臨床跌倒與墜床患者的風險評估與應對處理措施

臨床跌倒與墜床患者的風險評估與應對處理措施

——王國香臨床跌倒與墜床患者的風險評估一跌倒的定義跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體。一跌倒的定義跌倒是指身體的任何部位因失去平衡二跌倒的危害1

.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴重損傷骨折甚至死亡

3

.延長住院日期，增加住院費用4

.成為醫(yī)療糾紛的隱患

二跌倒的危害1.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴重損傷三跌倒的原因三跌倒的原因（一）管理的原因安全監(jiān)督管理不到位護理安全防范措施不到位安全管理意識淡?。ㄒ唬┕芾淼脑虬踩O(jiān)督管理不到位護理安全防范措施不到位（二）患者自身原因藥物因素生理因素

疾病因素人力資源因素

心理因素物的因素（二）患者自身原因藥物因素生理因素疾病因素人力資源因素（三）外在環(huán)境危險因素衛(wèi)生間缺少輔助設施、地面易滑倒、照明過暗。病床設置不合理、人員密集對是這樣的啦!（三）外在環(huán)境危險因素衛(wèi)生間缺少輔助設施、地面易滑倒、照明肢體功能障礙意識障礙服用藥物缺少照顧的患者營養(yǎng)不良，虛弱頭暈曾有跌倒病史年齡超過65歲步態(tài)不穩(wěn)睡眠障礙貧血或姿勢性低血壓四跌倒的高危人群肢體功能意識障礙服用藥物缺少照顧的患者營養(yǎng)不良，虛弱頭暈曾有五Morse跌倒量表

Morse評估表跌倒史/視覺障礙無=0有=25多于一個醫(yī)學診斷無=0有=15步行需要輔助無/臥床休息/護士協(xié)助/輪椅/平車=0拐杖/助行器/手杖=15假肢=30使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物等無=0有=25步態(tài)正常/臥床休息/輪椅=0虛弱乏力/≥65歲/體位性低血壓=10不穩(wěn)=20精神狀態(tài)有自主行為能力=0無自控能力=15五Morse跌倒量表跌倒史/視覺障礙五Morse跌倒量表說明此量表由美國賓西法尼亞大學Morse教授于1989年研制,并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表是一個專門用于預測跌倒可能性的量表,量表由6個條目組成,包括跌倒史(無=0分,有=25分)、超過1個醫(yī)學診斷(無=0分,有=15分)、行走輔助(臥床休息、由護士照顧活動或不需要使用=0分,使用拐杖/手杖/助行器=15分,假肢=30分)、使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥(無=0分,有=25分)、步態(tài)(正常/臥床休息/輪椅=0分,虛弱乏力=10分,不穩(wěn)=20分)、精神狀態(tài)(有自主行為能力=0分,無自控能力=15分)?？偡?30分,評分>45分確定為跌倒高風險,25～40分為中度風險,<25分為低風險,得分越高表示跌倒風險越大。評估在中度危險（含中度）以上進入預防狀態(tài)，采取適宜的跌倒預防措施。高度危險者提示病人處于易受傷危險中，應采取相應的防護措施并24小時內上報護理部。評估頻率：首次評估由責任護士在患者入院2小時內完成，遇搶救等情況可在6小時內完成；首次評估無危險者無需繼續(xù)填寫此表，但病情發(fā)生變化時應隨時評估；存在危險者每周至少評估1次；患者轉科室時需移交新病房繼續(xù)評估；出院當天評估1次。五Morse跌倒量表說明五Morse跌倒量表說明

Morse跌倒評估量表的使用有助于臨床辨別跌倒高風險患者,啟動防跌倒干預措施,為護士防跌倒工作提供依據。若不能正確使用,將失去評估的真正價值,評分過高使未達到跌倒高風險的患者評估為高風險,增加了護士的工作量；評分過低又可能使存在跌倒高風險的患者得不到及時干預,增加跌倒的發(fā)生率。五Morse跌倒量表說明Morse跌倒評估五Morse跌倒量表說明

