休克第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院周杰休克第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院1SHOCK最早出現(xiàn)于1743年,原意為震蕩、打擊對休克的認(rèn)識:表征水平、循環(huán)水平、微循環(huán)水平現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的定義:人體對有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng),是組織血液灌流不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程。SHOCK最早出現(xiàn)于1743年,原意為震蕩、打擊2復(fù)習(xí)：休克的病理生理改變復(fù)習(xí)：休克的病理生理改變3休克的救治及護理(同名516)課件4休克的救治及護理(同名516)課件5休克的救治及護理(同名516)課件6一、休克病理生理的新認(rèn)識:㈠休克與血壓的關(guān)系●休克本質(zhì)是組織器官的灌流量減少,而不僅是血壓的高低●片面追求血壓的正常,是不全面的●應(yīng)把著眼點放在改善微循環(huán),提高灌流上一、休克病理生理的新認(rèn)識:㈠休克與血壓的關(guān)系7㈡血液粘稠度對灌流量的影響

●粘稠度越大,流速越慢●膠體的特點●晶體液可稀釋血液,改善微循環(huán)㈡血液粘稠度對灌流量的影響8㈢血管管徑對灌注量的影響

泊肅葉定律:Q=K×△P×r4/（8L×η）Q為灌注量,△P為血壓,r為血管半徑,L為管長,η為粘稠度㈢血管管徑對灌注量的影響9二、臨床表現(xiàn)㈠意識:煩躁,興奮→淡漠,抑制→昏迷㈡血壓:不變或稍高,脈壓減小→下降→測不到㈢脈搏:細(xì)速→細(xì)弱→消失㈣皮膚:蒼白→紫紺→淤點淤斑㈤尿量:少尿→無尿二、臨床表現(xiàn)㈠意識:煩躁,興奮→淡漠,抑制→昏迷10三、休克的早期診斷

原發(fā)病神志改變肢端冰涼脈快,脈壓↓三、休克的早期診斷11四、休克的監(jiān)測

㈠一般監(jiān)測1意識表情：興奮→抑制2皮膚溫度：蒼白→紫紺3血壓脈壓：正?！陆?脈搏：快而有力→細(xì)弱四、休克的監(jiān)測㈠一般監(jiān)測125呼吸：次數(shù)、節(jié)律變化6體溫：高低溫均為不詳之兆7瞳孔：大小、光反射及對稱性8尿量：反映內(nèi)臟灌注5呼吸：次數(shù)、節(jié)律變化13㈡特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓(CVP)

正常值5~10cmH2O,<5cmH2O:血容量不足>15cmH2O:心功能不全>20cmH2O:充血性心力衰竭補液試驗㈡特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓(CVP)142.肺動脈楔壓(PAWP)

正常值0.8~2.0kPa

比CVP更為精確2.肺動脈楔壓(PAWP)153.休克指數(shù)(SI)

SI=心率/收縮壓,正常值為0.5

SI=1.0相當(dāng)于失血1.0LSI=1.5相當(dāng)于失血1.5LSI>2.0相當(dāng)于失血2.0L3.休克指數(shù)(SI)164.紅血球比積(HCT)失血量=休克前后HCT差值/休克前HCT值×體重×7％5.其它：血氣分析，動脈血乳酸測定，DIC的監(jiān)測等4.紅血球比積(HCT)失血量=休克前后HCT差值/休克前H17五、休克的治療原則:去除病因,恢復(fù)有效循環(huán)血量,糾正微循環(huán)障礙,增進心臟功能和恢復(fù)正常代謝五、休克的治療原則:去除病因,恢復(fù)有效循環(huán)血量,糾正微循環(huán)18㈠一般措施1.休克的體位：仰臥中凹位或平臥位2.保持呼吸道通暢3.保持體溫：保溫但不加溫，高熱需降溫4.給氧：6~8升/分5.止痛,鎮(zhèn)靜,避免搬動㈠一般措施1.休克的體位：仰臥中凹位或平臥位19㈡擴容療法：

