第四章輸血第三節(jié)自體輸血自體輸血是指收集自體血液，在需要時(shí)再輸還本人。它的主要優(yōu)點(diǎn)是不需檢測(cè)血型和交叉配合試驗(yàn)，杜絕了抗體抗原免疫反應(yīng)所致的溶血、\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱和過敏反應(yīng)，沒有傳染疾病的危險(xiǎn)。目前外科自體輸血有三種：（一)自體失血回輸常采用自體輸血裝置，抗凝和過濾后再回輸給病人。在下列情況可采用：①腹腔或胸腔內(nèi)出血，如\t"/kecheng/2013/_blank"脾破裂、\t"/kecheng/2013/_blank"異位妊娠破裂。②估計(jì)出血量在100ml以上的大手術(shù)，如大血管手術(shù)、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、肝葉切除術(shù)等。③手術(shù)后引流血液回輸，是近幾年開展的新技術(shù)，回輸時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作，一般僅能回輸術(shù)后6小時(shí)內(nèi)的引流血液。自體失血回輸?shù)目偭孔詈孟拗圃?500ml內(nèi)，大量回輸時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或多血小板血漿。（二)血液稀釋回輸臨手術(shù)前\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"執(zhí)業(yè)醫(yī)師自體采血，用血漿增量劑去交換失血，因而病人醫(yī)學(xué)全.在線的血容量保持不變，而血液處于稀釋狀態(tài)。所采取的血，可在手術(shù)中或手術(shù)后補(bǔ)給。適量的血液稀釋不會(huì)影響組織供氧和血凝機(jī)制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循環(huán)等作用。只要沒有禁忌證，血液稀釋回輸對(duì)預(yù)計(jì)術(shù)中失血達(dá)1－2L的大多數(shù)手術(shù)都適用，具體方法是在麻醉后，手術(shù)開始前，開放二條靜脈通路。一條靜脈采血，采血量取決于病人狀況和術(shù)中可能的失血量，一般為病人血容量的20％－30％，以紅細(xì)胞不低于25％，\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白30g／L以上，血紅蛋白100g／L左右為限，采血速度約為5分鐘200ml。在采血同時(shí)，經(jīng)另一條靜脈滴注血漿增量劑，如電解質(zhì)平衡代漿、羥乙基\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉\t"/kecheng/2013/_blank"氯化鈉代血漿和右旋糖酐氯化鈉代血漿。在這個(gè)過程中，要保持病人的血容量正常。采集的血液可保存于40C冰箱內(nèi)，如果手術(shù)時(shí)間短，也可保存于室溫條件下。當(dāng)手術(shù)中失血量超過300ml時(shí)，可開始輸給自體血。先輸最后采取的血，因?yàn)樽钕炔扇〉难?，最富于紅細(xì)胞和凝血因子，宜留在最后輸入。（三)預(yù)存自體庫血選擇符合條件的擇期手術(shù)病人，于手術(shù)前若干日內(nèi)，定期反復(fù)采血貯存,然后在手術(shù)時(shí)或急需時(shí)輸還病人。對(duì)病人選擇條件的標(biāo)準(zhǔn)與血液稀釋回輸?shù)囊笙嗤?。手術(shù)前采取自體血，一次采血量不超過總量的12％；采血量為總血量10％時(shí)，相等于血庫同種血供血者的采血量。如病人無\t"/kecheng/2013/_blank"脫水，不需補(bǔ)充任何液體；如一次采血量達(dá)到12％時(shí)，最好能適當(dāng)補(bǔ)充晶體液。采取的血液可預(yù)存于血庫內(nèi)，時(shí)間一般不宜超過10日。如果去除血漿，將余下的壓積紅細(xì)胞保存在－800C冰箱內(nèi)，則冰凍的紅細(xì)胞可保存數(shù)月至數(shù)年之久。