步態(tài)評估是通過觀察患者行走的步態(tài)來評估平衡及活動能力。步態(tài)評估不準確可能主要的原因是護士對步態(tài)評估的概念混淆,理解有誤,如最常見的是將虛弱乏力和功能障礙、殘疾評判錯誤,雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或臥床時間長久未下地行走等原因影響體能感覺到雙下肢力量不足。而功能障礙或殘疾是因神經功能損傷或骨關節(jié)疾病等原因造成的一側或雙側肢體運動感覺功能下降或殘疾。部分護士認為虛弱乏力也可能存在功能障礙,功能障礙的患者一定會出現(xiàn)虛弱乏力,不能正確理解兩者之間的差別。另將評估時正在臥床休息的可下床活動的患者評0分,并未真實觀察到患者的步態(tài)。五Morse跌倒量表說明六住院病人跌倒的防范管理1

全面評估認真篩查高危跌倒患者。（1）對每一位患者入院時均須由分管護士進行跌倒/墜床風險評估。全面評估包括：年齡、神志、跌倒史及次數、既往病史、藥物使用情況、體格檢查、平衡及自理能力等情況進行評估；（2）對在住院患者應適時進行再評估，根據其病情的進展及藥物的使用情況，及時重新評估。及時發(fā)現(xiàn)高危對象，采取適合個體的干預措施，以防止患者自身內在因素而引起跌倒。六住院病人跌倒的防范管理1全面評估認真篩查高危跌倒六住院病人跌倒的防范管理2

加強防范意識的教育加強患者及家屬宣教，合理指定“告知”制度。在進一步完善各項護理制度同時，加強對住院患者的宣教。對于有跌倒/墜床病史，心臟疾病，糖尿病等患者在加強?？谱o理知識宣教外，滲透相關因疾病而可能導致跌倒，墜床等預防措施的知識。囑咐患者要穿合體的衣褲，在走動時最好穿合腳、防滑的平底鞋，特別是體位改變時要防跌倒，做事動作宜慢，如如廁后上下床，低頭彎腰等不宜過快，避免猛回頭和急轉身的動作，走動前要先站穩(wěn)，如需下床或入廁一定有人陪伴。六住院病人跌倒的防范管理2加強防范意識的教育加強患六住院病人跌倒的防范管理3重點防護高?；颊邔ι裰静磺?、煩躁、偏癱、年老體弱、65歲以上、端坐位及半坐位等患者安置床欄，必要時加約束帶，在床邊有防摔跌的醒目標志?；颊咭蚣膊《录◇w無力，身體移動取物品時容易失去平衡，應將患者常用物品放在方便拿取處，防止患者取物時摔倒。呼叫器放在患者手邊，出現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)護人員。護理人員應加強巡視，隨時對威脅患者不安全因素保持警覺，并及時給予妥善處理。六住院病人跌倒的防范管理3重點防護高?；颊邔ι裰静涣≡翰∪说沟姆婪豆芾?