是休克治療的根本措施

●輸液通道:二條以上●輸液種類:晶體,膠體晶體液的特點:既擴充血容量,又?jǐn)U張細(xì)胞外液稀釋血液,改善微循環(huán)補充了鈉鹽㈡擴容療法：

是休克治療的根本措施●輸液通道:二條以上20㈡擴容療法:

是休克治療的根本措施●輸液速度:快速輸液比輸液量本身更為重要●輸液量:補充足夠的血容量,而不是恢復(fù)失去的血容量●輸液監(jiān)測:肺部情況,心率,尿量,CVP㈡擴容療法:

是休克治療的根本措施●輸液速度:快速輸液比21晶體膠體比例:失血量〈20％血容量時,完全補晶體液失血量20％~30％時,1:1失血量〉30％時,1:2晶體膠體比例:失血量〈20％血容量時,完全補晶體液22

㈢病因治療㈣血管活性藥物的應(yīng)用㈤糾正酸堿平衡失調(diào)㈥改善微循環(huán)㈦激素的應(yīng)用㈢病因治療23（八）防治MOF（八）防治MOF24MODS的定義：急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭MODS的定義：25近50年來，危重病的病程得以全面地展現(xiàn)于臨床。人們開始注意到危重病人往往不是死于原發(fā)病本身，而是死于多個器官或系統(tǒng)共同受損的結(jié)果。近50年來，危重病的病程得以全面地展現(xiàn)于臨床。人們開始注意到261973年，Tilney等首次提出了“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”；Baue（1975）和Eiseman（1977）正式提出了“多器官功能衰竭”的概念。1973年，Tilney等首次提出了“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”；27概念的提出試圖描述這樣的臨床過程：在急性損傷因素的作用下，出現(xiàn)似乎與原發(fā)病不直接相關(guān)的遠隔器官的功能損害，象多米諾骨牌一樣呈序貫性發(fā)展，而病人的死亡原因往往不能用單一器官功能的損害來解釋。概念的提出試圖描述這樣的臨床過程：在急性損傷因素的作用下，出28以前曾認(rèn)為，當(dāng)感染發(fā)生后，機體的炎性反應(yīng)作為“抵抗能力”的主要部分與感染進行抗衡。但忽略了燒傷、急性胰腺炎早期無細(xì)菌感染，卻出現(xiàn)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)的現(xiàn)象。以前曾認(rèn)為，當(dāng)感染發(fā)生后，機體的炎性反應(yīng)作為“抵抗能力”的主29機體不僅是受害者，同時也是積極的參加者。機體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，同時機體又失去了對這些因子的正?？刂?，從而形成了一個自身放大的連鎖反應(yīng)，使更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)產(chǎn)生，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致MODS的發(fā)生。機體不僅是受害者，同時也是積極的參加者。機體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)30常見的MODS心血管功能衰竭肺功能衰竭腎功能衰竭肝功能衰竭胃腸道功能衰竭常見的MODS心血管功能衰竭31常見的MODS代謝功能衰竭凝血系統(tǒng)功能衰竭免疫系統(tǒng)功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭常見的MODS代謝功能衰竭32致死性組合腎+肺呼吸+代謝心+肺，等等致死性組合腎+肺33死亡率單系統(tǒng)：25%三系統(tǒng)：85%四系統(tǒng)：100%死亡率單系統(tǒng)：25%34MODS的防治MOD

MOF（failure）MODS的防治MODMOF（failure）35六、休克治療的某些新進展㈠鈣離子拮抗劑異搏停,硫氨卓銅,硝苯吡啶,博思嘉(Posicor)等㈡鈉洛酮純嗎啡受體拮抗劑,用于頑固敗血癥休克六、休克治療的某些新進展㈠鈣離子拮抗劑36㈢抗休克褲(MAST)聚乙烯組織制成的雙層充氣服,有三方面的治療作用:●加壓使血管內(nèi)外壓差縮小,利于止血●增加有效循環(huán)血量5％~15％,甚至30％●對下肢、骨盆和腹部有止血固定的作用㈢抗休克褲(MAST)聚乙烯組織制成的雙層充氣服,有三方面37主要副作用:●下半身軟組織缺氧,加重乳酸血癥●腹腔壓力升高,肺順應(yīng)性降低,妨礙呼吸●驟然放氣,可使血壓突然下降主要副作用:●下半身軟組織缺氧,加重乳酸血癥38主要適應(yīng)征:

主要用于傷員運送途中

●收縮壓<80mmHg的低血容量性和神經(jīng)性休克●腹腔活動性出血●腹部以下軟組織血管損傷●骨盆、股骨骨折主要適應(yīng)征:

主要用于傷員運送途中●收縮壓<80mm39禁忌征:●膈以上引起的失血性休克●心包填塞●張力性氣胸●高血壓病人禁忌征:●膈以上引起的失血性休克40思考題一、休克擴容療法的注意點？二、早期休克的診斷要點？三、中心靜脈壓（CVP）的正常值及臨床意義四、休克的監(jiān)測包括哪些內(nèi)容？思考題一、休克擴容療法的注意點？41再見！再見！42休克第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院周杰休克第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院43SHOCK最早出現(xiàn)于1743年,原意為震蕩、打擊對休克的認(rèn)識:表征水平、循環(huán)水平、微循環(huán)水平現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的定義:人體對有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng),是組織血液灌流不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程。SHOCK最早出現(xiàn)于1743年,原意為震蕩、打擊44復(fù)習(xí)：休克的病理生理改變復(fù)習(xí)：休克的病理生理改變45休克的救治及護理(同名516)課件46休克的救治及護理(同名516)課件47休克的救治及護理(同名516)課件48一、休克病理生理的新認(rèn)識:㈠休克與血壓的關(guān)系●休克本質(zhì)是組織器官的灌流量減少,而不僅是血壓的高低●片面追求血壓的正常,是不全面的●應(yīng)把著眼點放在改善微循環(huán),提高灌流上一、休克病理生理的新認(rèn)識:㈠休克與血壓的關(guān)系49㈡血液粘稠度對灌流量的影響

●粘稠度越大,流速越慢●膠體的特點●晶體液可稀釋血液,改善微循環(huán)㈡血液粘稠度對灌流量的影響50㈢血管管徑對灌注量的影響

泊肅葉定律:Q=K×△P×r4/（8L×η）Q為灌注量,△P為血壓,r為血管半徑,L為管長,η為粘稠度㈢血管管徑對灌注量的影響51二、臨床表現(xiàn)㈠意識:煩躁,興奮→淡漠,抑制→昏迷㈡血壓:不變或稍高,脈壓減小→下降→測不到㈢脈搏:細(xì)速→細(xì)弱→消失㈣皮膚:蒼白→紫紺→淤點淤斑㈤尿量:少尿→無尿二、臨床表現(xiàn)㈠意識:煩躁,興奮→淡漠,抑制→昏迷52三、休克的早期診斷

原發(fā)病神志改變肢端冰涼脈快,脈壓↓三、休克的早期診斷53四、休克的監(jiān)測

㈠一般監(jiān)測1意識表情：興奮→抑制2皮膚溫度：蒼白→紫紺3血壓脈壓：正?！陆?脈搏：快而有力→細(xì)弱四、休克的監(jiān)測㈠一般監(jiān)測545呼吸：次數(shù)、節(jié)律變化6體溫：高低溫均為不詳之兆7瞳孔：大小、光反射及對稱性8尿量：反映內(nèi)臟灌注5呼吸：次數(shù)、節(jié)律變化55㈡特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓(CVP)

正常值5~10cmH2O,<5cmH2O:血容量不足>15cmH2O:心功能不全>20cmH2O:充血性心力衰竭補液試驗㈡特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓(CVP)562.肺動脈楔壓(PAWP)

正常值0.8~2.0kPa

比CVP更為精確2.肺動脈楔壓(PAWP)573.休克指數(shù)(SI)