在采血期間口服\t"/kecheng/2013/_blank"硫酸亞鐵200－300mg，每天3次，對(duì)紅細(xì)胞再生和防止貧血有一定作用。凡有以下情況者，應(yīng)列為自體輸血的禁忌證；①血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染者；②血液可能受惡性腫瘤細(xì)胞沾污者；③有膿\t"/kecheng/2013/_blank"毒血癥或\t"/kecheng/2013/_blank"菌血癥者；④全并\t"/kecheng/2013/_blank"心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝腎功能不全或原有貧血者；⑤胸、腹腔開放性損傷，超過4小時(shí)以上者；⑥凝血因子缺乏者等。第四節(jié)血液成分制品和血漿增量劑血液成分制品由于應(yīng)用血液成分輸血具備許多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于血液成分制品的研究，迅速取得進(jìn)展，并且在臨床上日益受到重視和推廣。血液成分為細(xì)胞、血漿和血漿蛋白成分三大類。（一)血細(xì)胞成分有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三類。1．紅細(xì)胞制品①濃縮紅細(xì)胞，即壓積紅細(xì)胞，其細(xì)胞壓積以0．70＋／－0．05為宜。主要用于血容量正常而須補(bǔ)充紅細(xì)胞的貧血，如各種慢性貧血，特別是老年、或合并有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"心功能不全、或兒童的慢性貧血。優(yōu)點(diǎn)是不含或少含血漿，容量小而效果大，不致引起不良反應(yīng)或循環(huán)超負(fù)荷。②少含白細(xì)胞紅細(xì)胞，這是移除白細(xì)胞和保留紅細(xì)胞均各在70％以上的血液，適用于多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞凝集抗體而\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱反應(yīng)的貧血。③洗滌紅細(xì)胞，其80％－90％的白細(xì)胞、血小板和99％以上的蛋白已被洗除，適應(yīng)證與少含白細(xì)胞紅細(xì)胞相同，還適用于器官移植、尿毒癥以及血液透析（高血鉀癥)的病人。2．白細(xì)胞主要有濃縮粒細(xì)胞，可用于治療因粒細(xì)胞減少而抗生素治療無效的嚴(yán)重感染。3．血小板有多血小板血漿和濃縮血小板血漿等，適于治療嚴(yán)重的\t"/kecheng/2013/_blank"再生障礙性貧血、輸大量庫血或體外循環(huán)心臟手術(shù)后血小板銳減，以及其他導(dǎo)致血小板減少所引起的出血。（二)血漿成分有新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和冷沉淀等。1．新鮮冰凍血漿其內(nèi)含有各種凝血因子，特別是不穩(wěn)定的V和Ⅷ因子，\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白和球蛋白，適用于多種凝血因子的缺乏，如肝功能不全，DIC和輸大量庫血后引起的出血傾向；也適用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治療。新鮮冰凍血漿在－20～－300C保存一年后，可轉(zhuǎn)為普通冰凍血漿而繼續(xù)保存到5年，后者適用于補(bǔ)充血容量，如在\t"/kecheng/2013/_blank"休克、\t"/kecheng/2013/_blank"燒傷和手術(shù)等情況中應(yīng)用。一次輸用量不宜超過100ml，否則需加用新鮮冰凍血漿。2．冷沉淀是血漿內(nèi)在冷溫下不溶解的物質(zhì)，內(nèi)含纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ、Ⅻ（纖維蛋白穩(wěn)定因子)，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括\t"/kecheng/2013/_blank"血友病，\t"/kecheng/2013/_blank"獲得性凝血因子缺乏和纖維蛋白原缺乏等。