重點時間做好主動護理護理人員應定時巡視病房，主動做好基礎護理和生活護理，及時解決患者的各種問題，及時回應患者的呼叫。清晨及傍晚、夜間是患者墜床最危險時段，護理人員因有的放矢重點巡視，杜絕墜床發(fā)生，同時告知家屬加強陪護及看護，協(xié)助護士共同完成患者的生活自理需要。六住院病人跌倒的防范管理4重點時間做好主動護理護理六住院病人跌倒的防范管理5保證安全的就醫(yī)環(huán)境（1）保持病區(qū)的地面清潔干燥。拖地板應避開患者的活動高峰期，并用干拖把及時擦干積水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒”警示牌。（2）保持人行通道暢通，醫(yī)療儀器如心電監(jiān)護儀、氧氣筒、吸引器擺放在指定位置，醫(yī)療儀器的電線卷放有序。（3）保持足夠的照明，病區(qū)要光線充足，廁所、走廊燈光不能太暗，轉角位置必須亮照明等，并要定時檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。（4）其他安全檢查：為患者選用高度合適的床和椅子，床有床欄，使用起墊床時充氣不能太足，改善硬件設施，凳子要有靠背，床腳輪要有良好的制動功能，廁所內設有呼叫鈴，浴室內安置扶手。六住院病人跌倒的防范管理5保證安全的就醫(yī)環(huán)境（1）八墜床與跌倒報告制度1.護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）的危險，填寫“患者跌倒（墜床）評估、防范記錄表”。2.對存在上述危險因素的患者，要及時制定防范措施，做好交接班。3.及時告知患者及家屬，使其充分了解預防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。4.加強巡視，隨時了解患者情況并做好相關記錄，根據情況適當安排家屬陪護。5.如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應按照如下內容進行：八墜床與跌倒報告制度1.護理人員應本著預防為主的原則，認

（1）本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。（2）值班護士要立即向護士長匯報?？剖野凑找?guī)定填寫患者跌倒（墜床）報告表，在24小時內電話報告護理部，48小時內上交書面報告。（3）護士長要組織科室人員認真討論，在“報告表”上填寫改進措施，并落實整改。八墜床與跌倒報告制度（1）本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕八墜床與跌倒報告制度6.患者轉科時“患者跌倒/墜床評估、防范記錄表”交接到新科室繼續(xù)記錄。7.發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。8.護理部定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。八墜床與跌倒報告制度6.患者轉科時“患者跌倒/墜床評估、九跌倒/墜床的應急預案不要輕易搬動簡單評估后再進行進一步處理原則九跌倒/墜床的應急預案不要輕易搬動原則九跌倒/墜床的應急預案1護士立即奔赴現(xiàn)場，囑患者制動，同時通知醫(yī)生。2對病人的情況作出初步判斷，如測血壓、心率、呼吸、判斷病人的意識等3協(xié)助醫(yī)生進行檢查，如病情允許將病人移到搶救室或病床上。九跌倒/墜床的應急預案1護士立即奔赴現(xiàn)場，囑患者制動，同九跌倒/墜床的應急預案4病情危重時，準備要搶救藥品和物品，配合醫(yī)生搶救5觀察病人病情變化，記錄跌倒/墜床的經過和搶救過程，認真交班6向病人了解跌倒/墜床時的情景，幫助病人分析原因，向病人做宣教指導，提高病人的自我防范意識7及時向護士長、科主任匯報九跌倒/墜床的應急預案4病情危重時，準備要搶救藥品和物品十跌倒/墜床處理程序

發(fā)生墜床/跌倒時→護士立即趕到現(xiàn)場，囑病人制動→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報護士長、科主任→護士長根據情況逐級上報嗯，記住了！十跌倒/墜床處理程序發(fā)生墜床/跌倒時→護士立謝謝！謝謝！臨床跌倒與墜床患者的風險評估與應對處理措施

臨床跌倒與墜床患者的風險評估與應對處理措施

——王國香臨床跌倒與墜床患者的風險評估一跌倒的定義跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體。一跌倒的定義跌倒是指身體的任何部位因失去平衡二跌倒的危害1

.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴重損傷骨折甚至死亡

3

.延長住院日期，增加住院費用4

.成為醫(yī)療糾紛的隱患

二跌倒的危害1.一般損傷，如軟組織損傷2.嚴重損傷三跌倒的原因三跌倒的原因（一）管理的原因安全監(jiān)督管理不到位護理安全防范措施不到位安全管理意識淡?。ㄒ唬┕芾淼脑虬踩O(jiān)督管理不到位護理安全防范措施不到位（二）患者自身原因藥物因素生理因素

