不足：1.照片收集缺乏，角度不一致。2.注意換藥的連貫性，最好實行專人換藥。個人體會及個案不足：體會：25謝謝聆聽?。?！謝謝聆聽?。?！26多學(xué)科聯(lián)合治療在一例4級糖尿病足案列中的運用——常德市第一中醫(yī)醫(yī)院李佩瑾多學(xué)科聯(lián)合治療——常德市第一中醫(yī)醫(yī)院27病例簡介：患者：徐某，男，73歲主訴：因口干、多飲、多尿10余年，右足潰爛20余天入院時間及方式：2016年10月13日扶送入院入院診斷：2型糖尿病

糖尿病足4級分級指南見下頁病例簡介：患者：徐某，男，73歲分級指南見下頁280級：有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，但目前無潰瘍；1級：潰瘍表淺，無感染；2級：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；3級：深達(dá)骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽。糖尿病足分級：0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，但目前無潰瘍；糖尿病足分級：2901評估02處理03護(hù)理診斷與措施04個案體會05本個案不足內(nèi)容提要：01評估02處理03護(hù)理診斷與措施04個案體會05本個案不足30全身評估：

項目數(shù)值參考值體溫（℃）36.336-37脈搏（次/分）9060-100呼吸（次/分）1816-20血壓（mmhg）138/8090-140/60-90身高（cm）170/體重（kg）60/BMI(kg/㎡）20.818.5-24CTA雙下肢動脈廣泛硬化，右側(cè)腘動脈下段狹窄，雙側(cè)脛前動脈、腓動脈及右側(cè)脛后動脈多發(fā)狹窄、閉塞。感覺閾值（伏特）左：48右：50高風(fēng)險CAVI左9.7右：9.37.1-8.5ABI左：1.06右：0.860.9-1.4項目數(shù)值

參考值空腹血糖（mmol/l）12.2↑3.89-6.11餐后2h（mmol/l）14.2↑4.4-7.8糖化血紅蛋白（%）4.0-6.1血白蛋白（g/l）45.440-55血紅蛋白（g/l）139130-175總蛋白86.365-85中性粒細(xì)胞（％）40.0-75.0

細(xì)菌全身評估：項目數(shù)值參考值體溫（℃）36.336-3311.血糖控制較差，空腹血糖高。2.雙下肢動脈廣泛硬化，血管條件差。3.雙下肢神經(jīng)病變，感知差。4.有感染的風(fēng)險。5.壞疽病情發(fā)展很快，應(yīng)及時多學(xué)科聯(lián)合治療控制病情。評估總結(jié)：1.血糖控制較差，空腹血糖高。評估總結(jié)：32理處CONTENTS1全身治療2

傷口治療

理處CONTENTS1全身治療233①②控制血糖：胰島素＋阿卡波糖

營養(yǎng)神經(jīng)：硫辛酸甲鈷胺③④

改善循環(huán)：前列地爾抗感染：哌拉西林他唑巴坦⑤⑥

監(jiān)測血糖：5次/日患足換藥1.全身治療：①②控制血糖：營養(yǎng)神經(jīng)：③④改善循環(huán)：抗感342.傷口治療：部位①右足第二趾②右足第三趾內(nèi)側(cè)大?、?.5×3cm，6點方向有一竇道，長約0.8cm；②1.5×0.6cm?；注?0%黑50%黃②100%黃滲液潮濕氣味有臭周邊皮膚青紫10g尼龍絲陽性（10個點無感知）足背動脈搏動減弱傷口評估（10月13日第1天）