（三)血漿蛋白成分以血漿為原料，應(yīng)用物理和化學(xué)方法加工而成的制品。目前外科應(yīng)用的主要是白蛋白制劑，其他尚有免疫球蛋白和各種凝血制品。1．白蛋白制劑通常有兩類：第一類是高純度（95％以上)的白蛋白低鹽溶液，蛋白濃度為25％、20％或5％。濃縮白蛋白液（20％或25％)具有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"脫水作用。臨床常用的5％溶液，除能提高血漿蛋白以外，尚可補(bǔ)充血容量；第二類是含白蛋白并含少量球蛋白的5％溶液，其主要用途是補(bǔ)充血容量。2．免疫球蛋白有正常\t"/kecheng/2013/_blank"人免疫球蛋白、靜脈注射\t"/kecheng/2013/_blank"丙種球蛋白和特異性免疫球蛋白等。專供肌肉注射的正常人免疫球蛋白，大都用于種傳染病的預(yù)防；靜脈注射丙種球蛋白主要與抗生素合用，以治療用抗生素不能控制的感染，一次輸注量為4－8g。3．凝血因子制品有濃縮抗血友病因子（AHF)、濃縮\t"/kecheng/2013/_blank"凝血酶原復(fù)合物（IX因子復(fù)合物)、濃縮凝血因子Ⅻ、抗凝血酶Ⅲ和纖維蛋白原制劑等，適用于血友病和各種有關(guān)凝血因子缺乏所引起的出血處理，其中濃縮凝血因子Ⅻ還能形成纖維蛋白聚合物，有利于促進(jìn)傷口愈合；抗凝血酶Ⅲ則可用于抗凝血酶Ⅲ缺乏所引起的血栓栓塞癥的防治。4其他如a2－巨球蛋白是正常人血漿中的一種中等含量的血漿蛋白質(zhì)，在血漿中的含量為2－3g/L，是多種蛋白水解酶的抑制劑，具有促進(jìn)造血組織受放射損傷后的恢復(fù)、抑制腫瘤生長和清除循環(huán)中的蛋白水解酶等重要生理功能。臨床使用的a－巨球蛋白是從健康血漿中制備的，蛋白濃度為5％。血漿增量劑血漿增量劑是天然或人工合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，可以代替血漿擴(kuò)充血容量。目前常用的和副作用較少的是右旋糖酐和羥乙基\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉等。（一)右旋糖酐是蔗糖經(jīng)過腸膜狀明串球菌分解而成的一種多糖類物質(zhì)。臨床上用來作為增加血容量的有下列兩種：1．中分子右旋糖酐平均分子量75000，膠體滲透壓高，能從組織中吸收水分保持于循環(huán)內(nèi)，因而有增加血容量的作用，能維持6－12小時(shí)。因?yàn)檠“搴脱鼙诳赡鼙挥倚囚采w而引起出血傾向，24小時(shí)用量不宜超過1000－1500ml。2．\t"/kecheng/2013/_blank"低分子右旋糖酐平均分子量為4萬左右，輸入后在血中存留時(shí)間短，增加血容量的作用僅維持1．5小時(shí)。低分子右旋糖酐有滲透性利尿作用，注入后3小時(shí)自腎排出50％。其主要用于降低血液粘稠度和減少紅細(xì)胞凝聚作用，因而可改善微循環(huán)和組織灌流量。對(duì)血小板減少或有出血傾向的病人，最好避免應(yīng)用。低分子右旋糖酐可進(jìn)入腎小管細(xì)胞，由于滲透作用，促使腎小管細(xì)胞嚴(yán)重腫脹，以致管腔閉塞，引起急性腎功能不全。少尿病人用低分子右旋糖酐應(yīng)慎重。臨床上使用右旋糖酐需注意以下情況：①右旋糖酐不含紅細(xì)胞，無攜氧能力，大量失血時(shí)，尚應(yīng)輸入一定量的全血；②會(huì)發(fā)生紅細(xì)胞假凝集現(xiàn)象，在作血型鑒定和交叉配合試驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意：③大量輸入右旋糖酐后，有時(shí)會(huì)引起凝血障礙，可能與血小板及IV因子活力降低有關(guān)；④偶可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，甚至休克，原因尚不明了。（二)羥乙基淀粉代血漿由玉米淀粉制成。6％羥乙基淀粉輸入人體后，在血中存留率4小時(shí)為80％。24小時(shí)為60％，以后血中濃度逐漸降低，并很快從尿排出。羥乙基淀粉無毒性、抗原性和過敏反應(yīng)，對(duì)凝血無影響。羥乙基淀粉注射液為6％羥乙基淀粉等滲\t"/