疾病因素人力資源因素

心理因素物的因素（二）患者自身原因藥物因素生理因素疾病因素人力資源因素（三）外在環(huán)境危險因素衛(wèi)生間缺少輔助設施、地面易滑倒、照明過暗。病床設置不合理、人員密集對是這樣的啦!（三）外在環(huán)境危險因素衛(wèi)生間缺少輔助設施、地面易滑倒、照明肢體功能障礙意識障礙服用藥物缺少照顧的患者營養(yǎng)不良，虛弱頭暈曾有跌倒病史年齡超過65歲步態(tài)不穩(wěn)睡眠障礙貧血或姿勢性低血壓四跌倒的高危人群肢體功能意識障礙服用藥物缺少照顧的患者營養(yǎng)不良，虛弱頭暈曾有五Morse跌倒量表

Morse評估表跌倒史/視覺障礙無=0有=25多于一個醫(yī)學診斷無=0有=15步行需要輔助無/臥床休息/護士協(xié)助/輪椅/平車=0拐杖/助行器/手杖=15假肢=30使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物等無=0有=25步態(tài)正常/臥床休息/輪椅=0虛弱乏力/≥65歲/體位性低血壓=10不穩(wěn)=20精神狀態(tài)有自主行為能力=0無自控能力=15五Morse跌倒量表跌倒史/視覺障礙五Morse跌倒量表說明此量表由美國賓西法尼亞大學Morse教授于1989年研制,并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表是一個專門用于預測跌倒可能性的量表,量表由6個條目組成,包括跌倒史(無=0分,有=25分)、超過1個醫(yī)學診斷(無=0分,有=15分)、行走輔助(臥床休息、由護士照顧活動或不需要使用=0分,使用拐杖/手杖/助行器=15分,假肢=30分)、使用降糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥(無=0分,有=25分)、步態(tài)(正常/臥床休息/輪椅=0分,虛弱乏力=10分,不穩(wěn)=20分)、精神狀態(tài)(有自主行為能力=0分,無自控能力=15分)?？偡?30分,評分>45分確定為跌倒高風險,25～40分為中度風險,<25分為低風險,得分越高表示跌倒風險越大。評估在中度危險（含中度）以上進入預防狀態(tài)，采取適宜的跌倒預防措施。高度危險者提示病人處于易受傷危險中，應采取相應的防護措施并24小時內上報護理部。評估頻率：首次評估由責任護士在患者入院2小時內完成，遇搶救等情況可在6小時內完成；首次評估無危險者無需繼續(xù)填寫此表，但病情發(fā)生變化時應隨時評估；存在危險者每周至少評估1次；患者轉科室時需移交新病房繼續(xù)評估；出院當天評估1次。五Morse跌倒量表說明五Morse跌倒量表說明

Morse跌倒評估量表的使用有助于臨床辨別跌倒高風險患者,啟動防跌倒干預措施,為護士防跌倒工作提供依據。若不能正確使用,將失去評估的真正價值,評分過高使未達到跌倒高風險的患者評估為高風險,增加了護士的工作量；評分過低又可能使存在跌倒高風險的患者得不到及時干預,增加跌倒的發(fā)生率。五Morse跌倒量表說明Morse跌倒評估五Morse跌倒量表說明

步態(tài)評估是通過觀察患者行走的步態(tài)來評估平衡及活動能力。步態(tài)評估不準確可能主要的原因是護士對步態(tài)評估的概念混淆,理解有誤,如最常見的是將虛弱乏力和功能障礙、殘疾評判錯誤,雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或臥床時間長久未下地行走等原因影響體能感覺到雙下肢力量不足。而功能障礙或殘疾是因神經功能損傷或骨關節(jié)疾病等原因造成的一側或雙側肢體運動感覺功能下降或殘疾。部分護士認為虛弱乏力也可能存在功能障礙,功能障礙的患者一定會出現(xiàn)虛弱乏力,不能正確理解兩者之間的差別。另將評估時正在臥床休息的可下床活動的患者評0分,并未真實觀察到患者的步態(tài)。五Morse跌倒量表說明六住院病人跌倒的防范管理1