SI=心率/收縮壓,正常值為0.5

SI=1.0相當(dāng)于失血1.0LSI=1.5相當(dāng)于失血1.5LSI>2.0相當(dāng)于失血2.0L3.休克指數(shù)(SI)584.紅血球比積(HCT)失血量=休克前后HCT差值/休克前HCT值×體重×7％5.其它：血氣分析，動脈血乳酸測定，DIC的監(jiān)測等4.紅血球比積(HCT)失血量=休克前后HCT差值/休克前H59五、休克的治療原則:去除病因,恢復(fù)有效循環(huán)血量,糾正微循環(huán)障礙,增進心臟功能和恢復(fù)正常代謝五、休克的治療原則:去除病因,恢復(fù)有效循環(huán)血量,糾正微循環(huán)60㈠一般措施1.休克的體位：仰臥中凹位或平臥位2.保持呼吸道通暢3.保持體溫：保溫但不加溫，高熱需降溫4.給氧：6~8升/分5.止痛,鎮(zhèn)靜,避免搬動㈠一般措施1.休克的體位：仰臥中凹位或平臥位61㈡擴容療法：

是休克治療的根本措施

●輸液通道:二條以上●輸液種類:晶體,膠體晶體液的特點:既擴充血容量,又?jǐn)U張細(xì)胞外液稀釋血液,改善微循環(huán)補充了鈉鹽㈡擴容療法：

是休克治療的根本措施●輸液通道:二條以上62㈡擴容療法:

是休克治療的根本措施●輸液速度:快速輸液比輸液量本身更為重要●輸液量:補充足夠的血容量,而不是恢復(fù)失去的血容量●輸液監(jiān)測:肺部情況,心率,尿量,CVP㈡擴容療法:

是休克治療的根本措施●輸液速度:快速輸液比63晶體膠體比例:失血量〈20％血容量時,完全補晶體液失血量20％~30％時,1:1失血量〉30％時,1:2晶體膠體比例:失血量〈20％血容量時,完全補晶體液64

㈢病因治療㈣血管活性藥物的應(yīng)用㈤糾正酸堿平衡失調(diào)㈥改善微循環(huán)㈦激素的應(yīng)用㈢病因治療65（八）防治MOF（八）防治MOF66MODS的定義：急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭MODS的定義：67近50年來，危重病的病程得以全面地展現(xiàn)于臨床。人們開始注意到危重病人往往不是死于原發(fā)病本身，而是死于多個器官或系統(tǒng)共同受損的結(jié)果。近50年來，危重病的病程得以全面地展現(xiàn)于臨床。人們開始注意到681973年，Tilney等首次提出了“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”；Baue（1975）和Eiseman（1977）正式提出了“多器官功能衰竭”的概念。1973年，Tilney等首次提出了“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”；69概念的提出試圖描述這樣的臨床過程：在急性損傷因素的作用下，出現(xiàn)似乎與原發(fā)病不直接相關(guān)的遠隔器官的功能損害，象多米諾骨牌一樣呈序貫性發(fā)展，而病人的死亡原因往往不能用單一器官功能的損害來解釋。概念的提出試圖描述這樣的臨床過程：在急性損傷因素的作用下，出70以前曾認(rèn)為，當(dāng)感染發(fā)生后，機體的炎性反應(yīng)作為“抵抗能力”的主要部分與感染進行抗衡。但忽略了燒傷、急性胰腺炎早期無細(xì)菌感染，卻出現(xiàn)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)的現(xiàn)象。以前曾認(rèn)為，當(dāng)感染發(fā)生后，機體的炎性反應(yīng)作為“抵抗能力”的主71機體不僅是受害者，同時也是積極的參加者。機體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，同時機體又失去了對這些因子的正常控制，從而形成了一個自身放大的連鎖反應(yīng)，使更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)產(chǎn)生，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致MODS的發(fā)生。機體不僅是受害者，同時也是積極的參加者。機體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)72常見的MODS心血管功能衰竭肺功能衰竭腎功能衰竭肝功能衰竭胃腸道功能衰竭常見的MODS心血管功能衰竭73常見的MODS代謝功能衰竭凝血系統(tǒng)功能衰竭免疫系統(tǒng)功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭常見的MODS代謝功能衰竭74致死性組合腎+肺呼吸+代謝心+肺，等等致死性組合腎+肺75死亡率單系統(tǒng)：25%三系統(tǒng)：85%四系統(tǒng)：100