疼痛評分為：2分2.傷口治療：部位①右足第二趾大小①3.5×3cm，6點35傷口處理（10月13日第1天）生理鹽水清洗利器清創(chuàng)，清創(chuàng)后照片缺如，據(jù)特殊護(hù)理記錄單記載，清創(chuàng)后大小不變，第二趾基底為50%黑色，＞25%紅色，＜25%黃色；第三趾基底為100%紅色。第二趾予高滲敷料覆蓋，干紗包裹。第三趾予清創(chuàng)膠涂抹，以自溶性清創(chuàng)，磺胺嘧啶銀離子脂質(zhì)敷料覆蓋，泡沫敷料減壓固定。ji'di傷口處理（10月13日第1天）生理鹽水清洗36傷口評估（10月17日第5天）部位右足大小①第二趾3.5×3cm，6點處有一竇道，長約0.8cm；②第三趾內(nèi)側(cè)1.5×0.6cm?；注?5%黑25%黃②75%紅25%黃滲液潮濕氣味有臭周邊皮膚青紫傷口評估（10月17日第5天）部位右足大?、俚诙?.5×37

傷口處理（10月17日第5天）生理鹽水清洗；兩處創(chuàng)面均以親水性纖維銀敷料填塞（處理后照片缺如），以抗炎、吸收滲液；干紗覆蓋。傷38多學(xué)科介入，聯(lián)合診療：10月18日，醫(yī)囑予燒傷外科會診，擬10月20日行右足第二趾截肢術(shù)，術(shù)后予傷口負(fù)壓治療。多學(xué)科介入，聯(lián)合診療：10月18日，醫(yī)囑予燒傷外科會診，擬139

傷口評估（10月20日第8天）患者術(shù)后安返病房，負(fù)壓引流裝置完好，引流負(fù)壓為75mmhg，引流通暢，囑其勿擅自調(diào)節(jié)負(fù)壓開關(guān)，保持管道通暢，避免引流管脫出、折疊。傷口評估（1040傷口評估（10月26日第14天）部位右足大?、俚诙簹埗耍?.6×1.0×2.0cm；②第三趾內(nèi)側(cè)：2.0×1.5×0.7cm?；注?5%黑25%紅50%黃②25%黃75%紅滲液潮濕氣味有臭周邊皮膚青紫傷口評估（10月26日第14天）部位右足大?、俚诙簹埗耍?1傷口處理（10月26日第14天）生理鹽水清洗取得患者同意以后，予利器清創(chuàng)，清除部分壞死組織，清創(chuàng)后創(chuàng)面大小不變，基底變?yōu)?5%紅，25%黃。予干紗簡單包扎后，患者前往燒傷科，行第二療程負(fù)壓治療。傷口處理（10月26日第14天）生理鹽水清洗42傷口評估（11月7日第26天）部位右足大小①第二趾殘端：2.0×1.0×1.1cm；②第三趾內(nèi)側(cè)：2.0×1.5×0.7cm?；注伲?0%紅＞25%黃25%骨質(zhì)②25%黑25%骨質(zhì)25%黃25%紅滲液潮濕氣味有臭周邊皮膚干燥傷口評估（11月7日第26天）部位右足大?、俚诙簹埗耍?43傷口處理（11月7日第26天）生理鹽水清洗；第二趾殘端用美鹽敷料填塞，第三趾內(nèi)側(cè)用SSD敷料覆蓋，以抗炎，促進(jìn)上皮生長；周邊皮膚予水膠體膏劑涂抹，以提高皮膚營養(yǎng)，保濕；干紗外置，繃帶固定。傷口處理（11月7日第26天）生理鹽水清洗；44傷口處理（11月11日第30天）已在全麻下行擴(kuò)創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；右足行負(fù)壓治療，負(fù)壓裝置完好，引流負(fù)壓為75mmhg，引流通暢；囑患者臥床休息，勿擅自調(diào)節(jié)開關(guān)，保持管道通暢，避免引流管脫出、折疊。傷口處理（11月11日第30天）已在全麻下行擴(kuò)創(chuàng)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)45

傷口評估（11月17日第36天）術(shù)后右足第2，3趾拆負(fù)壓后，已縫合絡(luò)合碘消毒后干紗外置患者出院傷口評估（11月46