全面評估認真篩查高危跌倒患者。（1）對每一位患者入院時均須由分管護士進行跌倒/墜床風險評估。全面評估包括：年齡、神志、跌倒史及次數、既往病史、藥物使用情況、體格檢查、平衡及自理能力等情況進行評估；（2）對在住院患者應適時進行再評估，根據其病情的進展及藥物的使用情況，及時重新評估。及時發(fā)現(xiàn)高危對象，采取適合個體的干預措施，以防止患者自身內在因素而引起跌倒。六住院病人跌倒的防范管理1全面評估認真篩查高危跌倒六住院病人跌倒的防范管理2

加強防范意識的教育加強患者及家屬宣教，合理指定“告知”制度。在進一步完善各項護理制度同時，加強對住院患者的宣教。對于有跌倒/墜床病史，心臟疾病，糖尿病等患者在加強?？谱o理知識宣教外，滲透相關因疾病而可能導致跌倒，墜床等預防措施的知識。囑咐患者要穿合體的衣褲，在走動時最好穿合腳、防滑的平底鞋，特別是體位改變時要防跌倒，做事動作宜慢，如如廁后上下床，低頭彎腰等不宜過快，避免猛回頭和急轉身的動作，走動前要先站穩(wěn)，如需下床或入廁一定有人陪伴。六住院病人跌倒的防范管理2加強防范意識的教育加強患六住院病人跌倒的防范管理3重點防護高危患者對神志不清、煩躁、偏癱、年老體弱、65歲以上、端坐位及半坐位等患者安置床欄，必要時加約束帶，在床邊有防摔跌的醒目標志?；颊咭蚣膊《录◇w無力，身體移動取物品時容易失去平衡，應將患者常用物品放在方便拿取處，防止患者取物時摔倒。呼叫器放在患者手邊，出現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)護人員。護理人員應加強巡視，隨時對威脅患者不安全因素保持警覺，并及時給予妥善處理。六住院病人跌倒的防范管理3重點防護高?；颊邔ι裰静涣≡翰∪说沟姆婪豆芾?

重點時間做好主動護理護理人員應定時巡視病房，主動做好基礎護理和生活護理，及時解決患者的各種問題，及時回應患者的呼叫。清晨及傍晚、夜間是患者墜床最危險時段，護理人員因有的放矢重點巡視，杜絕墜床發(fā)生，同時告知家屬加強陪護及看護，協(xié)助護士共同完成患者的生活自理需要。六住院病人跌倒的防范管理4重點時間做好主動護理護理六住院病人跌倒的防范管理5保證安全的就醫(yī)環(huán)境（1）保持病區(qū)的地面清潔干燥。拖地板應避開患者的活動高峰期，并用干拖把及時擦干積水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒”警示牌。（2）保持人行通道暢通，醫(yī)療儀器如心電監(jiān)護儀、氧氣筒、吸引器擺放在指定位置，醫(yī)療儀器的電線卷放有序。（3）保持足夠的照明，病區(qū)要光線充足，廁所、走廊燈光不能太暗，轉角位置必須亮照明等，并要定時檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。（4）其他安全檢查：為患者選用高度合適的床和椅子，床有床欄，使用起墊床時充氣不能太足，改善硬件設施，凳子要有靠背，床腳輪要有良好的制動功能，廁所內設有呼叫鈴，浴室內安置扶手。六住院病人跌倒的防范管理5保證安全的就醫(yī)環(huán)境（1）八墜床與跌倒報告制度1.護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）的危險，填寫“患者跌倒（墜床）評估、防范記錄表”。2.對存在上述危險因素的患者，要及時制定防范措施，做好交接班。3.及時告知患者及家屬，使其充分了解預防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。4.加強巡視，隨時了解患者情況并做好相關記錄，根據情況適當安排家屬陪護。5.如果患者